Ya.Schizotypic

Это — продолжение. Начало

==[8. Реалистичная и устойчивая самооценка]==

Способность видеть свои недостатки, учитывать их в планировании жизни и конкретных поведенческих актов, учиться на ошибках, но при этом не уходить в самоуничижение, самообвинение — и вообще относиться к себе хорошо по умолчанию, независимо от оценок других. Понимание того, что даже если кто–то из значимого окружения относится к тебе плохо (даже если таких людей много), ты всё–равно можешь… любить / принимать себя.

Пример сломанности (не мой): вышеупомянутый мужчина, B. (см. начало раздела “Дополнительные критерии”), настолько сильно зависит от оценок других людей, что не имеет вообще какой–либо устойчивой самооценки. Его настроение и состояние целиком зависит от того, хвалят ли его в данный момент, дают ли ему понять в обратной связи, что он — умный. От этого зависит работоспособность, интеллектуальные способности, возможности справляться со стрессом (не связанным с внешними оценками) и куча всего другого.

Как удалось, и удалось ли починить: долгая работа по повышению осознанности (“почему я так сильно завишу от того, что мне скажут?”), поиск инвариантов в разных оценках (“какие мои черты отмечают все”), валидация (“ты действительно такой, как думаешь о себе”), а также неустанная работа клиента над собой привели к тому, что самостоятельная оценка начала формироваться. Она ещё крайне неустойчивая, но она есть, и человек начал осознавать её преимущества для себя (взять хотя бы большую стабильность в работе).

Какие ошибки были допущены: слишком долго и усердно осуществлялись попытки втянуть психику клиента в прокрустово ложе известных терапевту моделей. Настоящий прогресс пошёл после того, как эти попытки были оставлены, и началась совместная с клиентом работа по разработке точной модели того, что у него в голове происходит, и, соответственно, формулирование целей и методов в рамках этой модели.

Как было бы более правильно поступить: не тратить время на фарму (в этом конкретном случае она, скорее, вредна, чем полезна) и попытки “впихнуть невпихуемое”.

Общие рекомендации: здесь я бы на первое место поставил терапию, не умаляя важности корректно подобранной фармы (правильно примененные антидепрессанты могут быть весьма в тему).

==[9. Адекватная система личностных ориентиров / Супер–Эго]==

Наличие некоторых внешних (“нравственных”) ориентиров одновременно со способностью гибко им следовать. Не уходить в полное отрицание норм общественного существования, но при этом не рассматривать их как непреложные догмы, чувствовать контекст и применимость каждой из них в данной конкретной ситуации.

Пример сломанности (мой): у меня было всё ОК с наличием моральных ориентиров, но я не умел быть гибким в их отношении. Это приводило к тому, что значимую часть своего дохода я отдавал человеку, которому эти деньги не были нужны ни для выживания, ни для реализации сколько–нибудь значимых проектов.

Грубо говоря, он тратил их на понты. Однако я считал себя его должником, а долг — неоплатным. Это приводило к тому, что, имея, в принципе неплохую по меркам региона зарплату, я порой жил за чертой бедности (по критериям Росстата). Это очень сильно демотивировало в работе (зачем усердно трудиться, если всё равно значимую часть дохода отдаешь), возможно, это стало одним из факторов манифестации заболевания.

Как удалось, и удалось ли починить: стимулирующие антидепрессанты дали некоторое ощущение того, что я “не тварь дрожащая, а право имею”, а долгая (аналитическая) терапия привела к пониманию того, что упомянутый долг можно не выплачивать (я перепроверил это утверждение с несколькими специалистами, все согласились).

Какие ошибки были допущены: психиатры не стали разбираться в причинах, посчитали это бредом (в клиническом смысле) и стали кормить тяжёлыми типичными антипсихотиками. На восстановление после этого “лечения” ушло почти полтора года и около миллиона рублей.

Как было бы более правильно поступить: подобрать правильную фарму и начать терапию, не глушить и не овощить.

Общие рекомендации: здесь, на мой взгляд, первична именно психотерапия, а фарма может лишь создать необходимый для неё фон. В некоторых случаях (истинное антисоциальное расстройство личности), вероятно, не поможет ни то, ни другое — только изоляция (во благо общества, а не пациента, увы).

Но если в структуре социопатического характера есть хоть какие–то “бреши”, терапия сложна, но оправдана: она должна быть направлена на формирование у субъекта стратегии, в рамках которой он мог бы реализовывать свои потребности во власти, не слишком вредя окружающим (например, стал жестким высокопоставленным менеджером — бездушным, но эффективным).

==[10. Способность переносить собственные эмоции и мысли / Способность сдерживать аффективную реакцию]==

Способность отделять эмоции от мыслей, и те, и другие — от автоматических действий. Способность переносить испытываемые эмоциональные потрясения без фатальных / серьёзных последствий для себя и окружающих.

Пример сломанности (не мой): молодая женщина, назовём её E., очень чувствительна к стрессу. Особенно в отношениях со своим малолетним ребёнком. Когда ребенок делает что–то “не так”, она испытывает чувство предательства такой силы, что не может с ним справиться. И срывается на сына, обзывая его последними словами.

Как удалось, и удалось ли починить: к сожалению, подключить к процессу работы психиатра (и фарму) не удалось — это противоречило убеждениям E., и преодолеть их не получилось. На одной терапии получилось снизить частоту таких эпизодов (с 3–5 раз в неделю до 1–2 раз в две недели).

Удалось повысить осознанность и за счёт этого направить часть гнева на первичные объекты (на самом–то деле злится она не на ребенка, а на тех, по отношению к кому у неё есть внутренний запрет на агрессию). Копинг–карточки и работа с ранними дезадаптивными схемами позволили выработать несколько альтернативных способов справиться со стрессом, которые не включали в себя перенаправление агрессии.

Какие ошибки были допущены: не удалось удержать клиентку в терапии, не удалось убедить обратиться к психиатру за фармой (нормотимик или небольшая доза подходящего нейролептика снизили бы импульсивность и сильно облегчили бы работу).

Как было бы более правильно поступить: на этапе заключения контракта на терапию поставить сотрудничество с психиатром и приём медикаментов обязательным условием.

Общие рекомендации: тут сложно сказать, что будет эффективнее — фарма, терапия или сочетание. Очень сильно зависит от того, как именно и почему конкретно человек не справляется со стрессом. Но если пытаться выводить некий общий знаменатель, я бы ставил на первое место препараты (нормотимики, атипичные нейролептики, СИОЗС или серотониновые модуляторы), на второй — КПТ 3–й волны, в частности, схемную терапию (впрочем, вспоминаем, что не так важна школа, мне просто их идеология нравится).

==[11. Чувство отдельности / Способность взглянуть на себя со стороны / Способность к инсайту]==

Я не знаю, почему столь различные вещи Мак–Вильямс объединила в один критерий.

Попробуем разобраться. Во–первых, речь идет о (в первую очередь, эмоциональном) осознании, что Другой — это Другой. Что если он что–то делает не так, как человеку хочется, то это именно поступок Другого, а не ошибка самого человека (такое восприятие встречается довольно часто, на самом деле).

Во–вторых, здесь говорится о возможности посмотреть на себя со стороны — несколько отстраниться от эмоционального переживания и перейти в позицию наблюдателя. Сюда же относится способность осознать возможность собственного безумия (или его наличие, если оно уже присутствует). Критичное отношение к переживаниям.

Способность к инсайту как вершине познавательной деятельности — то самое “осенило”, “эврика!” и прочее подобное.

Пример сломанности (не мой): мужчина, назовём его G., считает, что не способен к конструктивной деятельности в результате имеющегося у него тяжелого заболевания. При этом саботирует все реальные попытки это заболевание вылечить — нарушает схему приема медикаментов, употребляет алкоголь (что в его случае строго противопоказано). Не отдаёт себе отчёта в том, что существует достаточно большое количество видов деятельности, которые он может выполнять, несмотря на наличие этого заболевания (особенно при корректном лечении).

Как удалось, и удалось ли починить: на фоне назначения психиатром адекватных доз антипсихотиков был проведён ряд сессий по методике Гарретта “КПТ психозов в психоаналитическом сеттинге”. Суть метода, если очень сильно упрощать, сводится к тому, чтобы путём тонких ненавязчивых вопросов (при полном отсутствии прямой конфронтации) подвести человека к осознанию неких противоречий в его убеждениях. Прорыв ознаменовала фраза G.: “За моей болезнью на самом деле прячется лень”.

Какие ошибки были допущены: не была проведена достаточная работа с родственниками, которые формировали вокруг G. агрессивную инвалидирующую и инвалидизирующую среду.

Как было бы более правильно поступить: подключить к терапии (по крайней мере, психо–, а, возможно, на усмотрение психиатра, и фармако–), родственников, с которыми проживал G.

Общие рекомендации: опять же, фарма может стать основой для терапии (в некоторых случаях она просто необходима для того, чтобы вообще можно было войти хоть в какой–то контакт с человеком), но терапия здесь — основное. Метод Гарретта довольно хорошо себя показывает в целом ряде случаев нарушений по этому критерию.

==[12. Способность к ментализации и рефлексии]==

Ментализация в данном контексте — это, с одной стороны, понимание того, что у Другого могут быть свои мысли и эмоции, возможно, никак не связанные с нашими, а, с другой, — способность выстроить в голове некую модель этих мыслей и эмоций.

Рефлексия — это способность анализировать своё эмоциональное состояние, свои мысли, намерения и другие феномены психической жизни, способность создавать некую достаточно мощную и адекватную модель того, как работает собственная психика.

Пример сломанности (не мой): женщина, назовём её I., имеющая стойкое убеждение (навязанное окружением), что для счастья ей необходимо выйти замуж. При этом она считает всех, кто состоит в т.н. “гражданском браке” (сожительстве) или вовсе не замужем, несчастными, имеющими столь же серьёзные проблемы, как у неё.

Она искренне полагает, что все относятся к этому вопросу точно так же, как и она (неспособность к ментализации, простая проекция вместо адекватных моделей), считает, что её проблемы имеют единственный источник — отсутствие официально зарегистрированных брачных отношений, напрямую отрицая роль социальной дезадаптации, проблемные отношения с родителями и прочие факторы (неспособность к рефлексии).

Как удалось, и удалось ли починить: была проведена долгая работа по повышению осознанности, которая принесла некоторые результаты: I. смогла принять мнение и противоположное отношение другой женщины к вопросу семьи и брака как допустимую, реально существующую, хоть и отличную от её собственной, точку зрения.

Какие ошибки были допущены: в силу ряда причин не удалось удержать I. в терапии достаточно долго, — настолько долго, чтобы можно было сформировать навык рефлексии, а не только ментализации. Не был заключен формальный контракт на терапию.

Как было бы более правильно поступить: формальный контракт на терапию следовало бы заключить, возможно, даже с предоплатой в значительных для I. размерах (как дополнительная мотивация не прерывать терапию посредине процесса).

Общие рекомендации: фарма здесь вторична и назначается врачом “симптоматически” (депрессию подснизить, например). Основа — терапия, причём, как правило, длительная (увы, мне неизвестны методы “выращивания” ментализации или рефлексии за несколько сессий, более того, у меня нет даже данных, хоть немного намекающих на то, что такие методы вообще есть).

==[13. Гибкость в использовании психических защит и копингов]==

У психически здорового человека есть довольно большой арсенал зрелых психических защит (способов, с помощью которых психика справляется с фрустрацией и болью), а также копингов (грубо говоря, то же самое, но на уровне поведения).

Т.е. в одной ситуации женщина, не имеющая проблем по этому критерию (пусть для определенности это будет именно женщина), просто вытеснит фрустрированную потребность (“забудет” о том, что хотела купить себе биткойнов в 2011–м году), в другом использует регрессию (посмотрит детскими невинными глазами на отчитывающего её босса), в третьем — решит, что играть на курсах криптовалют — аморально и противоречит её принципам, т.е. использует морализацию, и т.д. Т.е. в разных ситуациях она будет применять разные психические защиты.

Человек с проблемами по этому критерию использует одну и ту же защиту (или узкий их репертуар) в самом широком наборе совершенно различных ситуаций. В результате чего защита часто оказывается неэффективной. То же и с копингами.

Пример сломанности (не мой): девушка, назовём её J., использует избегание в качестве основной стратегии копинга (при малейших трудностях — бросает начатое, в результате не имеет ни профессии, ни работы, ни хобби, ни отношений), а в качестве единственной (ну, почти) защиты — примитивную изоляцию (уход от реальной жизни в мир внутренних фантазийных переживаний).

Как удалось, и удалось ли починить: поскольку мотивационная готовность (т.е. готовность что–то делать для изменения себя) у неё на нуле, все попытки “отвести её к психиатру / психотерапевту” не увенчались успехом.

Наиболее убедительной стратегией работы является схема, высказанная в частной беседе относительно этого случая одним психотерапевтом: позволить J. “опуститься на самое дно”, дождаться срабатывания экстренных механизмов обеспечения выживания, и в этом состоянии начинать психотерапевтическую работу.

Какие ошибки были допущены: принудительное (фактически) обращение к специалистам. На J. было оказано большое давление, она несколько раз сходила к разным специалистам, но толку из этого не вышло.

Как было бы более правильно поступить: дождаться формирования мотивационной готовности под воздействием внешних обстоятельств (у J. довольно сильное Эго, поэтому можно обоснованно ожидать мобилизации ресурсов в ситуации, когда речь будет идти об угрозе фрустрации первичных потребностей — в жилье, пище, безопасности). Разумеется, тут важно не перегнуть и не поставить человека в ситуацию реализации угрозы жизни, безопасности и т.д.

Общие рекомендации: фарма здесь может только убрать какие–то сопутствующие состояния, основой должна стать терапия, направленная на научение человека новым копингам и защитам.

==[14. Баланс между ориентированностью на себя и на социум]==

Способность учитывать свои интересы, признавая их приоритет, и — одновременно — интересы других / требования социума.

Пример сломанности (мой): некоторое время назад я полностью отдавал себя работе, искренне считая, что интересы руководителя (не дела, а лично его) важнее моих собственных. Это выражалось в огромном количестве неоплачиваемых переработок, согласии на ужасные, нарушающие все мыслимые СанПиНы условия труда, что привело к выгоранию и падению эффективности, а затем — и к потере всякой способности к труду.

Как удалось, и удалось ли починить: фармакотерапия в виде сочетания больших доз СИОЗНД и СИОЗН заставила несколько пересмотреть приоритеты в сторону отстаивания собственных интересов. Психотерапия с элементами прямого научения — показала конструктивные способы такого отстаивания.

Какие ошибки были допущены: и снова передам привет идиотам в белых халатах (нормальных врачей я очень уважаю, но этих буду называть именно так), которые грузили меня аминазином и прочей дрянью.

Как было бы более правильно поступить: назначить адекватные таблетки и отправить меня на терапию.

Общие рекомендации: несмотря на то, что лично в моём случае фарма сыграла, пожалуй, решающую роль, не могу сказать, что это универсальная тенденция. На мой взгляд, это больше про терапию (сначала — вероятнее всего — КПТ, далее — на усмотрение специалиста).

==[15. Чувство витальности, способность к производству новых смыслов]==

Человек должен “чувствовать себя живым”. Многие авторы (особенно аналитического толка, например, Винникотт) писали о том, что человек может функционировать нормально с точки зрения внешнего наблюдателя, но при этом быть “как–будто неживым” (и ощущать себя соответственно).

Пример сломанности (не мой): @Stanimira часто испытывает ощущение собственного эмоционального / внутреннего омертвления. При этом она вполне способна справляться со своими рабочими обязанностями, генерировать какие–то оригинальные идеи и быть хорошим партнером в отношениях (те самые три первые критерия), но не чувствовать себя живой.

Как удалось, и удалось ли починить: ни фарма, ни терапия не привели к решению этой проблемы. В теории (сошлюсь на Гандерсона) ощущение живости должно появиться на 3–5 году терапии, но пока его очень часто нет.

Какие ошибки были допущены: терапия была закончена / прервана слишком рано.

Как было бы более правильно поступить: перебирать специалистов, пока не появится тот, кого она не сможет обесценить.

Общие рекомендации: иногда (в простых случаях) помогают антидепрессанты (или комбинации на их основе). Но часто это является симптомом личностных расстройств, которые очень плохо поддаются медикаментозному лечению, и требуют ну–очень–долгой терапии. Опять же, с негарантированным результатом.

==[16. Способность смириться с тем, что нельзя изменить, и приспособиться к этому]==

Способность пережить горе / трагедию / фрустрацию, не зациклиться на этом и продолжать жить (активно жить, а не вяло существовать).

Пример сломанности (не мой): молодой мужчина, назовём его L., имеет неизлечимое на сегодняшний день заболевание, существенно ухудшающее его качество жизни. Врачи говорят, что “он уже полутруп” и “ему недолго осталось”. На какой–то момент он сдался и перестал даже пытаться бороться — активно употреблял алкоголь, нарушал правила приема препаратов, всё время проводил в играх — в попытках убежать от неизбежного.

Как удалось, и удалось ли починить: в данном случае — фармой. Она снизила тяжесть основных симптомов, позволила ему поверить в современную медицину. После — началась долгая поддерживающая терапия (помимо соматического заболевания у L. есть и серьёзные психические проблемы, он не готов к более интенсивным видам терапии).

В результате удалось снизить суицидальный риск и сформировать убеждение, что, несмотря на то, что от основной соматической болезни невозможно (при сегодняшнем уровне развития медицины) излечиться, можно существенно влиять на её течение. Это стало основной целью для L. на достаточно долгий период времени: он занял активную позицию в отношении собственного лечения и стал принимать деятельное участие в нём, уровень комплаенса с лечащими врачами существенно вырос.

Сегодня L. активно борется за своё здоровье, он уже прожил дольше, чем давали ему некоторые специалисты, он нашёл более компетентных врачей в контексте основного заболевания, и они совместно даже добились некоторых успехов на этом фронте. А ещё L. сменил потребление контента (игры) на его производство, он ушел в творчество.

Какие ошибки были допущены: на протяжении длительного времени психологические (не психиатрические, а именно психологические) аспекты состояния L. игнорировались, чего делать было нельзя: психологический настрой важный компонент его лечения.

Как было бы более правильно поступить: обращать внимание не только на основное соматическое заболевание, но и на психологическое состояние L., проводить терапию не только с ним, но и с родственниками для формирования более здоровой обстановки в семье, чтобы L. было легче бороться / восстанавливаться.

Общие рекомендации: сделать общий вывод на тему “фарма или терапия” тут сложно. Я, честно говоря, даже и в этом случае не могу сказать, что было важнее — препараты, которые выписал психиатр, рекомендации эндокринолога или изменение психологического настроя L. На мой взгляд, все три компонента были необходимыми, и ни один из них не являлся достаточным.

==[Некоторые дополнения]==

Первое, что наверняка заметят читатели, — это то, что люди из приведенных примеров вполне укладываются в традиционные критерии, сформулированные в МКБ и DSM. И это действительно так, я старался выбирать примеры, достаточно ярко выраженные, чтобы было понятно, о чем идет речь, а такое обычно бывает у людей, имеющих то или иное психическое заболевание.

Однако, как было сказано в самом начале статьи, бывает и так, что формально человек ни в один диагноз не укладывается, а с ним что–то не так. Думаю, каждый из читателей, если постарается, вспомнит примеры — таких людей, которые формально здоровы психически, но по факту — дезадаптированы.

Второе, о чем следует сказать: список критериев не является исчерпывающим, о чем говорит и сама Мак–Вильямс.

Третье, что, думаю, тоже заметили все, — список явно имеет довольно сильный налёт психодинамических идей. Не удивительно: Мак–Вильямс работает именно в направлении психодинамики (а то и вообще классического психоанализа), но лично мне это, скорее, нравится, чем нет.

Четвертое. Критерии столь же неточные и субъективные (а, может, даже и в большей степени), чем в МКБ или DSM. Просто признаем этот недостаток (или достоинство — как посмотреть).

Пятое. Неспецифичность, о которой я уже говорил выше. По этим критериям невозможно написать гайдлайны для лечения, они не для этого. Они для дополнения к гайдам, для создания некоторой вариативности поведения терапевта, на которой можно построить индивидуальность подхода к каждому клиенту / пациенту.

Шестое. Наверняка многие заметили, что в ряде примеров я говорю о неэффективности краткосрочной терапии. И это не потому, что я хочу, чтобы мозгоправам доставалось больше денег, а потому, что она, блин, действительно имеет свои границы применимости и в подобных “мутных” случаях (когда нет чёткого ограниченного симптомокомплекса, состоящего из малого количество понятно связанных симптомов) не слишком эффективна.

Печальная правда состоит в том, что зачастую эффективная терапия не по карману человеку (или другой вариант — не подходит потому, что требует слишком много времени, а результат нужен СЕЙЧАС или вообще ВЧЕРА), он берет несколько сеансов (или даже несколько десятков при объективной потребности в сотне), не достигает нужного результата и прекращает терапию.

Вопрос о том, как понять, эффективна ли она вообще, и стоит ли, пройдя, например, 50 встреч, подписываться ещё на 50, — сложен, неоднозначен и будет освещён где–то в другом месте, не здесь. И да, рядом идёт вопрос о том, как отличить хорошего специалиста от шарлатана (особенно это касается психологов / психотерапевтов, с ними всё вообще непонятно), и он тоже важен, и тоже будет рассмотрен когда–нибудь в другой раз: статья не про это. Ну, а вопрос о том, может ли в принципе психотерапия быть эффективной, немного освещён в <a href="https://psych.d3.ru/kak-rabotaet-i-rabotaet-li-voobshche-razgovornaia-psikhoterapiia-1665014/">предыдущей статье</a>.

===[Выводы]===

Если у человека нет психиатрического диагноза — это не значит, что он здоров. Если спросить лично меня о том, где проходит эта пресловутая грань между “здоров, но странен” и “болен психически”, я скажу, что чёткой грани тут нет. Это два пересекающихся множества / кластера, можно выделить лишь их центры притяжения, но никак не точные границы.

Феноменами, которые заставляют задуматься о психическом нездоровье, для меня, в первую очередь, являются социальная дезадаптация и субъективное ощущение неадекватности себя и мира. Естественно, я не претендую на то, что это можно использовать в сколько–нибудь серьёзной диагностике, но это та упрощённая формулировка, которую я готов дать неподготовленному читателю с условием, что он не будет по ней записывать кого–либо в “здоровые” или “психи” и оставит эту работу специалистам.

Лично мне критерии Мак–Вильямся очень нравятся, они полезны в моей работе в качестве психолога (хотя бы уже в качестве чек–листа, через который можно прогнать клиента), и мне бы очень хотелось, чтобы и психиатры обратили на них некоторое внимание и взяли их на вооружении в той части, где они не противоречат существующим гайдам.

И последнее по списку, но не по важности: как видно из примеров (хотя единичные примеры и не являются доказательствами чего–либо), во многих случаях работа только с психологом / психотерапевтом не может принести нужных результатов: часто необходимо подключать психиатров с таблетками. Не всегда, но нередко. К моему большому сожалению.

Привет, читатель!

Прошлая моя статья вышла несколько “суховатой”, в чем меня справедливо упрекнули на нескольких площадках, поэтому я решил написать другую, более наполненную живыми примерами и понятными объяснениями. Поговорить сегодня я предлагаю о психическом здоровье в целом — что это такое, в чем проявляется, где грань между ним и… не совсем здоровыми состояниями и т.п.

ПРЕДСТАВЬТЕ, ЧТО ТУТ — КАРТИНКА ДЛЯ ПРИВЛЕЧЕНИЯ ВНИМАНИЯ!

tl:dr: В статье рассматривается вопрос психического здоровья на примере модели, предложенной Нэнси Мак–Вильямс (“16 элементов психического здоровья”). По каждому элементу я постараюсь дать примеры — как выглядит “сломанная” в этом аспекте психика, что было сделано, чтобы её “починить” (в данном конкретном случае), какие ошибки были допущены, что ещё можно было бы сделать и т.д.

К сожалению, стремление к упрощению материала с моей стороны значительно снизило точность и объективность формулировок, предупреждаю сразу.

В качестве примеров я возьму, в первую очередь, свои личные проблемы (я достаточно опытный психиатрический пациент) просто потому, что это снимает кучу этических вопросов относительно правомерности раскрытия чужих историй, а там, где это невозможно — проблемы тех людей, с которыми мне довелось контактировать при тех или иных обстоятельствах, разумеется на условиях полной анонимности и удаления / изменения любых подробностей, которые могли бы привести к деанону.

DISCLAIMER: я — клинический психолог, а не врач (психолог не является врачом, в отличии от психиатра, если кто не в курсе, даже клинический). У меня нет лицензии на медицинскую деятельность. Это значит, что все упоминания диагнозов, препаратов, методов лечения и прочих медицинских аспектов приведены просто для ознакомления: они не являются ни рекомендациями, ни назначениями. Любые решения относительно начала, изменения или прекращения лечения нужно принимать совместно с соответствующим врачом. Статья ни в коем случае не должна восприниматься как пособие по лечению или самолечению.

===[О границе нормы и патологии]===

Психиатрам и специалистам смежных специальностей очень часто задают вопросы вида “А кто определяет, что нормально, а что нет?”, “А зачем вы пытаетесь всех подогнать под конформное большинство?”, “А если это не я болен, а просто мозгоправ слишком туп, чтобы меня понять?” и т,п.

Не ставя себе целью дать детальный ответ на каждый из них, скажу, что действительно грань между нормой и патологией не такая чёткая, как хотелось бы, что проблема субъективизма в оценке пациентов в психиатрии действительно существует, что система несовершенна (взять только один раздел F21 из МКБ–10).

Но это не означает, что всё совсем плохо. На практике есть две толстые книжки — МКБ (международная классификация болезней) десятой версии и DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) пятой версии. В этих книжках перечислены известные на сегодня психические заболевания и критерии их определения (для диагностирования заболевания X пациент должен набрать N совпадений с приведенными критериями).

Точность такой диагностики сильно зависит от исполнителя, но я хочу вынести этот вопрос за рамки статьи и поговорить о другой проблеме МКБ и DSM: огромное количество случаев, когда человеку явно плохо, и у него определённо “что–то не то с психикой” не укладываются ни в один диагноз. Или укладывается в несколько сразу.

Например, лично мне ставили: тревожное расстройство, обсессивно–компульсивное расстройство, шизотипическое расстройство, шизофрению, депрессивный эпизод (от умеренного до тяжелого) и даже подозревали диссоциативное расстройство идентичности. Для тех, кто совсем не знаком с психиатрией, поясню: это совершенно и абсолютно разные заболевания, которые ну–очень–отличны друг от друга по этиологии / патогенезу, прогнозу, лечению и т.д.

С другой стороны, одна девушка, назовём её П., явно проявляет признаки того, что с ней что–то не так (необоснованные страхи, неспособность работать, перепады настроения, хроническая слабость, квазипсихотические явления и т.д.) не имеет диагноза — ни психиатрического, ни “соматического”. Т.е. её состояние явно не позволяет ей жить полноценной жизнью, но ни по одному диагнозу (по мнению врачей) она не набирает достаточное количество совпадений, чтобы его можно было поставить.

И эту ситуацию, при которой фактически больным людям говорят: “ты здоров, ты просто ленивый / неправильный / недостаточно хочешь”, на мой взгляд, без преувеличения можно назвать трагедией.

Не меньшей трагедией является и выставление какого–нибудь диагноза “лишь бы был, надо же что–то поставить”, сопровождающееся фактическим отсутствием нормального лечения. Другая девушка, назовём её А., в таких обстоятельствах вышла из окна. Просто потому, что не получила нормальной помощи (при формально поставленном диагнозе).

К чему я это всё? К тому, что система диагностики, основанная на МКБ / DSM (вторая мне нравится больше) — несовершенна. Реальных альтернатив им на сегодняшний день нет*, но есть модель “16 элементов психического здоровья”, предложенная Нэнси Мак–Вильямс.

*Точнее, есть психоаналитический диагностический мануал, но он не имеет статуса официального руководства.

Эта модель не столь специфична (она не позволит определить, что именно не так с человеком и назначить ему специфическое лечение), но зато она обладает гораздо большей чувствительностью: многие испытывающие проблемы люди, формально здоровые по МКБ или DSM, успешно “отлавливаются” на одном из критериев Мак–Вильямс.

Рассмотрим же их. Я постараюсь дать некоторую расширенную трактовку и контекст, исходя из личного опыта и знаний, т.е. класс достоверности D (а то и ниже, «частное мнение эксперта» / “описание отдельных случаев”, не более).

===[Основные критерии]===

==[1. Способность любить]==

Имеется ввиду любовь к другому человеку. Именно любовь, а не влюбленность — принятие человека таким, какой он есть: без идеализации и обесценивания, способность отдавать, не жертвуя при этом собой, доверять, но сохранять свои границы. Речь здесь не обязательно о половой любви, это может быть любовь к детям, родителям, сиблингам и т.п.

Пример сломанности (мой): после “развода” я не был способен доверять партнеру. Я всегда ожидал измены (есть у меня пунктик на этот счёт), рассматривая свои контакты как временные. Постоянно донимал партнёров подозрениями, не открывался и не переносил открытости. Нарушал границы, указывая, что делать, а что нет.

К неполовым формам любви я не был способен: я либо дистанцировался от людей (в большинстве случаев), либо переходил в режим жертвенности и самоуничижения (к родителям, например, любви не испытывал, но испытывал страх).

Как удалось, и удалось ли починить: совмещением романтических отношений и терапии. Да, знаю, так нельзя делать, но что было — то было. Поскольку моя девушка неплохо так разбирается в терапии, мы решили попробовать.

Первые несколько месяцев это были практически ежедневные терапевтические сеансы. Потом добавили психоделическую терапию (чтобы не триггернуть лишние службы, будем считать, что использовалось холотропное дыхание).

В результате базовый страх предательства несколько снизился, и я смог довериться другому человеку. Это привело к тому, что я перестал выносить ей мозг своими подозрениями, смог получать больше эмоциональной отдачи от этих отношений, и, хочется верить, сам стал более комфортным партнёром.

Какие ошибки были допущены: совмещение личных и терапевтических отношений. Мы избежали этого в самом начале (я не был её пациентом), но наступили на эти грабли позже. В какой–то момент мы оба поняли, что терапия слишком загрязнена личным, и прекратили это. Но достаточно большое количество эмоциональной боли в связи с таким смешением я получил. Думаю, и она тоже.

Как было бы более правильно поступить: Сначала пройти терапию, потом вступать в отношения. Или не вступать. Или хотя бы сделать так, чтобы партнёр и терапевт были разными людьми.

Общие рекомендации: фарма обычно неэффективна (здесь и далее я выражаю исключительно своё личное мнение, конкретные решения о целесообразности или нецелесообразности фармакологического лечения пациент принимает совместно с врачом, только так, и никак иначе). Краткосрочная терапия — тоже. Это одна из немногих проблем (вангую в комментах отрицателей того, что это вообще проблема), при которых долгосрочная терапия действительно оправдана.

==[2. Способность играть]==

Здесь речь об “игре” в самом широком понимании — творчестве, креативности (что бы это слово ни означало), способности нестандартно действовать, выходить за рамки ригидных сценариев, способность дурачиться и т.п.

Пример сломанности (не мой): мужчина, специалист по логистике в крупной компании, достаточно продуктивный (по отзывам коллег). Неплох в решении нестандартных задач в работе, но совершенно не способный к спонтанности в социальных ситуациях. Одиночка, испытывающий депривацию общения (т.е. ему это самое одиночество не в кайф). Полностью отсутствуют близкие отношения в том смысле, который в это выражение вкладывает большинство людей. На этом фоне — огромная тревожность, которая (сюрприз!) приводит к снижению производительности на работе: он не настолько эффективен, насколько мог бы быть.

Как удалось, и удалось ли починить: пока никак. Человек получает психо — и фармакотерапию, пришел к осознанию этой проблемы как проблемы. На этом на текущий момент — всё.

Как было бы более правильно поступить: обратиться за помощью раньше, намного раньше.

Какие ошибки были допущены: в терапии эта проблема долгое время не прорабатывалась (ошибка со стороны терапевта). Было упущено много времени.

Общие рекомендации: эффективность фармы умеренная — если проблема, например, в астении, то правильные таблетки, улучшив общий тонус человека, могут помочь реализации этого самого игрового поведения.

Но таблетки тут вторичны, как правило. В терапии — создание безопасной обстановки, в которой человек решился бы на эксперименты с поведением. Формирование некоторых начальных навыков путём демонстрации личного примера. К сожалению, на это тоже может уходить много времени.

==[3. Способность работать]==

Тут речь не только (и не столько) о том, чтобы уныло торчать в офисе с девяти до шести. Это больше про способность создавать некий продукт, который имеет ценность не только для создателя, но и [пусть даже и ограниченной группы] других людей. Это про Дело (с Большой Буквы) или про способность найти какой–то смысл в том деле (с маленькой буквы), которым человек занимается.

Пример сломанности (мой): в психушку я попал именно потому, что не мог работать. Тут было две проблемы: во–первых, астения и нарушения мышления действительно мешали мне сколько–нибудь эффективно заниматься целенаправленной деятельностью, а, во–вторых, существовала стойкая (на уровне бреда) уверенность в том, что я работать не могу принципиально. Не могу потому, что не могу. Пробовать я не был готов, поскольку эта идея настолько сильно сидела в моей голове, что при попытке заставить меня таки взять и попробовать я начинал резать себя или биться головой о стену, или ещё какую истерику закатывать. Причем совершенно не для того, чтобы отстали, а просто было настолько хреново, что хотелось переключиться с боли эмоциональной на боль физическую — её проще вытерпеть.

Как удалось, и удалось ли починить: во–первых, терапия и “холотропное дыхание” радикально “переформатировали” мне голову. Я поверил в то, что если я попробую, я не умру. Во–вторых, правильно подобранные антидепрессанты дали сил вообще вставать с кровати и что–то делать. В третьих, правильно подобранный нейролептик убрал множественные перебивающие друг друга и заполняющие голову флудом внутренние диалоги (у меня они не были голосами, а ощущались как собственные мысли, только принадлежащие разным “Я”).

Как было бы более правильно поступить: не доводить до такого состояния, обратиться к специалистам лет на 15 раньше (в подростковом возрасте). Следовало бы не доверять слепо “врачам” (про этих говорить без кавычек не могу, при всём уважении к настоящим специалистам).

Какие ошибки были допущены: слишком долго и упорно цеплялся за ИТ, отрицая тот факт, что реализовать себя можно ещё много где. Сейчас понимаю, что в ИТ я не столько “не могу”, сколько именно “не хочу”.

Общие рекомендации: фарма эффективна. По крайней мере, на первых этапах, когда нужно перебороть астению, убрать нарушения мышления или восстановить сон. Ну, и многие другие проблемы, мешающие работать, она отлично убирает. Но её возможности не бесконечны: она отлично справляется с тем, чтобы добавить сил или снять какие–то ограничения, но если проблема в том, что человека “не торкает” то, чем он занимается, и при этом он не находит отдушину на стороне, то тут, скорее всего, придётся разбирать уже психологические заморочки.

===[Дополнительные критерии]===

Бывает так, что человек способен любить, играть и работать, но с ним всё равно что–то не так. И под критерии МКБ / DSM он может при этом не попадать. Например, мужчина, назовём его B., имеет хорошо оплачиваемую работу, состоит в о романтических отношениях, реализует себя в творчестве (в сфере машинного обучения), но при этом у него огромные проблемы с взаимодействием с людьми: он слишком сильно подстраивается под них, растворяется в чужих ожиданиях, подчиняет им свою жизнь.

Для того, чтобы покрыть подобные случаи, и были разработаны нижеследующие дополнительные критерии.

==[4. Способность формировать безопасную привязанность]==

Речь здесь идёт о том, чтобы, с одной стороны, быть способным привязаться к другому человеку (некий уровень привязанности — основа близких отношений), а, с другой, чтобы эти привязанности не стали проблемой. Иногда бывает так, что привязанность есть, но субъект испытывает по поводу неё постоянную тревогу (“не бросит ли он/она меня?”). Или с лёгкостью отказывается от привязанности, но остаётся с огромными зияющими ранами внутри (“я откажусь от тебя, пусть мне будет хуже”). Или испытывает вместе с привязанностью — гнев, обиду и проявляет агрессивное поведение (“Только не бросай меня, несмотря на то, что я ненавижу тебя”).

Пример сломанности (не мой): девушка, назовём её C., постоянно провоцирует своего партнёра на расставание. Она устраивает ему скандалы, она делает так, чтобы он узнавал о её изменах, она, кажется, делает всё, чтобы у него однажды лопнуло терпение. Но при этом любые попытки закончить отношения с его стороны приводят к мощным суицидальным импульсам, которыми она умело (хотя и бессознательно) манипулирует.

Как удалось, и удалось ли починить: на текущий момент полностью починить не удалось, несмотря на то, что с ней работало достаточно много специалистов разных направлений, применялась психо — и фармакотерапия.

Текущий уровень прогресса — она осознала токсичность отношений с данным партнером (он тоже не соответствует нашим шестнадцати критериям) и смогла завершить их. Это сильно стабилизировало её состояние (а ещё нормотимики и нейролептики, да), но я лично не берусь делать прогнозы относительно того, какими будут её следующие отношения. Она активно работает над повышением собственной осознанности и конструктивности, но… Сложно тут всё, в общем.

Какие ошибки были допущены: в начале лечения была использована неподходящая фармакологическая схема, которая существенно ухудшила состояние девушки. Со стороны некоторых специалистов было допущено использование деструктивных ярлыков: “Ты плохая, ты просто недостаточно стараешься”, ей долгое время не помогали понять, что с ней происходит, и почему это происходит.

Как было бы более правильно поступить: не использовать уничижительные / деструктивные ярлыки, это раз. У меня есть некоторые вопросы к её психиатрам по фармакологической схеме, но они врачи — им виднее. С точки зрения психотерапии, мне кажется, имело бы смысл больше внимания уделять уровню осознанности, а не концентрировать всё внимание на чисто поведенческих изменениях.

Общие рекомендации: тип привязанности, который использует человек, формируется в его детстве и практически полностью определяется ранним опытом. Фарма малоэффективна (разве что позволяет немного приглушить тревогу или импульсивность, но меняется от этого, в лучшем случае, наблюдаемое поведение, суть отношения остаётся той же).

Психотерапия тоже эффективна весьма условно. Долгая, сложная и дорогая работа со специалистом может не увенчаться успехом, даже если он делает всё правильно: просто потому, что шаблон формирования привязанности может сидеть в психике слишком глубоко. Иногда эффективными могут быть близкие отношения с психически более стабильным и здоровым человеком (субъект интроецирует его способ формирования привязанностей), но, по словам той же Мак–Вильямс, на это нужно не менее пяти лет, да и гарантии никакой нет.

==[5. Автономность / Чувство состоятельности]==

Здесь речь идет о понимании человеком того факта, что он может и должен управлять своей жизнью, о способности отстаивать себя, следовать за своими (а не только навязанными извне) желаниями (там, где это уместно, разумеется).

Пример сломанности (мой): я очень долго не верил в то, что я могу заниматься чем–то “серьёзным” (тем, что мне субъективно таковым кажется). Я прекрасно справлялся с учебными заданиями в университете и на курсах, я чувствовал себя там спокойно и уверенно, но как только приходило время выполнять те же самые задания в реальной жизни — меня охватывала тревога и я начинал косячить. Мне не удавалось принимать самостоятельные решения, я вынужден был на кого–то опираться. Со временем это удалось гиперкомпенсировать, но эта гиперкомпенсация привела меня к ситуации полного эмоционального выгорания и необходимости долго, сложно и очень дорого восстанавливаться.

“Ты не можешь делать это! Это (бизнес, настройка цисок, вождение автомобиля и куча других вещей) — для больших дядек, не лезь туда, щенок!” — говорил мне мой Внутренний Родитель большую часть моей жизни. И я не лез в эти области. Хуже того, по убеждению, которое я осознал уже позднее, в процессе психотерапии, “быть счастливым” — тоже входит в этот список запретов.

Как удалось, и удалось ли починить: антидепрессанты со стимулирующим эффектом (корректно подобранные) и удачный нейролептик создали базу для возможности проведения поведенческой терапии. Перед этим было (и оно имеет непосредственное отношение к этому пункту тоже) переформатирование мозга, о котором шла речь выше.

Обретя некий минимальный уровень уверенности в том, что “я могу” и “мне можно” (благодаря таблеткам), я стал пробовать что–то делать в рамках поведенческой терапии, за каждую попытку я получал вознаграждение (препараты обеспечивали относительно корректную работу системы вознаграждений в моём мозге) в виде огромного “кайфа первого опыта”: я преодолевал внутренние запреты один за одним, и это было очень здорово.

Не скажу, что теперь я соответствую рассматриваемому критерию, но прогресс очевиден — некоторые виды деятельности, к которым я бы раньше даже не подошел (включая мою нынешнюю профессиональную деятельность) теперь мне доступны.

Какие ошибки были допущены: в первую очередь, ошибки воспитания :) Кроме того, я слишком поздно обратился за помощью, да и помощь эта на первых порах оказывалась неправильно: психиатр рассказывал мне о том, какой он крутой, и насколько он лучше меня, что никак не мотивировало, скорее, наоборот.

Как было бы более правильно поступить: сразу выписать мне корректные препараты, а не “овощить” полгода в психушке на бесполезных устаревших схемах.

Общие рекомендации: я не верю, что здесь можно обойтись чем–то одним — фармой или терапией, в сколько–нибудь сложных случаях требуется сочетание. Фарма — это основа, если там будут допущены существенные ошибки, терапия не поможет. С другой стороны, без терапии очень сложно перевести те изменения эмоционального фона и способа мышления, которые даёт фарма, в конструктивные формы.

==[6. Постоянство ощущения себя и объектов, интеграция идентичности]==

Здесь, в основном, имеется ввиду способность воспринимать сразу несколько сторон себя или объекта, даже если эти стороны являются противоположными (“положительными” и “отрицательными”) характеристиками. Способность сказать о человеке, что он, конечно, гад, но вот то и это — делает правильно. Или что он хороший и вообще пример всем во всём, но вот здесь конкретно — основательно неправ.

Второй аспект — это понимание того, что “я вчера”, “я сегодня” и “я завтра” — это один и тот же субъект (до некоторой степени).

Пример сломанности (мой): тут можно сказать о классическом “тесте Кернберга”, который заключается в том, что специалист просит пациента описать себя / мать / отца и смотрит, сможет ли он выдать “стереоскопическую” картину с положительными и отрицательными свойствами.

До манифестации болезни (и, соответственно, до лечения) я идеализировал отца. У меня и мысли не могло возникнуть о том, что он может быть “плохим” или хотя бы ошибаться. Даже когда я видел некие нелицеприятные факты, я изворачивался и придумывал себе бредовые объяснения вида “это они все сволочи, такого хорошего человека подставили”.

В какой–то момент оценка сменилась, но не на здоровую, а тупо на противоположную — теперь он был монстром, исчадием ада, порождением, а то и воплощением Зла. Дело доходило до того, что, когда он звонил, я боялся взять трубку потому, что он мог меня вычислить (как? — неважно), приехать, увезти в специальный пыточный подвал (откуда он у него?), подвесить там за ноги (непременно) и пытать, пока я не стану другим: таким, как ему нужно.

Как удалось, и удалось ли починить: Сейчас, после курса нейролептиков и психотерапии, я понимаю, что он — человек не самый хороший (в рамках моей системы оценок), но у него, вроде как, есть свои сильные стороны.

Я по–прежнему не могу воспринимать его, одинаково принимая во внимание положительные и отрицательные стороны (и никогда не смогу уже, если верить Кернбергу), но оценки стали “искусственно”, “ложно”–объективными: на уровне интеллектуальных рассуждений я могу ухватить тот факт, что он, как и любой человек, имеет плюсы и минусы, но эмоционально меня всё–равно кидает в одну из крайностей. Важными этапами были нейролептики и конфронтация.

Какие ошибки были допущены: позднее обращение за помощью. Я слишком сильно отрицал, что у меня вообще есть проблемы в этой сфере, а психиатры трактовали это как бред и пытались убрать его устаревшими препаратами, а не понять ситуацию и увидеть, что это просто характерная для моего уровня организации личности односторонность восприятия.

Как было бы более правильно поступить: неадекватное отношение к нему у меня с самого детства (я был уверен, что он убьёт меня либо за то, что я гей (на самом деле — нет), либо за то, что я не его сын (тоже нет)). Если бы меня показали детскому психологу / или психиатру, возможно, он смог бы пофиксить раньше, и жизнь пошла бы иначе.

Общие рекомендации: здесь фарма нужна только в случаях, когда невозможность одновременного (“стереоскопического”) восприятия — следствие серьёзного эндогенного процесса, что не всегда так.

Терапия показана, но и она не способна вернуть эту возможность полностью тем, у кого она сломана. Чудес ждать не стоит, но даже те результаты, которые возможны, стоят того, чтобы прикладывать значимые усилия: я стал гораздо более объективным в оценке людей, процессов и явлений, они реже меня фрустрируют (поскольку я уже вижу не только негативные их стороны), а это существенно повышает качество жизни.

==[7. Сила Эго / Способность переносить стресс]==

Здесь речь идёт о том, что здоровый человек справляется со стрессом конструктивно: не сваливаясь в отыгрывание, в беспомощность, в агрессию по отношению к слабым и беспомощным, бегство в алкоголь или наркотики и проч. Здоровый человек довольно быстро начинает искать способы либо исправить ситуацию, либо, если это невозможно, приспособиться к ней (см. Критерий 16).

Пример сломанности (не мой): пожилой мужчина, переживая развод, испытал рецидив (relapse) алкогольной зависимости после длительного периода ремиссии.

Как удалось, и удалось ли починить: работа с автоматическими мыслями в рамках КПТ второй волны, посещение групповой терапии (АА) и повышение общего уровня осознанности в рамках схемной терапии привели к формированию более здоровых копингов по отношению к стрессу, а затем — и к изменению отношения к самой стрессогенной ситуации.

Какие ошибки были допущены: и он, и специалисты всё сделали правильно, за исключением одного: в самом начале нужно было позвонить терапевту, а не браться за стакан. Если даже не психотерапевтически, то фармакологически можно было предотвратить срыв в рецидив.

Как было бы более правильно поступить: сразу обращаться за помощью к специалистам.

Общие рекомендации: КПТ второй, а затем и третьей версии (мне лично нравится такая последовательность) может быть эффективным инструментом для быстрого формирования новых навыков. Правильно подобранная фарма является хорошим катализатором. Аналитическая терапия позволяет “усилить Эго”, т.е. не просто сформировать механистические навыки, а сделать человека сильнее.

Продолжение следует.

Привет, Пикабу!

Прошлые мои статьи были посвящены, в основном, вопросам каких-то личных переживаний, связанных с психическим заболеванием.  С тех пор прошло довольно много времени, теперь я не только пациент, но и клинический психолог (с недавних пор), поэтому сегодня мы поговорим о разговорной терапии во всех её проявлениях.

tl;dr: в длинной (настолько длинной, что придется разбить её на две части) и нудной статье рассматривается вопрос эффективности психотерапии (да, эффективна, в своих границах применимости, разумеется), а также приводятся размышления относительно того, каким образом эта эффективность достигается (посредством реализации морфологических и метаболических изменений за счёт нейропластичности мозга).

В конце второй части будет бонус для любителей видеоформата (если таковые найдутся): запись презентации на тему этой статьи: если лениво читать, можно посмотреть.

Что такое психотерапия

Согласно определению, принятому Американской Психологической Ассоциацией, психотерапия

«это преднамеренное и информированное использование клинических [психологических] методов и межличностных отношений, направленное на достижения изменений поведения, мышления, эмоционального реагирования, а также других личных характеристик в направлении, которое участники считают желательным»[1].

Для целей настоящей статьи мы не будем проводить жесткое разграничение между собственно психотерапией и психологическим консультированием, которое определяется как

«профессиональная помощь человеку или группе людей в поиске путей разрешения или решении определенной трудной или проблемной ситуации психологического характера»[2, стр.3]

Несмотря на то, что в отечественной традиции подчёркивать различия между ними считается хорошим тоном, некоторые авторы признают схожесть этих практик и объединяют в категорию "психологических, точнее, клинико-психологических вмешательств"[2, стр. 3]

В общем, как вы уже догадались, речь пойдёт обо всех формах взаимодействия между специалистом и клиентом (врачом и пациентом), когда используется воздействие словом: от классического психоанализа до современных поведенческих и когнитивно-поведенческих подходов. Или, говоря проще, о "поболташках с психологом / психотерапевтом".

Зачем это нужно, когда есть таблетки

Действительно, мы живём в XXI веке, на рынок каждый год выходят всё более и более совершенные психиатрические препараты, предназначенные для лечения чуть менее, чем всех известных психических расстройств[3], и актуальность психологических / психотерапевтических воздействий ставится многими под сомнение.

Тем не менее, существуют причины для использования разговорных (немедикаментозных) методов.

Во-первых, они в ряде случаев столь же эффективны, как и лечение препаратами: в случае депрессии[4,5], панического расстройства, социофобии[5] и даже психозов[6].

Во-вторых, в некоторых случаях они эффективнее препаратов: в лечении ОКР[5], некоторых видов депрессии[8].

В-третьих, зачастую совместное использование препаратов и психотерапевтических методик эффективнее, чем только медикаментозное лечение[6,7,45].

В-четвертых, в ряде случаев они дают меньше побочных эффектов и легче переносятся[6].

Рис. 2. Лечение методом КПТ и фармакотерапии привело к существенному снижению активности миндалины в ситуациях тревоги. Источник: [45]

Разумеется, мне бы не хотелось, чтобы у читателя сложилось неверное впечатление о психотерапии как о панацее: в ряде случаев некоторые методы разговорного воздействия не только не полезны, но и вредны (например, «неструктурированные» виды психотерапии при работе с пациентами, страдающими пограничным расстройством личности)[9]. В конечном счёте меры лечебного воздействия определяет врач в каждом конкретном случае.

Внимательный читатель может отметить, что в этом разделе речь идёт о психотерапии, но не о психологическом консультировании.

Действительно, последнее исследовано гораздо хуже — как ввиду недостаточно развитой методологии исследования (как оценивать успешность консультирования при разводе — не по количеству же сохраненных браков?), так и в силу гораздо меньшей распространенности принципов «доказательности».

Какая психотерапия эффективна

Видов психотерапии существует великое множество[10]: когнитивная, поведенческая, когнитивно-поведенческая, рационально-эмотивно-поведенческая, нарративная, психодинамическая, психоделическая, интерперсональная, гештальт-терапия, логотерапия, десенсибилизация и переработка движением глаз и др.

Рис. 3. От фрейдистских ассоциаций [первого уровня] к современным методам терапии, основанной на принципах доказательности.

И каждая школа претендует на то, чтобы считаться эффективной. И по некоторым направлениям есть вполне вменяемая доказательная база. При этом в большинстве случаев объяснения этой самой эффективности ведутся через конструкции, принятые в рамках данного подхода, и нигде за пределами этих рамок не котируемые.

Так, например, логотерапевты считают, что достигают положительных результатов за счёт того, что помогают пациенту найти смысл жизни[11], сторонники когнитивного подхода — за счёт работы с негативными автоматическими мыслями[12], представители психодинамического направления — за счёт работы с переносом, драйвами и объектными отношениями[13], сторонники психоделического подхода — за счёт работы с перинатальными матрицами и системами конденсированного опыта[14] и и т.д.

При этом большинство подобных объяснений теряют всякую убедительность как только оказываются вне контекста породившей их теории. Так, например, когнитивный постулат о том, что мысли влияют на эмоции[12] совершенно не принимается в рамках психодинамической школы, где используется совершенно противоположный взгляд.

Вопреки распространённому в отечественной среде мнению, доказанной клинической эффективностью (в той степени соответствия принципам доказательной медицины, которая вообще возможна для психотерапии) имеет не только когнитивно-поведенческая, но и, например, психодинамическая терапия[15,16,17]. Т.е. разные терапии, основанные на совершенно различных наборах аксиом, показывают сопоставимую эффективность.

Современные авторы отмечают[10, стр. 7190], что все подходы к психотерапии имеют общую базу, обеспечивающую эффективность:

«отношения между терапевтом и клиентом, в которых разные роли несут разный набор ожиданий и ответственности; беспристрастное и безусловное принятие клиента терапевтом; союз, целью которого является работа над общими целями».

Однако указанные категории являются слишком "гипотетическими" и "психологичными" (а значит — плохо формализованными), чтобы удовлетвориться ими в качестве объяснения эффективности «лечебных разговоров».

Одной из наиболее интересных попыток выделить и описать количественно универсальную основу успешной терапии является исследование немецких авторов[18], в котором было установлено, что предиктором успешности терапии является различие эмоций, которые отображаются на лице терапевта, и тех, которые экспрессирует клиент во время повествования.

Иными словами, если во время первой сессии клиент с грустным лицом говорит о своей боли (выражая "негативную эмоцию"), а терапевт слушает его, демонстрируя заинтересованность и удовлетворение ("позитивную эмоцию"), то терапия, вероятно, будет успешной. Если оба выражают эмоции одной направленности («позитивной» / «негативной»), то нет.

Авторы неплохо формализовали процедуру тестирования, составив очень ограниченный «словарик» эмоций и отбирая только те выражения лиц, которые в точности ему соответствовали. Что касается определения успешности терапии (тоже не самая простая задача), были использованы оценки терапевта, пациента и объективные показатели снижения симптомов.

Их выводы достаточно сильно отличаются от тех прогнозов и объяснений, которые дают сами психотерапевты — они говорят о чем угодно: о мотивационной готовности, о радикале личности клиента, об уровне организации этой самой личности, о глубинных схемах, — но не о тех эмоциях, которые они выражают своими лицами.

Подобные исследования заставляют несколько скептически относиться к тем предполагаемым механизмам реализации полезных изменений, о которых говорят психотерапевты / психологи, и подталкивают к тому, чтобы найти какие-то более убедительные способы объяснения наличия этих самых изменений.

Терапия и изменения мозга

Некоторое время назад не существовало способа объективно оценить влияние терапии на мозг, поэтому психотерапевты делали самые смелые (и зачастую неверные) предположения относительно наличия и характера такого влияния.

Естественно, такая ситуация не могла длиться бесконечно, и как только у исследователей появились доступные методы визуализации мозга (ПЭТ, МРТ, фМРТ, ОФЭКТ), были опубликованы исследования, целью которых ставилось определение степени воздействия (или его отсутствия) разговорной терапии на физиологический субстрат мозга.

Выявление этого влияния решило бы несколько важных задач — от доказательства того, что разговорная терапия вообще работает, до понимания того, как она работает, есть ли разница между разными видами терапии и т.п.

Ниже представлена моя попытка систематизировать данные по визуализации изменений, вызываемых в мозге разговорной терапией.

Она не претендует на универсальность, но при её создании я старался включать более-менее вменяемые исследования, и перепроверять выводы авторов.

Рис. 4. Влияние разговорной терапии на мозг. Источники: [10, 32, 33, 34]. Таблица доступна в Google Docs.

Что мы видим в этой таблице? Первое, что бросается в глаза, это тот факт, что на одни и те же области мозга (например, хвостатое ядро или миндалина) воздействуют совершенно разные виды терапии.

Второе — это то, что в некоторых исследованиях активность тех или иных областей увеличивается (например, миндалины в исследовании Ritchey), а в других, при той же самой терапии — уменьшается (лимбическая система, включающая в себя миндалину, в исследовании Goldapple).

Третье — это то, что некоторые исследования отмечены серым шрифтом. Это те, дизайн которых вызвал у меня наибольшие сомнения. Но поскольку на сегодня вообще таких исследований не так уж много, я включил их сюда.

Что же получается в итоге? Видна некоторая противоречивость данных. Вызвана она тем, что, во-первых, мозг — сложная и противоречивая штука (я, кажется, уже говорил об этом), а, во-вторых, тем, что у исследований была не совсем идентичная методология.

В чем же ценность этой таблицы, если нельзя сравнивать напрямую разные методы ПТ? В том, что можно убедиться, что разговорная терапия “что-то там делает с мозгом”, а также в том, что на её основе можно попытаться построить некоторые осторожные догадки относительно того, как эта самая разговорная терапия работает.

Но для начала попробуем всё-таки выделить некоторые закономерности в этих изменениях. Для этого не будем долго всматриваться в таблицу, а воспользуемся данными готовых мета-анализов.

Предположения относительно влияния разговорной терапии

Предполагается, что при депрессии КПТ усиливает кортикальный контроль со стороны префронтальной коры (в особенности — её дорсолатеральной части), который ингибирует (тормозит) импульсы подкорковых структур[32, стр. 6].

Что это значит: импульсы, которые поднимаются “из глубин бессознательного” (это просто красивая метафора), начинают лучше контролироваться структурами, более относящимися к рациональному мышлению.

Если вспомнить, как работает КПТ — а именно она пытается заменить “автоматические мысли, наполненные когнитивными искажениями на более трезвые и рационалистические оценки ситуации”, то можно проследить некоторую логику в этом всём.

Терапия, направленная на активацию поведения, предположительно, приводит к активации полосатого тела и задействованию системы вознаграждения, включающую регионы дорсолатеральной префронтальной и орбитофронтальной коры [32, стр. 6]

Что это значит: опять же, активация “более сознательных структур”, а также структур, отвечающих за поведение (как набор моторных, т.е. физических действий).

Логично: мы активировали поведение, активировались структуры, которые за него отвечают. Поскольку терапия эта — по сути бихевиоризм, не удивительно, что включаются структуры, ответственные, в т.ч. за рефлексы и анализ поощрения / наказания.

Преодоление подавленных эмоций и ослабление бессознательной вины, являющиеся важными компонентами психодинамической терапии, предположительно, ассоциированы с уменьшением активности субгенуальной передней поясной коры [32, стр. 6].

Тут совсем всё интересно, поскольку эта самая субгенуальная ППК участвует в т.ч. в преодолении чувства страха (тут можно сделать далеко идущие выводы о том, что, возможно, психодинамики правы, и вытесняемая вина потому и вытесняется, что психика “боится” её принять, но это уведёт нас в сторону спекуляций).

Следует отметить, что эти предположения появились не на пустом месте, а на основе других исследований (в [32] на соответствующих страницах есть ссылки).

Немного о мозге

Перед тем, как обсуждать результаты исследований влияния разговорной терапии на мозг, нужно хоть немного поговорить о том, как он устроен, и рассмотреть некоторые его компоненты, имеющие непосредственное отношение к предмету статьи, чтобы понимать, что же там такого накопали исследователи.

Главное, что можно сказать о мозге: он сложен. Одних только способов его рассмотрения существует столько, что у неподготовленного человека голова идёт кругом — все эти колонки, отделы, кортикальные карты, функциональные блоки, поля Бродмана и т.д.

Рис. 5. Прогресс психиатрии и нейронаук глазами обывателя.

Мы не будем здесь пытаться рассмотреть строение мозга со всех возможных точек зрения, а лишь фрагментарно опишем те его части, которые имеют отношение к предмету настоящей статьи.

Следует отметить, что мозг является распределенной системой с высокой степенью параллелизма[21, стр. 132], поэтому говорить о том, что та или иная его часть выполняет конкретную ограниченную функцию, было бы не совсем неправильно. Именно поэтому все фразы типа (“миндалина отвечает за реакции страха” следует воспринимать как более или менее удачные аналогии / метафоры, не более того).

Тем не менее, до некоторой степени его компоненты являются специализированными, и мы постараемся рассмотреть эту специализацию в интересующем нас контексте.

Рис. 6. Некоторые компоненты мозга, имеющие отношение к предмету настоящей статьи [31, стр. 126].

Миндалина

Миндалина, она же — «миндалевидное тело». Находится в височной доле (медианная височная доля)[19, стр. 232]. Поскольку полушарий у нас два и височных долей, соответственно, тоже две, то и миндалина как бы «делится на две штуки». [19, стр. 211]. Это, кстати, не только к миндалине относится.

Рис. 7. Миндалина и некоторые из её связей.

Соединяясь с префронтальной и височной корой, а также с веретеновидной извилиной миндалина, играет заметную роль в социальном и эмоциональном познании[10, стр. 240] и считается основным центром обработки эмоциональной информации[19, стр. 482].

Не менее важно и то, что миндалина соединена с гиппокампом[19, стр. 216], который задействован в запоминании информации (консолидации памяти из кратковременной в долговременную), её обработке и извлечении из памяти[19, стр. 78].

Миндалина является частью т.н. лимбической системы. Показано, что структуры лимбической системы и прилежащее ядро участвуют в «окончательном подсчёте вознаграждения», присваивая характеристики удовольствия или неудовольствия переживаемому аффективному опыту, а система оповещения / возбуждения задействует ретикулярную формацию, таламус, миндалину и кору, чтобы присвоить этому опыту личный смысл и значимость [10, стр. 7186].

В исследованиях было показано, что миндалина отвечает на эмоциональные стимулы[19, стр. 297] и опосредует условно-рефлекторную реакцию страха[19, стр. 538].

Динамические взаимодействия между миндалиной и медиальной префронтальной корой (mPFC) концептуализированы как система, которая позволяет нам автоматически реагировать на биологически значимые стимулы, а также регулировать эти реакции, когда ситуация требует этого[20, стр. 113].

У миндалины есть два «входа», по которым она получает сенсорную информацию. Сначала данные поступают от органов чувств в таламус, затем — идут по одному из двух независимых путей: либо напрямую в миндалину, либо сначала проходят через префронтальную кору, а затем достигают миндалины через переднюю поясную кору[22, стр. 19]:

Рис. 8. Два режима активации миндалины.

Первый путь является "быстрым и грязным" — миндалина получает информацию о том, что во внешнем мире творится какая-то жесть, и не вдаётся в подробности того, что именно это был за стимул: начинает действовать, не тратя время на то, чтобы разобраться в ситуации.

Второй путь является более медленным, но предполагающим некий анализ входящей информации. Данные обрабатываются в префронтальной коре, которая интегрирует сенсорную информацию от органов чувств с информацией о контексте данного стимула, полученной от гиппокампа, сравнивает с опытом, хранящимся в долговременной памяти, проводит анализ относительно предыдущих похожих ситуаций и принимает решение о том, насколько реальна опасность. Это решение она отправляет в миндалину, которая в случае положительного ответа запускает подготовку организма к реакции «бегства или нападения».

Если кора "признала стимул неопасным", миндалина наоборот тормозит реакцию стресса[22, стр. 19].

Например, если неподготовленный человек заметил змею на своём пути, то весьма вероятно, что его миндалина будет активирована таламусом без участия коры. В то же время, если это будет герпентолог, который понимает, что змея не опасна, то, вполне возможно, его реакция пойдёт по второму сценарию.

Показано[10, стр. 7184], что активность миндалины повышена при депрессии и посттравматических расстройствах. Ещё хуже дела обстоят, если повышение активности миндалины сочетается со снижением активности префронтальной коры.

Т.е. нам выгодно снижать активность миндалины либо непосредственно, либо опосредованно — через усиление активности в префронтальной коре (см. выше данные о соответствующих изменениях в результате психотерапии).

Хвостатое ядро

Хвостатое ядро (наряду со скорлуповым ядром, которые вместе образуют неостриатум) являются частью базальных ганглиев, которые связаны афферентными (сенсорными, «входящими») и эфферентными (моторными, «исходящими») связями со структурами среднего мозга — черной субстанцией и субталамическим ядром.

Рис. 9. Хвостатое ядро.

Хвостатое ядро функционирует как часть «ворот» в базальные ганглии, оно связано с фронтальной корой и поэтому вовлечено в когнитивные процессы высокого порядка. Повышенная активность коры возбуждает его клетки (и клетки скорлупы), которые, в свою очередь снимают торможение с таламуса[23, стр. 514].

Для нашего повествования важно, что хвосатое ядро способствует запуску правильных схем действий и выбор соответствующих подцелей на основе оценки результатов деятельности (т.е. участвует в планировании), т.к. оба процесса являются фундаментальными для успешного целенаправленного действия[24]. Таким образом, хвостатое ядро можно назвать "процессором обратной связи"[31, стр. 58]

Способность к выполнению направленных действий — это то, что зачастую страдает при психических заболеваниях.

Хвостатое ядро играет важную роль в процессах обучения, речи и передаче информации о тревожащих событиях между таламусом и орбитофронтальной корой.

Увеличенный объем хвостатого ядра (по сравнению с нормой) коррелирует с нарушениями пространственной рабочей памяти[25].

Дисфункция хвостатого ядра ассоциирована с такими явлениями, как синдром Туретта и обсессивно-компульсивное расстройство[38]. В некоторых случаях имеет смысл снижать его активность (правильнее сказать — возвращать её под контроль больших полушарий).

Таламус

Таламус (часть промежуточного мозга)— важнейший «нейронный хаб», где происходит переключение почти всех сенсорных сигналов (кроме обоняния), идущих в кору[19, стр. 85]

Рис. 10. Таламус.

Предполагаемая функция — приём информации от сенсоров, её первичная обработка, ввод и хранение[19, стр. 201], передача в кору. В некоторых случаях таламус увеличивает активность коры, в других — блокирует её[19, стр. 122]

Тот факт, что обонятельные сигналы идут в обход таламуса, позволяет адептам парфюмерии и аромотерапии с некоторой долей обоснованности говорить о важности своей деятельности (дескать, запахами можно влиять на эмоциональную сферу).

В исследованиях на обезьянах показано, что таламус ассоциирован с компульсивным поведением и признаками тревожности[26]. Считается, что поведение, направленное на проверки и перепроверки, а также постоянную очистку, "вшито" в таламус[27].

Совместно с височными долями таламус сдерживает чрезмерные колебания настроения, которые возникают в ответ на ежедневные сложные стимулы[10, стр. 7185].

Таламус является центральным компонентом для интеграции воспоминаний перцептивных, соматосенсорных и когнитивных процессов[42].

Кроме того, таламус играет важную роль в модуляции активности миндалины (см. выше).

Гиппокамп

Гиппокамп, как и миндалина, располагается внутри каждой из височных долей мозга[19, стр. 211].

Рис. 11. Гиппокамп.

Он играет важную роль в передаче опытной информации в долговременную память, а также в извлечении эпизодических воспоминаний, имеет отношение к пространственной ориентации[19, стр. 213].

Исследования показывают, что гиппокамп — важная составляющая часть механизма сознания[28]. Гиппокамп — одна из немногих структур мозга, в которых возможен нейрогенез (производство новых нейронов в течение жизни)[19, стр. 216]

Вместе с миндалиной и лимбической корой гиппокамп образует лимбическую систему[19, стр. 231]. Эти структуры тесно связаны с работой кратковременной памяти (т.е. памятью об опыте, находящемся под контролем сознания) [19, стр. 232].

Другие исследования показывают, что гиппокамп участвует и в бессознательных процессах памяти, и что они (сознательные и бессознательные процессы) — связаны между собой[29] Кроме того, гиппокамп играет важную роль в процессах пространственного воображения, формирования памяти и доступа к ней[31, стр. 65]

Гиппокамп (точнее, его дисфункции) играет важную роль в патогенезе таких психических заболеваний, как шизофрения, аутизм, депрессия[10, стр. 227].

Передняя поясная кора

Рис. 12. Передняя поясная кора.

Передняя поясная кора выполняет различные функции, из которых для нас наиболее интересными являются[10, стр. 7183]: сознательная регуляция эмоций через перепроверку негативных эмоций, подавление чрезмерного возбуждения и подавление активности миндалины.

Т.е. когда мы понимаем, что “загоняем” в своих страхах, и можем сознательно от них отказаться, мы должны сказать за это спасибо своей передней поясной коре.

Префронтальная кора

Рис. 13. Префронтальная кора.

Префронтальные области коры выполняют в мозге важную управляющую функцию. Эти структуры необходимы для произвольного контроля. Кроме того, они участвуют в эмоциях и сдерживают непроизвольные импульсивные реакции[19, стр. 93]. Префронтальная кора вовлеченая в процесс принятия решений, связанных с вопросами морали[31, стр. 7],

Осознаваемые человеком чувства возникают, когда сигналы лимбической системы достигают областей префронтальной коры, которые поддерживают сознание[31, стр. 39].

Префронтальная кора является субстратом для основных функций Эго[10, стр. 7184], вместе с миндалиной она управляет существенной частью эмоциональной жизни человека и обеспечивает адаптивность. Нарушение работы этой связки может вызывать очень острую эмоциональную боль и омрачать человеческое благоразумие.

Дорсомедиальная префронтальная кора играет центральную роль в осуществлении нисходящей когнитивной модуляции (т.е. способности человека проанализировать свои чувства, оценить их “адекватность” и при необходимости — подавить их) страха и других эмоций, восприятии своих эмоциональных реакций и чужих эмоциональных ответов — основе ментализации и эмпатии. Она также является физиологической основой для объектных отношений[10, стр. 7184].

Пока её активность понижена, психотерапия не особенно эффективна[10, стр. 7184] Интересным является тот факт, что психоаналитики ещё в те времена, когда технологии визуализации не были изобретены, говорили, что для успешной терапии пациенту требуется время, чтобы «усилить Эго» (впоследствии выяснилось, что они имели ввиду повышение активности дорсомедиальной префронтальной коры).

Достигалось это за счёт создания доверительных, поддерживающих отношений, валидации и т.п. Правильное питание, отдых и умеренные физические нагрузки тоже считались (и считаются) полезными. Сейчас для этих целей применяют в т.ч. антидепрессанты.

Сигналы префронтальной коры могут «заблокировать» боль, причем это может быть как сознательным, так и бессознательным процессом[31, стр. 109]

Дорсолатеральная (не путать с дорсомедиальной, одна боковая, другая — срединная в пространственном отношении) префронтальная кора является ключевым компонентом инфраструктуы, обеспечивающей исполнительные функции психики [10, стр. 7184]: она имеет отношение к процессам внимания, концентрации, контролю усилий, оперативной памяти и эмоциональной памяти.

Взаимодействие между миндалиной и префронтальной корой крайне важно для регуляции эмоционального ответа на стимулы среды.[32, стр. 6] Считается, что медиальная префронтальная кора регулирует и контролирует ответ миндалины на входящие в неё стимулы[20, стр. 115]

Орбитофронтальная кора

Технически, является частью префронтальной коры.

Рис. 14. Орбитофронтальная кора.

Орбитофронтальная кора ингибирует (или усиливает, в зависимости от её состояния) импульсивную активность в каждой конкретной ситуации в ответ на воздействие стимулов определённого рода (сексуальная стимуляция, риск, азарт), а также отвечает за проявление выраженных личностных характеристик [10, стр. 7186]

Исследования с использованием визуализации показали, что эйфория, связанная с употреблением определённых веществ, коррелирует с увеличением метаболической активности в орбитофронтальной коре и ретикулярной формации, в то время, как дисфория, вызванная абстиненцией, снижением активности в этих зонах[10, стр. 7186].

Этот участок мозга имеет непосредственное отношение к принятию решений[39]. Согласно выводам[40] нейробиолога Антонио Дамасио, в процессе принятия решения люди задействуют не только когнитивную, но и эмоциональную сферу: сталкиваясь со слишком сложным (противоречивым, в условиях недостатка данных) выбором, человек перегружает свою конитивку, и она перестаёт справляться.

Вот тут-то и подключается эмоциональная сфера, просто чтобы принять хоть какое-то решение, а орбитофронтальная кора служит “хабом”, соединяющим когнитивную и эмоциональную сферы.

Показано[35], что у пациентов, страдающих ОКР, объём орбитофронтальной коры левого полушария меньше, чем у здоровых людей.

Продолжение — во второй части.  Список литературы получился слишком длинным, я вынес его отдельно: https://pastebin.com/4XRjDDS7

Это — продолжение. Начало — в первой части.

О психических заболеваниях с точки зрения нейрофизиологии и биохимии

Теперь очень кратко рассмотрим, как именно связаны рассмотренные (и некоторые другие) компоненты мозга с психическими заболеваниями и психическими проблемами здоровых людей. Мы не будем рассматривать здесь всю нозологию психических заболеваний (это тема отдельной большой статьи), а кратко пробежимся по самым известным из них.

Депрессия

При депрессии снижена активность дорсолатеральной префронтальной коры, что способствует переживанию опыта одиночества, социальной изоляции и установлению низких стандартов производительности [10, стр. 7185]

Депрессиия ассоциирована со снижением взаимодействия между миндальной и дорсальной передней поясной корой[32, стр. 6]

Исследования с использованием методов визуализации показали, что субгенуальная передняя поясная кора чрезмерно активна при депрессии, и некоторые методы лечения, такие как антидепрессанты, электросудорожная терапия и транскарникальная магнитная стимуляция приводят к снижению активности в этой области[10, стр. 182].

Некоторые данные свидетельствуют о том, что при депрессии уменьшается объём гиппокампа[50].

Шизофрения

Конкретных и однозначных связей между областями мозга и шизофренией установить до сих пор не удалось, однако в данный момент эта патология ассоциирована с изменениями в гиппокампе, энторинальной коре, мультимодальной ассоциативной коре, лимбической системе, миндалине, поясной коре, таламусе и медиальной височной доле[10, стр. 239].

Обсессивно-компульсивное расстройство

В настоящее время существует два основных способа объяснения патофизиологии ОКР: через кортико-таламо-кортикальный путь и через связь лимбической системы и коры[30].

Insel приводит данные[36], основанные на анализе исследований с использованием визуализации, согласно которым симптомы ОКР объясняются патологией в трёх регионах мозга: орбитофронтальной коре, поясной коре и (в меньшей степени) хвостатом ядре: чрезмерная активность в головной части хвостатого ядра подавляет (ингибирует) передачу в волокнах белого шара, который обычно гасит активность таламуса.

В результате таламус повышает активность орбитофронтальной коры, которая через поясную кору замыкается на головной части хвостатого ядра, образуя цикл положительной обратной связи.

Ранние дезадаптивные схемы

В отличие от приведенных выше нозологических единиц, сами по себе ранние дезадаптивные схемы не являются психическим заболеванием: нет такого диагноза.

Однако их имеет смысл включить в данную статью, поскольку они очень широко распространены у здоровых людей и существенно им мешают.

Что такое ранняя дезадаптивная схема (далее — просто “схема”)? Схема — это такая психическая конструкция, в которую входят воспоминания, мысли, эмоции и телесные ощущения. И не просто входят, а хитрым образом взаимосвязаны и взаимообусловлены[48, стр. 41].

Схема формируется где-то в ранней истории жизни индивидуума (как правило, в детстве, но может и позже) как реакция на некоторые события или феномены отношений со значимыми для этого человека людьми (то самое "папа бил, мама не любила").

Миндалина хранит в себе неосознаваемую информацию о травме / негативном эмоциональном опыте.

Когда человек сталкивается с раздражителями, напоминающими события, которые привели к образованию схемы, миндалина запускает бессознательный процесс активации тех самых эмоций и физических ощущений. Это происходит быстрее, чем человек успевает что-либо осознать.

Когда схема активируется, человека накрывает волной эмоций и телесных ощущений. Он не всегда осознаёт связь переживаемого опыта с изначальной травмой.

Осознаваемые воспоминания о травме хранятся в гиппокампе[48, стр. 41] и высших отделах коры. Фактически эмоциональные и когнитивные аспекты травматического опыта хранятся в разных частях мозга.

Пример работы схемы: мальчик в детстве залез в папин ящик с инструментами, отец его жестоко побил. Прошло много лет, мальчик вырос и презентует некий проект заказчикам. Всё у него хорошо — он справляется с тревогой, он основательно подготовился, но тут один из слушателей задаёт ему вопрос…

И миндалина активируется (например, от тона или какого-то характерного слова), запуская схему. Докладчика этот вопрос выбивает из колеи, он начинает волноваться, забывать детали, чувствовать себя некомпетентным, покрывается испариной, дрожит и т.п.

Задача, которую обычно ставят в работе со схемами — усилить контроль префронтальной коры над миндалиной.

Результаты исследований

Теперь, когда у нас есть хотя бы некоторое понимание того, как разговорная терапия должна влиять на мозг, и как этот самый мозг работает, пришло время поговорить о результатах исследований, целью которых было оценить влияние психотерапии на морфологические и биохимические характеристики мозга.

В мета-анализе[32] была выявлена существенная связь между влиянием терапии на ростральную переднюю поясную кору и предцентральную борозду (повышение активности), что более-менее совпадает с исходными предположениями.

Вентрально-ростральная префронтальная кора имеет обширные связи с регионами мозга, отвечающими за процессинг эмоций, в частности, с миндалиной. Кроме того она участвует в процессе принятия решений и работе системы вознаграждения.

У здоровых людей регуляция эмоций связана с подавлением активности миндалины ростральной и дорсальной поясной корой и некоторыми регионами передней поясной коры. Т.е. “страх, идущий из глубин" в ответ на стимул в какой-то момент перехватывается, анализируется и “отменяется”.

Характерное для депрессии застревание на негативных мыслях может быть объяснено снижением уровня связи между поясной корой и миндалиной. Выглядит это как постоянное самоедство на темы “я неудачник”, “всё будет плохо” и т.п.

Усиление активности ростральной поясной коры в результате применения психотерапии может отражать улучшения в эмоциональной регуляции и являться возможной основой механизма когнитивной переоценки.

Когнитивная переоценка — это, по сути, один из краеугольных камней КПТ. Заключается она в том, чтобы автоматически возникающие негативные мысли отловить и проанализировать, а затем заменить на более адекватные (не содержащие когнитивных искажений).

Усиление активности передней поясной коры проявляется после курса КПТ, а, вот после курса долгосрочной психодинамической терапии эта активность снижается[32, стр. 18].

Однако авторы не приводят каких-либо интерпретаций по этому поводу, и мы не будем придумывать отсебятину. Возможно дело здесь в том, что в одних исследованиях рассматривается вся эта кора целиком, а в других — субгенуальная её часть (снижение активности которой коррелирует со снижением чувства вины и гнёта подавляемых эмоций).

Долгосрочная вербальная терапия приводит к снижению активности в левой прецентральной извилине, которая обычно ассоциируется с моторными функциями, но может быть вовлечена в процессы когнитивного функционирования.

В систематическом исследовании было показано ослабление активности миндалины в результате применения КПТ и психодинамической терапии[32, стр. 19]. А поскольку миндалина — “центр страха” (опять же, очень, очень образная аналогия), то снижение её активности должно приводить к уменьшению тяжести депрессивных и тревожных симптомов.

В другом систематическом мета-исследовании[37] авторы пришли к заключению о том, что аномалии в гиппокампе, миндалине, нижней лобной извилине, крючке, а также в областях, активно вовлекаемых в управление эмоциями (дорсолатеральной префронтальной коре и передней поясной коре) являются предикторами успешного психотерапевтического лечения тревожных расстройств.

Или, если немного пофантазировать, то с некоторой натяжкой можно сказать, что при успешной терапии тревожных расстройств будут наблюдаться изменения в этих областях.

В исследовании эффектов психотерапии при депрессии было показано[41], что разговорная терапия приводит к нормализации связей между лимбической системой и корой, особенно это касается передней поясной коры. В том же исследовании было предложено использование активности островковой доли в качестве биомаркера, который поможет врачу определить, какой метод лечения лучше подойдёт в данном конкретном случае — психо- или фармакотерапия.

В мета-исследовании[42] терапии методом десенсибилизации и переработки движением глаз (не совсем разговорная терапия, суть которой сводится к тому, чтобы вспоминать травмирующие воспоминания и двигать глазами туда-сюда, как бы смешно это ни звучало) было показано изменение паттерна взаимодействия между полушариями.

В нем же были приведены данные, свидетельствующие об увеличении объема гиппокампа, увеличении активности передней поясной коры, левой лобной доли. Эти и другие данные свидетельствуют о том, что данная терапия приводит к усилению контроля префронтальной коры над слишком активной лимбической системой.

В исследовании влияния долгосрочной психодинамической психотерапии было показано, что в результате этого метода лечения снижается активность миндалины / гиппокампа, субгенуальной поясной коры и медиальной префронтальной коры[44]. Эти изменения коррелировали со снижением симптомов депрессии.

Как психотерапия воздействует на мозг

Хорошо, исследования довольно убедительно показывают нам, что под воздействием вербальной терапии мозг изменяется. Но как именно он это делает?

Ответ заключается в таком его свойстве как нейропластичность. Точнее, не так: прямых свидетельств того, что психотерапия повышает нейропластичность мозга, нет, но общим местом является представление о том, что эта самая нейропластичность в процессе психотерапии как-то задействована[49].

Применительно к нервнои системе, нейропластичность — это способность нервных элементов и регуляторных молекул к адаптивнои перестроике под влиянием эндогенных и экзогенных воздеиствии[46, стр. 79].

Нейропластичность наблюдается на разных уровнях[47] — на уровне мозга в целом, на уровне отдельных его компонентов, на уровне нейронов и даже на субклеточном уровне.

Фундаментальным компонентом нейропластичности является пластичность синаптических связей (т.е. связей между нейронами), которые постоянно исчезают и возникают вновь, причем баланс этих противоположных процессов зависит в первую очередь от активности нейронов[47].

Зависимость синаптической пластичности от активности – один из центральных пунктов концепции нейропластичности, а также теорий обучения и памяти, основанных на вызванных опытом изменениях структуры и функции синапсов.

Долговременная пластичность реализуется в результате изменений экспрессии генов, запускаемых сигнальными каскадами, которые, в свою очередь, модулируются различными сигнальными молекулами при изменениях нейронной активности.

Подробное рассмотрение молекулярных механизмов нейропластичности явно выходит за рамки этой статьи, поэтому мы остановимся на том, что способность мозга меняться под воздействием внешних воздействий является доказанной. И именно оно позволяет реализовывать все те изменения, о которых шла речь выше.

Другие факторы воздействия психотерапии

Здесь речь пойдёт о некоторых дополнительных гипотезах относительно того, как именно терапия может влиять на мозг:

1. Возможно, психотерапия влияет на уровни нейромедиаторов, в частности, серотонина. В обзоре[49] показано что пациенты, страдающие биполярным аффективным расстройством и депрессией, и имевшие пониженный уровень серотонина (по сравнению с контрольной группой) в префронтальной коре и таламусе до начала лечения, продемонстрировали увеличение уровня серотонина в этих областях после годового курса психодинамической терапии. Правда исследование, на основе которого сделан этот вывод, имеет далеко не идеальный дизайн (малая выборка, отсутствие успешного воспроизведения).

2. Возможно, терапия влияет на работу тиреоидной оси. В том же обзоре[49] приводится ссылка на исследование, в котором было показано, что депрессивные пациенты, успешно ответившие на КПТ, достигли снижения уровня Т4 (гормон щитовидной железы), в то время, как пациенты, не ответившие на терапию, имели его повышение.

3. Возможно, психотерапия стимулирует процессы, родственные нейропластичности мозга. Как уже было сказано выше, нет чётких свидетельств того, что психотерапия ведёт к повышению нейропластичности мозга, но есть свидетельства, полученные на животных, согласно которым обучение к нему приводит.

Считается[49], что в психотерапии происходит обучение через исследование, что приводит увеличению синаптических потенциалов нейронов перфорантного пути, соединяющего энторинальную кору с зубчатой извилиной гиппокампальной формации.

Такое же увеличение было продемонстрировано на животных моделях: крысы, прошедшие тренировку навыков ориентации в пространстве, имели большую плотность дендритных шипиков по сравнению с двумя контрольными группами.

Поскольку длина дендритов, как и структура их ветвления оставались неизменными, были сделаны выводы об образовании новых синапсов.

Конечно, напрямую переносить данные с животных моделей на человека, да ещё и с учетом разных активностей (прямое научение в одном случае и психотерапия — в другом) — не совсем корректно, однако некоторые авторы[49] считают возможным использование этих данных в качестве аргумента в пользу гипотезы о том, что психотерапия изменяет мозг на физическом уровне.

Практические выводы

Разговорная терапия способна приводить к значимым изменениям в мозге. Естественно, не только она — различные ментальные упражнения, медитация и вообще жизненный опыт тоже используют нейропластичность для формирования соответствующего коннектома.

Однако исследования показывают, что при разговорной терапии эти изменения достигают большего уровня, чем при её отсутствии.

Вопрос о том, можно ли использовать нейропластичность для самотерапии, я пока оставлю без ответа: статья и так получилась слишком длинная.

Видео-версия

А вот и обещанная видео-версия для тех, кто предпочитает слушать всякую фигню в фоне на ускоренном воспроизведении смотреть, а не читать:

Простите за качество трансляции, оно ужасно, я знаю.

Литература (список общий для двух частей статьи)

1. Recognition of psychotherapy effectiveness: The APA resolution. Campbell, Linda F.,Norcross, John C.,Vasquez, Melba J. T.,Kaslow, Nadine J. Psychotherapy, Vol 50(1), Mar 2013, 98-101. DOI: 10.1037/a0031817

2. Исурина Галина Львовна. Психотерапия и психологическое консультирование как виды клинико-психологического вмешательства // Медицинская психология в России. 2017. №3.

3. Stahl's Essential Psychopharmacology: the Prescriber's Guide. Stahl, Stephen M. MD, PhD / Softcover / Cambridge University Press / Pub Date 06/17 / 2017 / Edition 06 ISBN: 1316618137 — Subject Class: Pharmacology ISBN-13: 9781316618134

4. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, et al. Cognitive Therapy vs Medications in the Treatment of Moderate to Severe Depression. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(4):409–416. doi:10.1001/archpsyc.62.4.409

5. Cuijpers, P., Sijbrandij, M., Koole, S. L., Andersson, G., Beekman, A. T. and Reynolds, C. F. (2013), The efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in treating depressive and anxiety disorders: a meta‐analysis of direct comparisons. World Psychiatry, 12: 137-148. doi:10.1002/wps.20038

6. Anthony P Morrison, Heather Law, Lucy Carter,Rachel Sellers,Richard Emsley, Melissa Pyle, Paul French,David Shiers, Alison R Yung, Elizabeth K Murphy, Natasha Holden, Ann Steele, Samantha E Bowe, Jasper Palmier-Claus, Victoria Brooks, Rory Byrne, Linda Davies, Peter M Haddad. Antipsychotic drugs versus cognitive behavioural therapy versus a combination of both in people with psychosis: a randomised controlled pilot and feasibility study. The Lancet Psychiatry. VOLUME 5, ISSUE 5, P411-423, MAY 01, 2018. DOI:https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30096-8

7. Sagar V. Parikh, Zindel V. Segal, Sophie Grigoriadis, Arun V. Ravindran, Sidney H. Kennedy, Raymond W. Lam, Scott B. Patten. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. II. Psychotherapy alone or in combination with antidepressant medication, Journal of Affective Disorders, Volume 117, Supplement 1, 2009, Pages S15-S25, ISSN 0165-0327,https://doi.org/10.1016/j.jad.2009.06.042.

8. Siddique J, Chung JY, Brown CH, Miranda J. Comparative Effectiveness of Medication versus Cognitive Behavioral Therapy in a Randomized Controlled Trial of Low-income Young Minority Women with Depression. Journal of consulting and clinical psychology. 2012;80(6):995-1006. doi:10.1037/a0030452.

9. John G. Gunderson, M.D. With Paul S. Links, M.D., F.R.C.P.C. Borderline Personality Disorder. A Clinical Guide, Second Edition, 2008 — 366 pages. ISBN 978-1-58562-335-8

10. Sadock, Benjamin J., Virginia A. Sadock, and Pedro Ruiz. Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2017. Print.

11. Frankl, Viktor E. Man's search for meaning. Boston: Beacon Press, 2006. Print.

12. Beck, Aaron T. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press, 1979. Print.

13. McWilliams, Nancy. Psychoanalytic diagnosis: understanding personality structure in the clinical process. New York: Guilford Press, 2011. Print.

14. Grof, Stanislav, Albert Hofmann, and Andrew Weil. LSD psychotherapy. Ben Lomond, Calif: Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies, 2008. Print.

15. Falk Leichsenring (2005) Are psychodynamic and psychoanalytic therapies effective? A review of empirical data,The International Journal of Psychoanalysis, 86:3, 841-868, DOI:10.1516/RFEE-LKPN-B7TF-KPDU

16. Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65(2), 98-109. dx.doi.org/10.1037/a0018378

17. Leichsenring, F., & Rabung, S. (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: Update of a meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 199(1), 15-22. doi:10.1192/bjp.bp.110.082776

18. Thomas Anstadt, Joerg Merten, Burkhard Ullrich & Rainer Krause (1997) Affective Dyadic Behavior, Core Conflictual Relationship Themes, and Success of Treatment, Psychotherapy Research, 7:4, 397-417, DOI: 10.1080/10503309712331332103

19. Мозг, познание, разум: введение в когнитивные нейронауки [Электронный ресурс]: в 2 ч. Ч. 1 / под ред. Б. Баарса, Н. Гейдж; пер. с англ. под ред. проф. В. В. Шульговского. — Эл. изд. — Электрон. текстовые дан. (1 файл pdf: 552 с.). — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014. — (Лучший зарубежный учебник). — ISBN 978-5-9963-2352-4

20. Brozek, Bartosz, et al. The Emotional Brain Revisited. Place of publication not identified: International Specialized Book Services, 2014. Print.

21. Tryon, Warren W. Cognitive neuroscience and psychotherapy: network principles for a unified theory. Amsterdam: Elsevier Academic Press, 2014. Print.

22. Wheat, David & Hassan, Junaid. (2018). Capturing the Dynamics of a Psychiatric Illness: A System Dynamics Translation of the Contemporary Biological and Psychological Conceptualization of Panic Disorder (PD).

23. Николлс Джон, Мартин Роберт, Валлас Брюс, Фукс Пол. От нейрона к мозгу. / Пер. с англ. П.М. Балабана, А.В. Галкина, Р.А. Гиниатуллина, Р.Н. Хазипова, Л.С. Хируга. — М.: Едиториал УРСС, 2003. — 672 с. цв. вкл. ISBN: 5-354-00162-5

24. Jessica A. Grahn, John A. Parkinson, Adrian M. Owen, The cognitive functions of the caudate nucleus, Progress in Neurobiology, Volume 86, Issue 3, 2008, Pages 141-155, ISSN 0301-0082,https://doi.org/10.1016/j.pneurobio.2008.09.004.

25. Katrina L. Hannan, Stephen J. Wood, Alison R. Yung, Dennis Velakoulis, Lisa J. Phillips, Bridget Soulsby, Gregor Berger, Patrick D. McGorry, Christos Pantelis, Caudate nucleus volume in individuals at ultra-high risk of psychosis: A cross-sectional magnetic resonance imaging study, Psychiatry Research: Neuroimaging, Volume 182, Issue 3, 2010, Pages 223-230, ISSN 0925-4927,https://doi.org/10.1016/j.pscychresns.2010.02.006.

26. Rotge JY, Aouizerate B, Amestoy V, et al. The associative and limbic thalamus in the pathophysiology of obsessive-compulsive disorder: an experimental study in the monkey. Translational Psychiatry. 2012;2(9):e161-. doi:10.1038/tp.2012.88.

27. ocd.stanford.edu/about/understanding.html

28. Behrendt, Ralf-Peter. «Hippocampus and consciousness» Reviews in the Neurosciences, 24.3 (2013): 239-266. doi:10.1515/revneuro-2012-0088

29. Article Source: Hippocampus Is Place of Interaction between Unconscious and Conscious Memories

Züst MA, Colella P, Reber TP, Vuilleumier P, Hauf M, et al. (2015) Hippocampus Is Place of Interaction between Unconscious and Conscious Memories. PLOS ONE 10(3): e0122459.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0122459

30. Jeste, Dilip V., and Joseph H. Friedman. Psychiatry for neurologists. Totowa, N.J: Humana Press, 2006. Print.

31. Carter, Rita, et al. The human brain book. New York, New York: DK Publishing, 2014. Print.

32. Sankar, A., Melin, A., Lorenzetti, V., Horton, P., Costafreda, S. G., & Fu, C. H. Y. (2018). A systematic review and meta-analysis of the neural correlates of psychological therapies in major depression. Psychiatry Research: Neuroimaging, 279, 31–39. doi:10.1016/j.pscychresns.2018.07.002

33. Brody, A. L., Saxena, S., Stoessel, P., Gillies, L. A., Fairbanks, L. A., Alborzian, S., … Baxter, L. R. (2001). Regional Brain Metabolic Changes in Patients With Major Depression Treated With Either Paroxetine or Interpersonal Therapy. Archives of General Psychiatry, 58(7), 631. doi:10.1001/archpsyc.58.7.631

34. Martin, S. D., Martin, E., Rai, S. S., Richardson, M. A., & Royall, R. (2001). Brain Blood Flow Changes in Depressed Patients Treated With Interpersonal Psychotherapy or Venlafaxine Hydrochloride. Archives of General Psychiatry, 58(7), 641. doi:10.1001/archpsyc.58.7.641

35. Kang DH, Kim JJ, Choi JS, et al. Volumetric investigation of the frontal-subcortical circuitry in patients with obsessive-compulsive disorder. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2004;16:342–349.

36. Insel, T. R. (1992). Toward a Neuroanatomy of Obsessive-Compulsive Disorder. Archives of General Psychiatry, 49(9), 739. doi:10.1001/archpsyc.1992.0182009006

37. Santos, V. A., Carvalho, D. D., Van Ameringen, M., Nardi, A. E., & Freire, R. C. (2018). Neuroimaging findings as predictors of treatment outcome of psychotherapy in anxiety disorders. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. doi:10.1016/j.pnpbp.2018.04.001

38. Bloch, M. H., Leckman, J. F., Zhu, H., & Peterson, B. S. (2005). Caudate volumes in childhood predict symptom severity in adults with Tourette syndrome. Neurology, 65(8), 1253–1258. doi:10.1212/01.wnl.0000180957.98702.6

39. Antoine Bechara, Hanna Damasio and Antonio R. Damasio. Emotion, Decision Making and the Orbitofrontal Cortex. Cereb Cortex 2000; 10 (3): 295-307.

40. Damasio, A. (1991). Somatic Markers and the Guidance of Behavior. New York: Oxford University Press. pp. 217–299.

41. Rubart A, Hohagen F, Zurowski B. [Psychotherapy of Depression as Neurobiological Process — Evidence from Neuroimaging]. Psychother Psychosom Med Psychol. 2018 Jun;68(6) 258-271. doi:10.1055/a-0598-4972. PMID: 29864789.

42. Landin-Romero, Ramón & Moreno-Alcazar, Ana & Pagani, Marco & L. Amann, Benedikt. (2018). How Does Eye Movement Desensitization and Reprocessing Therapy Work? A Systematic Review on Suggested Mechanisms of Action. Frontiers in Psychology. 9. 10.3389/fpsyg.2018.01395.

43. Beutel, M. E., Stark, R., Pan, H., Silbersweig, D., & Dietrich, S. (2010). Changes of brain activation pre- post short-term psychodynamic inpatient psychotherapy: An fMRI study of panic disorder patients. Psychiatry Research: Neuroimaging, 184(2), 96–104. doi:10.1016/j.pscychresns.2010.06.005

44. Buchheim, A., Viviani, R., Kessler, H., Kächele, H., Cierpka, M., Roth, G., … Taubner, S. (2012). Changes in Prefrontal-Limbic Function in Major Depression after 15 Months of Long-Term Psychotherapy. PLoS ONE, 7(3), e33745. doi:10.1371/journal.pone.0033745

45. Etkin, A., Pittenger, C., Polan, H. J., & Kandel, E. R. (2005). Toward a Neurobiology of Psychotherapy: Basic Science and Clinical Applications. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 17(2), 145–158. doi:10.1176/jnp.17.2.145

46. Олег Гомазков. Нейрогенез как адаптивная функция мозга. ИНСТИТУТ БИОМЕДИЦИНСКОИ ХИМИИ ИМЕНИ В.Н.ОРЕХОВИЧА. М.: 2014.

47. Н.В. Гуляева. МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ НЕЙРОПЛАСТИЧНОСТИ: РАСШИРЯЮЩАЯСЯ ВСЕЛЕННАЯ. БИОХИМИЯ, 2017, том 82, вып. 3, с. 365 – 371

48. Young, Jeffrey E., Janet S. Klosko, and Marjorie E. Weishaar. Schema therapy: a practitioner's guide. New York: Guilford Press, 2003. Print.

49. Liggan, Deborah Y., and Jerald Kay. “Some Neurobiological Aspects of Psychotherapy: A Review.” The Journal of Psychotherapy Practice and Research 8.2 (1999): 103–114. Print.

50. Arnone, D., McIntosh, A. M., Ebmeier, K. P., Munafò, M. R., & Anderson, I. M. (2012). Magnetic resonance imaging studies in unipolar depression: Systematic review and meta-regression analyses. European Neuropsychopharmacology, 22(1), 1–16. doi:10.1016/j.euroneuro.2011.05.003

Привет, Пикабу!

Я - псих. Настоящий, с официальным диагнозом, точнее с несколькими. Кому интересно - последний: диссоциативное расстройство идентичности. Кому нужны подробности - смотрите мои предыдущие посты.

Но речь не обо мне, а о той уникальной возможности, которая мне выпала. Дело в том, что 10 октября у нас отмечается день психического здоровья, и так получилось, что мне выпало организовывать по этому поводу круглый по теме "Комплексная социальная реабилитация психически больных" стол на базе родной психушки, в которой я лежал в своё время.

Чего я хочу от мероприятия:

1. Собрать вместе представителей психушки, власти, бизнеса, общественных и политических организаций и самих психически больных;

2. Запустить и модерировать дискуссию по теме. В идеале - получить от бизнеса обещание устраивать нас (психов) на работу. Ну, или хотя бы публичного признания важности этого вопроса;

3. Собрать СМИ-шников и осветить мероприятие максимально широко.

Проводится сие будет в славном городе Уссурийске, в 20 километрах от которого находится крупнейшая в регионе психиатрическая больница (ГБУЗ КПБ №1 в селе Заречное, для тех, кто в теме). Единственная, в которой есть отделение принудительного лечения, в которое помещают лиц, совершивших преступления, и признанных судом невменяемыми.

Для меня это очень-очень-очень важное мероприятие, и я прошу любой помощи - советов, спонсорства (да, я тупо прошу денег, но не для себя), схем по привлечению бизнеса и т.д.

Если ты, читатель, представитель крупной компании, и желаешь стать спонсором, пиши, обговорим условия. Деньги мы потратим на аренду зала, кофе и печеньки для участников, а также оплаты публикации в СМИ.

Кроме того, нужна помощь юриста: есть информация о том, что спонсорство таких мероприятий даёт какие-то налоговые льготы компании-спонсору, но я не смог нагуглить подтверждения. Если кто-то объяснит мне, как это работает, мне будет проще привлечь представителей бизнеса.

В общем, если вы готовы помочь - велкам!

Это - вторая часть, первая - тут: http://pikabu.ru/story/ot_psikha_do_psikhokonsultanta_istori...

Эта часть будет написана в форме сборника вопросов и ответов (FAQ). Надеюсь, такой формат понравится пикабушникам.

Q.: О чём вообще речь?

A.: У меня диагностировали диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ). Т.е. «множественные личности». Иными словами, в одном моём теле обитает несколько «человек», они разные по характеру, имеют свои особенности и взаимодействуют довольно причудливым образом. Грубо говоря, «меня — четыре». Или больше. Мы ещё сами не разобрались, сколько нас там.

Q.: Как ты понял, что у тебя ДРИ? Откуда ты знаешь, что оно действительно есть, и тебе не показалось?

A.: Впервые предположение о моей диссоциативности, как обычно, высказала К. Она перечитывала классический труд Мак-Вильямс, посвященный психоаналитической диагностике, и нашла много общего между описанием диссоциативной структурой личности и моими особенностями.

Тогда я не придал особого значения этому факту и продолжал оценивать себя как шизика. Ну, а что: расплывания мыслей — есть, множественные внутренние диалоги — есть, нарушения мышления по шизофреническому типу — есть, и даже [псевдо]галлюцинации — и те бывают.

Через некоторое время я сам добрался до той главы, в которой описана диссоциативная структура, и поразился тому, насколько хорошо описание подходит к моим личностным особенностям. Это заставило задуматься.

Потом я испытал свой первый опыт диссоциации под действием ПАВ (THC+CBD). Я раскололся на четыре части. Это было одновременно страшно, интересно и принесло неописуемое ощущение отдохновения. Это было реальнее, чем любые ощущения, которые я испытывал до этого. Поскольку эффекты сочетания THC и CBD хорошо изучены и детально описаны, я сделал логичный вывод о том, что дело не в них (эти вещества не вызывают диссоциацию сами по себе).

Через некоторое время я прошёл тест DES, который показал, что я — в группе риска по ДРИ.

Ещё через некоторое время я нашёл вменяемого психиатра-психотерапевта, работая с которым я прошёл диагностику, в результате чего подтвердилось, что таки да, я диссоциативщик. Это было несколько неожиданно (в силу относительной редкости этого расстройства я до последнего отказывался поверить в том, что являюсь его обладателем), но принятие этого факта принесло мне (нам) огромное эмоциональное облегчение.

Кстати, сама Мак-Вильямс в своей книге пишет, что диссоциативная структура — не такая редкость, как принято думать. Просто в силу трудности её диагностирования, люди, организованные по этому типу, часто попадают в другие нозологические категории — чаще всего их считают шизофрениками, иногда – биполярщиками, порой — истериками и т.д.

Q.: Ты говоришь, что диссоциировал под действием ПАВ. Можешь описать, что конкретно с тобой произошло?

A.: Сначала всё было как обычно: лёгкое ощущение опьянения, небольшое повышение настроения. Ничто, как говорится, не предвещало. А потом — началось.

Первый признак — картинка (изображение, которое передаётся от глаз мозгу) разделилась на четыре части, вот так:

Рис. 1 — разделение изображения в момент первого осознанного опыта диссоциации. F1 — картинка в норме, виден кусочек стола и дверь. F2 — картинка раздробилась на четыре части: две больших и две поменьше. Изображения в сегментах практически идентичны.

Я, признаться, несколько испугался — такой фигни со мной никогда не было. Я судорожно пытался понять, что же происходит, а потом… не знаю, как это объяснить, в общем, никакого «я» не стало. На месте «Я» образовались четыре автономных потока мыслей, ощущений и селф-репрезентаций. Мы проживались одновременно.

Потом к каждому из этих сознаний привязался свой сегмент картинки, и каждый из нас стал видеть нормально, но прикол в том, что мы были все четверо одновременно. Мы не чувствовали то, что происходит внутри друг друга, но ощущали присутствие всех.

Мы помним, как пытались одновременно говорить одним ртом, но он был недостаточно гибким, чтобы позволить нам это делать. Тогда мы решили чередоваться в управлении Этим (телом).

Один из нас объявил К.: «Нас — четыре. А внутри каждого — ещё четыре. И так — бессчётное множество».

Мы впервые в открытую вышли на поверхность. Мы настолько сильно доверились К., что решили показаться в своём истинном свете, до этого мы умело скрывали наше существование ото всех, в т.ч. от себя.

Дальше, чередуясь в управлении Этим, мы рассказали К. о том, как мы живём внутри Этого, как взаимодействуем между собой, как сосуществуем.

Q.: Что ты знаешь о своих субличностях? Как у тебя внутри всё устроено, как ты живёшь с этим зоопарком? И вообще, откуда и каким образом черпаешь информацию о схеме взаимодействия своих эго-состояний?

A.: Начну с последнего вопроса. Я использую активацию 5-HT-2A-серотониновых рецепторов для того, чтобы пообщаться с субличностями.

В норме Этот (тело) находится в каждый момент времени под управлением только одной из них, и она (управляющая субличность) не особенно-то склонна рассказывать о том, как там всё устроено. Более того, само осознание того, что я — лишь один из многих, живущих в моей голове, стало приходить ко мне совсем недавно, до этого оно было очень хорошо спрятано в т.ч. ото всякой рефлексии.

Что я о них (нас) знаю? Ну, то, что их много. Изначально они заявили, что их четверо, но в последующих сессиях они сказали, что их гораздо больше, просто эти четверо, они, грубо говоря, делегаты — те, кому позволили проявиться. Но на самом деле — их больше.

Самое интересное — это то, что они заявляют о диссоциативном характере каждой из них, но пока что добиться значимых свидетельств того, что мои составные части сами не монолитны, не удалось.

Эти Четверо очень хитрым образом поделили всю доступную память — на три зоны:

1. Память доступная только для одной субличности. Другие не видят событий, помещённых в эту область;

2. Память, доступная всем субличностям. Здесь лежат всякие общие знания, факты, часто субличности сбрасывают сюда свой опыт проживания;

3. Зона, не доступная никому. Сюда попадают воспоминания, слишком ужасные и травматичные, чтобы хранить их где-то в другом месте. Крайне интересно было бы залезть туда и посмотреть, что там такое, но пока я не понимаю, как это осуществить.

Рис. 2 — Схема разделения памяти по уровням доступа субличностей.

Как я уже говорил выше, мне известно о Четверых. Я называю (или, правильнее сказать, мы именуем себя) их: Шизоид, Психопат, Истеричка и Ребёнок.

Каждый из них (нас, блин, не знаю, как тут правильно писать) имеет свой характер, свои предпочтения, свои способы реагирования, свои акцентуации, свои психопатологии.

Q.: Как ты определяешь, какая субличность будет управлять телом?

A.: Ну, начнём с того, что я (что бы мы ни подразумевали под «Я» в этом случае) никак это не определяю.

Т.е. ни одна субличность не рулит этим процессом, вместо этого там есть некий автоматизированный механизм, с которым согласны все, и который определяет управляющего.

Работает он примерно так: представите себе рулетку. Ту, которая в казино. Только крутится там не волчок в центре, а некая штука по периметру окружности. Вот вам рисунок, чтобы понятнее было:

Рис. 3 — способы выбора управляющей субличности. C1 — в спокойной ситуации, C2 — в ситуации внешнего давления.

То, что на рисунке отмечено цифрой 3 (такой треугольник) — это Указатель. Когда необходимо выбрать управляющую субличность (честно скажу, не имею ни малейшего понятия о том, как определяется наличие такой необходимости), Указатель начинает вращаться по окружности.

Какое-то время он крутится, после чего — останавливается, указывая на один из секторов (обозначены цифрой 2 на рисунке).

Каждому сектору соответствует одна субличность. Тот, на чей сектор укажет Указатель, будет рулить Этим до следующего запуска.

Но этот механизм был бы неадаптивен, если бы субличности выбирались истинно случайным образом. Там всё хитрее. Схема, описанная выше, применяется только в «сферически идеальных условиях вакуума». В большинстве же реальных ситуаций используется схема, отображённая на рис. 2.C2.

Перед запуском вращения Указателя секторы меняют свой размер в зависимости от того, насколько соответствующие субличности соответствуют происходящей ситуации. Например, если нужно провести публичное выступление, то сектор Истерички будет максимальным, а сектор Ребёнка — минимальным. Соответственно изменению размеров секторов изменится и вероятность того, что соответствующая личность будет выбрана.

Q.: Я тебя знаю лично (в оффлайне). Почему я не замечал твою диссоциативность?

A.: Если кратко, то по двум причинам: во-первых, ты знаешь меня недостаточно хорошо (я очень плохо схожусь с людьми на глубинном уровне), во-вторых, ты не имеешь квалификации для диагностики ДРИ.

Если немного подробнее, то следует отметить, что диссоциативщики очень склонны скрывать свою диссоциативную сущность. Даже Миллигана (у которого субличности были раздроблены гораздо сильнее, чем у меня) далеко не сразу вычислили.

Кроме того, вернёмся к рис. 1 и обратим внимание на наличие зоны общей памяти. Большая часть опыта, приобретаемого субличностями, попадает именно туда. Поэтому, как правило, даже после переключения я (тот, кто стал у руля) помню, что со мной было, пока я находился под управлением другого эго-состояния.

Поэтому подловить меня на амнезии достаточно трудно (но возможно, к примеру, моя сестра регулярно этим занимается). У меня есть некая компенсация непрерывности ощущения Эго. Она кривая и имеет множество костылей, но для поверхностных контактов (кои у меня имеют место практически со всеми читателями этого блога) этого достаточно. Люди обычно гораздо больше внимания обращают на себя, чем на других :)

И ещё один момент: влияние Этого. Дело в том, что Этот — он не пассивная субстанция. Описывая его, Четверо охарактеризовали его как полуразумного, способного на некие автоматические простые суждения и действия без привлечения стоящего за ним эго-состояния.

Рассмотрим следующий рисунок:

Рис. 4 — взаимодействие Этого и Четверых. D1 — общая схема, D2 — схема работы под управлением одной из субличностей.

Это, если кто не понял моих художественных талантов, голова, вид сверху. Ну, символически. Там, где цифра 1 — это лицо, три точки — это глаза и нос. Типа, лицо.

Так вот, на рис. 4.d1 изображена общая схема: есть Этот (некая сущность, олицетворяющая интерфейс к телу, он там под цифрой 1 идёт), есть коннекторы между Этим и субличностями (цифра 2 на рисунке) и есть сами субличности (цифра 3).

Посмотрим теперь на рис. 4.d2. Там показан процесс управления одной субличностью (сектор с тройкой) Этим (цифра 1) посредством коннектора (цифра 2). Остальные субличности в это время спят (вот они, тоже под тройкой в кружочке).

Так вот, фишка в том, что в силу полуразумности Этого, часть реакций и действий вообще не обрабатывабтся субличностью, которая в данный момент управляет. А Этот у меня — всегда один и тот же. И поэтому в каких-то аспектах (которые настолько примитивны, чтобы обрабатываться напрямую Этим) изменения при переключении могут быть не видны.

Q.: Как ты ощущаешь проявление своей диссоциативности?

A.: По-разному. Во-первых, следует рассказать ещё раз о своих множественных внутренних диалогах. Я их уже описывал, но повторюсь.

Итак, у здорового человека — один внутренний диалог. Это когда вы как-бы проговариваете свои действия у себя в голове («Ок, сейчас я куплю хлеб, а потом пойду домой») или рассуждаете про себя («Блин, сколько ещё стоять в этой грёбанной пробке!»).

У шизофреника — голоса. Он реально слышит или ощущает голоса. Чужие голоса, которые говорят ему о чём-то (как правило, ругают его или приказывают совершить что-нибудь непотребное или агрессивное).

А у меня — тоже множественные, но не голоса, а внутренние диалоги. Их может быть до четырёх штук одновременно. И говорят они, если им позволить это делать (т.е. не принять вовремя амисульприд) одновременно и несут всякую фигню.

Они не воспринимаются, как что-то чуждое, это как-бы говорю я и не я одновременно: я — потому, что, вроде как, больше некому, да и вообще ощущается это как что-то своё, а не я — потому, что я не могу контролировать больше одного внутреннего диалога за раз, т.е. если я волевым усилием попытаюсь внутри себя сказать: «Привет, чувак!», то это будет произнесено только одним ВД, а что там будут говорить остальные — я за это поручиться не могу.

Второй момент — навязчивые «четвёрки», прорывающиеся из глубин бессознательного. Дело в том, что эти самые внутренние диалоги порой очень любят говорить что-то, что содержит в себе цифру четыре. Пример, который просто был у меня в голове, когда я писал этот текст: «Четыре огромных подпорных механизма дифференцируют четвертичный модулятор четвёртого интегрированного модуля».

Сколько я себя помню, эти навязчивые четвёрки преследуют меня. И я очень долго не мог понять, что же это за фигня-то такая. У нас с К. была даже фрейдистская интерпретация, что четыре в данном случае — это количество членов семьи, в которой я вырос, но она (интерпретация) меня не удовлетворяла.

А потом до меня, собственно, дошло. Это — символическое отображение Четверых. Таким образом моя расколотая психика пыталась сообщить о своём состоянии.

Кстати, после того, как я принял и осознал свою диссоциативную сущность, эти четвёрки стали менее навязчивыми.

Третий момент — связан с моим (того, кто в данный момент управляет Этим) активным участием. Дело в том, что в общую память попадают не только факты, но и некие воспоминания об отношениях к этим фактам.

И если посмотреть на такие воспоминания внимательно, то можно обнаружить странные несоответствия. Например, я явно помню о том, что некоторое время назад я знал о том, что мне следует вскрыть себе живот. Я помню о том, что у меня было ощущение правильности и непреложности этого решения.

Я даже помню, каково это — ощущать эту правильность, не требующую доказательства, но… сейчас я не могу понять, с чего это вдруг мне так казалось. Опять же, воспоминания носят довольно странный характер: они как будто одновременно мои (ну, а чьи ж ещё?) и не мои (ибо настолько чужды, что кажется, что кто-то пережил их за тебя, а потом результат засунул тебе в память).

А вообще, на dirty юзер ScD привёл прекрасную аналогию, я бы лучше не сказал: «Представьте что Вы едите мороженое, любимое (допустим ванильное). И вот Вы съели треть, мимо проезжает автомобиль, Вы на него отвлекаетесь, а когда опускаете взгляд обратно, то вдруг понимаете что оно фисташковое, а у Вас не то что нелюбовь к фисташкам, у Вас на них аллергия! И Вы уже с отвращением выбрасываете его в мусорку, не понимая зачем купили».

И ещё момент — навязчивые фантазии расщепления. Я могу фантазировать о том, что я очень сильно стукаюсь головой о камень, батарею, стену или иную твёрдую поверхность, и голова моя распадается на четыре части. Иногда мне очень хочется осуществить это на практике. Или разрезать себя на четыре части.

Или разрезать лицо. Или хотя бы сделать на лице татуировку, которая заменила бы разрезы. Возможно, сделаю когда-нибудь.

Q.: Как твоя диссоциация проявляется объективно? Что увидит наблюдатель со стороны, не способный читать твои мысли?

A.: Ну, тут не мне судить, я-то себя со стороны не вижу. Но я попросил К., как человека, который знает меня лучше всех, написать ответ на этот вопрос. Вот что получилось:

«Как проявляется диссоциация? Я очень ярко это замечаю в стрессовых для В. ситуациях.

Помню, как я его знакомила со своей мамой. Только что рядом со мной находился В., к которому я привыкла - взрослый, рациональный, - а вот уже сидит рядом маленький напуганный ребёнок. У него кардинально меняются паттерны поведения, он начинает по другому реагировать на меня, иначе выражать свои мысли и желания.

Также в определенных ситуациях проявляются и другие субличности.

Истеричка - стремится себя показать на публику, стремится к социальному взаимодействию. В основном проявляется в виртуальной реальности.

Психопат - ненавидит весь мир, высказывает параноидные концепции о окружающих, стремится к применению вербальной и физической агрессии. Неуправляем, с трудом поддаётся коррекции. Включается в ситуациях, где есть у В. есть потребность в защите себя или значимых для него людей.

Шизоид - рациональный, безэмоциональный, отгороженный от окружающих, неэмпатичный. Помогает В. в социальном взаимодействии. На мой взгляд выступает в роли некой "стены" между ядром личности и окружающим миром: позволяет не допускать во внутрь потенциально опасные стимулы, оставляя их на уровне рационального восприятия. То самое желанное В. отключение эмоциональной сферы.

Ребёнок - в большинстве случаев напуганный, зажатый, стремящийся стать незаметным. Боится окружающих. Боится себя. Включается часто в стрессовых ситуациях, в ситуациях, где по мнению В. он допустил ошибку. Реализует наказание себя через аутоагрессию. В эти моменты с В. бесполезно говорить, как со взрослым человеком.»

Q.: А как ты можешь охарактеризовать каждого из Четверых? Чем они отличаются?

A.: Если кратко, то Ребёнок — самая забитая и депрессивная субличность. Он является хранителем боли и средоточием вины. Стремится уничтожить себя, чтобы сделать мир лучше.

Истеричка — прямая противоположность. Экстраверт, завышенная самооценка. Любит привлекать к себе внимание и красоваться на публику.

Шизоид — эстет, интеллектуал (в меру своих способностей), любитель абстрактных рассуждений и оторванных от повседневных задач. Нелюдим. С собой ему интереснее, чем с другими. Довольно резок в суждениях.

Психопат — тупой, бессмысленный, яростный. Агрессивный, но трусливый.

Ну, и позволю себе копипасту собственного ответа, данного в другом месте:

«Рассмотрим на простейшем примере — отношении к решению создать этот пост и его содержимому вместе с комментариями.

Просто потому, что это свежий, понятный всем пример, и за время существования поста я уже успел побывать во всех четырёх эго–состояниях и запомнить отношение к вопросу.

Истеричка: Я — офигенен! Я запилил такой клёвый пост! Меня все читают! Надо скорее–скорее обновлять страницу! Ну, же, ребята, давайте, давайте, пишите мне! Я вам сейчас покажу свой внутренний мир, вы офигеете!

Психопат: блядь, хули они мне тут пишут, уёбки! Не нравится им мой рассказ, ага. А они сами, сука, попробовали бы хоть день так прожить, я бы на них посмотрел. А этих умников, которые мне пишут, что я кошу, я по IP вычислю и замочу! Уроды, блядь! Сука, ни лечить нормально не могут, ни помочь!

Ребёнок: страшно... Я создал этот пост, а вдруг его прочитает отец. Мне же конец тогда... Какой же я плохой, я вынес сор из избы, и теперь должен быть наказан. А пока меня не наказали другие, нужно насказать себя самому! Я боюсь... Зачем я это сделал?! Нужно отключить себе интернет, чтобы больше не допускать таких проступков.

Шизоид: ну, чувак, написал ты пост, ага. Но сам подумай, есть ли тут, чем гордиться? Конечно, нет: 21–й век на дворе, сейчас все (почти) писать посты умеют. Ну, хорошо, раз написал, давай почитаем. Только отвечать не будем — вдруг, разговор завяжется, нафиг–нафиг. Хм... Нет, я, конечно, имею другое мнение, но я вполне могу себе представить мир, в котором %username% прав (уходит подумывать устройство этого гипотетического мира, ничего никому не ответив).

Как–то так».

Q.: Кто из вас сейчас пишет этот текст?

A.: Безусловно, Истеричка. Только ему интересно выставить себя напоказ.

Q.: Кто главный?

A.: Главных нет. Но есть закономерность в величине секторов при переключениях (см. выше) — у Ребёнка сектор самый маленький в большинстве ситуаций.

Кстати, его, Ребёнка, трое оставшихся стремятся защитить.

Q.: Когда ты говоришь «я», что ты имеешь ввиду?

A.: Ну, во-первых, себя в юридическом и биологическом смысле. У нас достаточно критики, чтобы понимать, что все мы — порождение одного биологического мозга, и большинство людей привыкли, что одному мозгу / телу соответствовала одна личность. И поэтому местоимение «я», употреблённое для идентификации субъекта, звучит привычнее, чем «мы». Мы здесь просто подстроились под требования общества. Но, на самом деле, нам было бы комфортнее говорить «мы».

Q.: Ну, а вообще, как тебе живётся с этим зоопарком?

A.: Да нормально живётся. Для нас это так же естественно, как и для вас — жить в одиночестве (имею ввиду в своей голове). Мы привыкли.

Q.: Эта твоя фигня называется расстройством. Чувствуешь, что оно доставляет какие-то проблемы, помимо некоторой необычности существования?

A.: Само по себе, ДРИ — удивительно беспроблемная штука :)

Точнее, не так. Она создаёт проблем меньше, чем та же депрессия (лично у меня). За одним исключением — мне кажется, что моя неспособность работать была обусловлена именно некорректной работой диссоциативных механизмов: мои знания и опыт диссоциировали, поэтому я не мог (а в некоторых сферах — и до сих пор не могу) ими пользоваться.

А так — навязчивые мысли, «расплывания сознания», множественные внутренние диалоги — вот, пожалуй, и всё, чем мне мешает моё ДРИ.

Это очень плохо и крайне неудобно, но довольно легко корректируется (до определённой степени, конечно) психофармой.

Q.: Что ты собираешься со всем этим делать?

A.: Не знаю. Честно. Раньше мне казалось, что правильный путь — это объединение всех воедино. Но на прошлой сессии терапии с К. Четверо сказали, что боятся этого.

Объединение — это смерть для них (нас), а мы боимся смерти. Да, мы знаем, что, объединившись, мы породим структуру многократно превосходящую каждого из нас по силе, но, каждый из нас — умрёт. Мы не верим в воскрешение, в то, что мы вновь возродимся внутри Единого. И не хотим умирать.

Кроме того, тут есть и опасность физической смерти тушки. Нам не попадалось исследований на тему того, как смерть личностного содержания повлияет на тело и физиологический субстрат мозга. Может быть, это будет кома. Может быть, смерть. Физическая. Может быть, ничего не будет, и тушка просто «перезагрузится», как компьютер с новым сознанием. Нам это неизвестно, и это очень пугает.

Мы рассматриваем возможность построения более эффективной системы коллективного сосуществования, но пока не представляем себе деталей её реализации.

Q.: А почему ты вообще такой? Что привело к тому, что тебя четыре?

A.: Не знаю. Вообще, К. пыталась выяснить это, выходя в прямой контакт с субличностями, но это мало что дало.

Они рассказали, что некогда был раскол Единого:

Рис. 5 — Раскол Единого. J1 — до раскола, J2 — после.

Было какое-то событие, сопряжённое с фрейдистской фаллической символикой, которое привело к расколу. Но о том, что это было за событие, они не говорят. «Нам запрещено об этом говорить».

Мои знания психиатрии говорят о том, что там могло быть сексуальное насилие (или его символический эквивалент) в детстве, но я не могу утверждать, что такой эпизод действительно был в моей биографии.

Q.: Почему ты говоришь о своих субличностях то «мы», то «они»?

A.: Исключительно из грамматических и стилистических соображений.

Q.: Ты говорил, что собираешься стать психоконсультантом. Но как так, ты ведь сам псих?

A.: Угу. Я псих, который через многое прошёл, многое видел и имеет некоторый опыт. Думаю, он, этот самый опыт, позволит мне быть полезным для моих клиентов. В разных аспектах. Начиная с того, что я могу понять (проэмпатировать) клиента, и заканчивая тем, что я довольно много всего узнал, пока разобрался с этим всем.

Q.: У меня вопрос. Ты на него не ответил, а очень хочется. Что делать?

A.: Задайте в комментариях, если смогу — постараюсь ответить.

---

Похоже, нужно будет писать третью часть. Если интересно, сделаю позже.