DoktorSilk

Но сначала опишу предысторию.

Я начала работать в октябре прошлого года в отделении для ветеранов войн. Туда попадали люди, связанные с ВОВ, Афганистаном, Чечней, Анголой. Перед закрытием были даже пара человек из Сирии.

Через месяц от начала работы к нам поступил этот пациент. Ему был 79 лет, он был бывшим военным в высоком звании и имел соответствующий твёрдый командный характер. Поступил он с инфарктом миокарда, поэтому в начале лежал в кардиореанимации, где я в первый раз его и увидела. Он был слаб и вежлив, и я никак не могла понять, почему мои коллеги врачи синхронно тяжко вздохнули, когда узнали о его поступлении.

Причину этого я поняла позже. Как только он начал поправляться и был переведён в отделение, работать стало... тяжело. В нашей ординаторской стала появляться его жена. Это была крепкая женщина 75 лет, на костылях после недавнего эндопротезирования. Первые пару дней она плакала, что не выживет без него, и я ей очень сочувствовала, но её супруг явно не собирался умирать, а напротив, хорошо выздоравливал. Затем она начала кричать на нас, что мы плохо лечим. У него были интенсивные кластерные боли, которые почти не снимались анальгетиками. Я её понимала, но сделать с этими болями, к сожалению, почти ничего невозможно. Лечила в тот момент его не я, поэтому весь поток ругани шёл на лечащего врача - мою коллегу. На неё же была написана жалоба на сайт Президента, которая, разумеется, ни к чему не привела, потому что вести было не к чему.

Через 5 месяцев он поступил в наше отделение вновь. Заведующая сказала, что ни за что не согласится его лечить и даже подпишет бумагу, если потребуется. Тоже самое сказала и вторая врач, которая лечила его в последний раз. Они синхронно посмотрели на меня, и сказали, что я самая терпеливая из них, и «найду подход как я умею», а значит, в этот раз лечить его буду я. Сказать, что я была не рада этой перспективе - это ничего не сказать, но делать было нечего.

Он поступал с кровохарканьем. Я осмотрела его и заметила, что он сильно похудел с прошлого раза - не менее чем на 10 кг. Был очень бледный, осунувшийся. Периодически поднималась температура, иногда была кровь в стуле.

Кровь в стуле, кровь в легких при бронхоскопии, анемия, резкое похудение, потеря аппетита - о чём первым делом подумает врач? О раке, конечно. Вот и я искала рак. Не нашла нигде, и думала, что может и не найду. Он часто умеет хорошо прятаться.

Кроме того до поступления из-за фибрилляции предсердий и риска тромбоза -> инсульта он был на варфарине, а после мною был переведен на новые оральные антикоагулянты. Я также думала, что возможно дело в них и экспериментировала с их дозировкой. Не помогло.

Три недели я перебирала все возможные варианты диф.диагностики, среди которых были и очень редкие заболевания. За это время я один раз созвала консилиум из врачей, который отмёл все предложенные мною варианты. И дважды получила жалобу на сайт Президента, что плохо лечим, и пациенту становится хуже. Его начал курировать лично главный врач.

Вариантов не оставалось, и я решила начать поиск заново. Допустить, что где-то кто-то ошибается. И нашла!

Я повторно собрала консилиум и убедила докторов провести дорогостоящее исследование на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) к миелопероксидазе (MPO) и протеинкиназе-3 (PR3). Несмотря на то, что в первый раз вариант ревматологического заболевания был отметён, в этот раз... Всё подтвердилось.

У пациента был диагностирован гранулематоз Вегенера. Это такое заболевание, которое встречается у 3-12 человек на 1 млн.

Было принято решение перевести пациента в отделение ревматологии. За это время я сильно к нему привязалась, и он ко мне. Он не хотел переводиться в другое отделение, боялся, что там "его не будут так лечить". Я уговорила его, перевела именно к тому врачу, которому очень доверяю.

Жалобы на сайт Президента были забыты. Вместо этого его семья написала благодарность и звонила мне после. От них я узнала, что сразу после начала терапии он начал есть, набирать вес, кровохарканье прекратилось, равно как и головные боли и кровь в стуле.

Он прожил ещё полгода. Два дня назад он поступил ко мне в ковидное отделение, в реанимацию, в тяжелом состоянии. У него был инсульт, кома и присоединился ковид. Он умер, не приходя в себя...

Но эти полгода он прожил счастливо.

ковидом, с которыми я работала в день их первых симптомов, прошли.

И я не заболела. Боже, спасибо!

Антитела, я Вас люблю! :)

(Я переболела до этого , в сентябре, заразилась от пациента в приемном покое больницы)

Кстати, насчет антител. Есть очень интересная статья.

Правда она больше подойдёт для врачей, особенно работающих в лабораториях, биотехнологов и людей, занимающихся генной инженерией и производством тест систем на ковид.

Если среди моих читателей есть такие, вот она:

https://www.facebook.com/photo?fbid=3693916620685518&set...

Я сама не иммунолог и не врач лабораторной диагностики, поэтому мне сложно комментировать эту статью. Если таковы имеются среди читателей, буду рада Вашим комментариям.

Приведу здесь маленький кусок этой статьи, который содержит практические советы и понятен многим:

«.1. С огромной вероятностью в первые 6 дней результат ЛЮБОГО теста будет отрицательный. Не сдавайте кровь на тестирование к антителам в промежутке 1-6 дней заболевания.

2. Если Вы хотите убедиться в наличии антител в ранний период (8-21день) – ваш выбор система EUROIMMUN (Германия) и конкретно антитела А (IgA).

3. Если Вы хотите убедиться в продукции антител на 21 день и ДАЛЕЕ– ваш выбор система ВЕКТОР-БЕСТ (Новосибирск): IgA + IgG. Их количество очень коррелирует с напряженностью защиты антителами на 4-6 мес. В случае отрицательных анализов обязательна пересдача на системе ABBOTT (США): IgG.

4. Если вы хотите понять, как долго у вас будет защита (клеточный иммунитет включился?) - это система ABBOTT (США): IgG. Это – косвенный признак его активации, причем уровень антител при этом – совсем не важен.

5. Если вы тестируетесь, а вдруг переболел? - рекомендую использовать максимальную СМЕСЬ эпитопов, а это одновременный анализ на системах ВЕКТОР-БЕСТ и ABBOTT: IgG.

ИЛИ надо использовать комплексные анализы, предлагаемые рядом компаний, например МЕДСИ:

https://medsi.ru/lands/summarnyy-test-na-antitela-iga-igm-i-...

6. Если вы хотите посмотреть «остаточную напряженность» иммунитета после болезни: система EUROIMMUN (Германия): IgG.

Это оптимальные выборы, но абсолютно не значит, что других вариантов нет…

И наконец, последнее и важное. Наш организм весьма умное творение, появляются данные, что в некоторых случаях, он может оставить вирус у себя.

Непонятно для чего, непонятно это персистенция или что-то иное, но есть 2 удивительных факта.

1. Вирус обнаружен в кишечнике человека, спустя длительное время (несколько месяцев) после инфицирования. Он не размножается, «жив» он или нет – вопрос философский, но выглядит, как целые вирионы. В тюрьме ли он – пока непонятно.

2. В динамике наблюдается изменение и оттачивание устойчивости иммунного ответа у людей, где такая персистенция имеет место. Иными словами, организм не просто держит вирус, он изменяет и варьирует форму своего ответа по нему (!)

https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.11.03.367391v1....

Для чего я это пишу? Напряженность ответа «сейчас» определяется нейтрализующими антителами - к эпитопам S белка и RBD. Понятно, что они падают в течение 3-6-8 месяцев. Ну не могут все антитела в огромных количествах присутствовать постоянно. Но уже ясно, что организм делает все возможное, чтобы включить клеточный иммунитет на длительный (6-11 лет) срок. И пока показатель этого ответа – IgG к N-белку, и это – только система ABBOTT.»

Мужчина, 79 лет, сосудистая деменция. Сидит на кровати, укутавшись в одеяло, глаза беспокойные. Подхожу, начинаю с ним разговаривать, молчит.

Я: Вы чем-то взволнованы?

Он: Я, наверное, должен с Вами говорить, но мне страшно.

Я: Что Вас пугает?

Он: (помедлив) Ваш наряд. Все, даже те, кто еду приносят, в этих страшных костюмах.

Он выглядел очень трогательно, как испугавшийся ребёнок, и мне очень хотелось его обнять. Я присела к нему, осторожно взяла его за руку.

Я: У Вас есть внуки?

Он: Да, (вспоминал около минуты) Ваня и Аня.

Я: Ну вот видите, я тоже Аня. А сколько им лет?

Он: Я не помню... Но Ваня с меня ростом. А Анечка в институте учится.

Я: Вы же внучку свою не боитесь?

Он: Нет. Я её люблю.

Я: Ну вот, я как Ваша внучка, лишь немного старше и врач. И у меня есть дедушка, похожий на Вас.

Он немного расслабился. Перестал выглядеть испуганным. Рассказал про внуков. Затем внимательно посмотрел мне в глаза сквозь очки.

Он: Я уже не боюсь Вас. Мне нужно Вам кое что показать... но я стесняюсь. Я же мужчина.

Я: Я не девушка, я доктор.

Он спустил штаны и трусы, и я увидела большую паховую грыжу. Я не хирург, но выглядела она неважно...

Я: Я позову хирурга. У Вас паховая грыжа. Он посмотрит.

Он: Можно угостить Вас яблочком?

Я: Не могу выносить отсюда ничего. Но Вы можете съесть его за моё здоровье. Договорились?

Он кивнул и улыбнулся.

Хирург посмотрел его, грыжа была вправляемая, не ущемленная, всё обошлось. До меня он никому не показывал её. Хотя до этого утром его уже смотрели другие врачи.

Времени мало успокаивать всех, и это понятно.

Мы с семьёй и друзьями семьи обрабатывали доски: шлифовали, покрывали средством от плесени. Я работала шлифовальной машиной в респираторе, перчатках и защитных очках. Парень напротив (сын друзей родителей) - совсем безо всего.

Далее у нас состоялся диалог.

Я: А., почему ты без защиты?

Он: (улыбаясь) Да мне ничего не страшно.

Я: Но ведь стружка может попасть тебе в глаз, а химикаты в этой жидкости могут разъесть тебе кожу, и ты навредишь легким, надышавшись парами?

Он: Слушай, Аня, твой отец первоклассный доктор, он всё равно всё исправит и вылечит.

.....

В конце ноября его отец скоропостижно скончался от ковида.

Он звонил моему отцу в середине ноября, чтобы сказать, что у него какая-то слабость, небольшая температура и одышка. "Антоныч, не сиди дома, пожалуйста.", - сказал ему папа. "Езжай в больницу, лучше перебдеть."

"Друг, ну ты что, я же закалённый. Если будет совсем худо - приеду, вылечишь. Ты ж всех с того света вытаскиваешь."

Я слышала их разговор и мысленно вернулась в тот летний день, где его сын сказал такие же слова. Предчувствие у меня было нехорошее. Я взглянула в глаза отцу и поняла, что он думает о том же. Антонычу было 79 лет.

Далее события развивались стремительно. Уже через пару дней его сын позвонил папе и срывающимся голосом сказал, что папа не встаёт с кровати от слабости. Его срочно госпитализировали, сатурация было около 85. На инсуффляции увлажненного кислорода ситуация улучшилась, но незначительно и ненадолго. Через пару дней его перевели на неинвазивку, затем заинтубировали. На аппарате он пробыл 5 дней. Его сердце не выдержало и на 10 день госпитализации он скончался.

Я узнала об этом утром после ночного дежурства. Шла домой и плакала. Он был хорошим человеком, оставил за собой трое детей и 8 внуков. Он был очень умным человеком, но слишком переоценил себя и силу врачей.

Больница - не магическое место, где все выздоравливают, увы. Врачи - не Боги, далеко не Боги. Очень часто перед природой мы бессильны, и если это хорошо понимать, не будет желания оттянуть госпитализацию до последнего. И, конечно, болезнь проще предупредить, чем лечить. Поэтому занимайтесь посильным спортом, питайтесь правильно, откажитесь от вредных привычек, сейчас самое время. И будьте здоровы. 🖤

Эта женщина 81 года поступила ко мне в отделение для ветеранов войн поздно вечером. Через 10 минут мне нужно было уходить домой. Я её знала по прошлым госпитализациям - она часто бывала чем-то недовольна, особенно качеством кроватей и больничной едой. Её можно было понять.

Она приезжала каждые 3-4 месяца "покапаться". И хотя у неё постепенно нарастала сердечная недостаточность, в отсутствии пользы от "капаться" её было не убедить. Обходились малыми жертвами - маленькая капельница и мочегонное.

В этот раз она снова с порога встретила меня словами "Мне нужен особенный матрас, у меня болит нога с переломом. Дома у меня есть такой".

"Мне жаль, но здесь такого нет" сказала я и предложила ей единственный "особенный" вариант - противопролежневый. Тот, который надувается воздухом через насос в разных местах, и пациент спит, как на волнах моря. Звучит романтично, но на деле так себе удовольствие.

На следующий день я пришла на обход. Эта пациентка снова плакала.

П: Вы хотите свести меня в могилу, я так себе инфаркт заработаю, или повторный инсульт.

Я: К сожалению, это не исключено, если Вы будете так нервничать, поэтому, пожалуйста, попробуйте успокоиться, ситуацию не изменить. Если хотите, Ваши родственники могут принести тот матрас из дома, и Вы будете спать на нём.

П: У меня нет родственников, только соц.работник.

Как выяснилось позже (сообщила соц.работник) - это не так. У неё были и дочь, и сын, но они с ней не общались.

На второй день она была ещё более агрессивно-расстроенная. "Мне плохо. И мне никто не помогает, я никому не нужна.". В прошлые госпитализации такого не было, точнее, было, но не настолько. Я насторожилась.

Мне не нравилась её кардиограмма. Придраться было почти не к чему, разве что-то кое-где был крошечный (меньше миллиметра) и почти незаметный подъём сегмента ST. Я сомневалась и консультировалась по этому поводу с зав. кардиологией. Она сказала, что это скорее всего погрешность электродов, и пока ничего криминального нет. Я, правда, всё равно взяла анализ крови на тропонины (показатели ишемии), но они были отрицательны.

Ещё через день немного нарос лейкоцитоз. И немного сильнее, чем обычно начало тянуть спину. Но т.к. она всегда говорила, что у неё "всё болит" дифференцировать было сложно. Где-то шло воспаление? Почки? Проверили - хронический пиелонефрит, как всегда, но ничего критичного.

ЭКГ снимали каждый день. Обычно так не делается, мы не кардиологическое отделение, но здесь я чувствовала, что что-то не так.

На 5ый день госпитализации я пришла её смотреть и... Не поняла. Что-то неуловимо изменилось. Я мучительно думала, какая деталь меня смущает, почти весь день, пока не поняла - её вставная челюсть. Её дикция нарушилась, ещё вчера она чётко и гневно разговаривала со мной, сегодня же она была слаба, и её вставные зубы как будто вдруг стали ей велики. Как я могла сказать кардиореанимации, что подозреваю инфаркт по слабости, вставной челюсти, крошечному подъёму ST, незначительному лейкоцитозу и болям в спине? Никак, поэтому я пошла ва-банк и просто перевела пациентку к ним, без согласования. Я знала, что рискую, и если ошибусь, получу нагоняй. Но почему-то я была уверена, что права.

Перевод был отдельной темой. Пациентка хоть и ослабела, но была явно не настроена переводиться. Она кричала, что если она умирает, она хочет умереть здесь. Я знаю, что творится с головой у человека в такие моменты, он не в себе, поэтому ориентироваться на эти слова я себе позволить не могла.

Вообще-то я ласковая с пациентами, но здесь я довольно жестким голосом была вынуждена сказать, что если она хотела умирать, надо было делать это дома. И что раз она приехала в больницу, и я её лечащий врач, я буду её лечить до последнего и сделаю всё, чтобы она поправилась. Контраст между моим обычным поведением и жёстким в тот момент был такой сильный, что не только медсёстры, но и сама пациентка на пару мгновений опешили и молчали. Этих мгновений хватило, чтобы начать перекладывать пациентку на каталку и вести в кардиореанимацию. Она перестала возражать.

На следующий день заведующая кардиологии позвонила и была, мягко говоря, не очень обрадована моим действиям. Однако я предвидела это и заранее утром отнесла кровь на тропонины, АЛТ, АСТ, КФК и сделала пациентке ЭКГ.

На ЭКГ был явный прирост сегмента ST, а тропонины из отрицательных стали слабо положительными. Лейкоцитоз взлетел до небес. А значит у пациентки был инфаркт миокарда, и мы его не прозевали, чему я была несказанно рада.