Damage control. Second look... Читерство в хирургии⁠⁠

Немного другой формат. Без картинок. Длиннотекст.

Выговориться.

Некоторые ленивые умные хирурги в экстренной хирургии, ещё лет сто назад, заметили, что "геройство" до победного конца, с крайне нестабильным пациентом, в состоянии терминального шока (травматического, токсического...), чаще всего приводит действительно к концу жизни такого пациента, зачастую прям на столе или вскоре после. В смысле, стремление здесь и сейчас сделать всё необходимое, завершить операцию полностью и окончательно, выполнить все необходимые этапы за один заход, иногда чреваты нехорошими последствиями. Не важно, травма живота, груди или конечностей, а чаще всего сочетанная политравма (когда везде по чуть-чуть или, чаще всего, совсем не по чуть-чуть) - стремление завершить "всё как было", порой, убивает пациента.

И появился такой чит, родилась такая концепция - damage control, контроль повреждений. В условиях ограниченных ресурсов организма пациента и готовности операционной бригады, первым делом выполнить контроль повреждений, в смысле, перевести эти повреждения из бесконтрольных в контролируемые. После этого, вторым этапом, стабилизировать пациента, вывести его из терминального шока, дать шанс на некоторое восполнение ресурсов, грубо говоря, убедиться в его дальнейшей жизнеспособности. И потом уже, третьим этапом будет выполнение всего необходимого объёма вмешательства на уже относительно стабильном пациенте, чья воля к жизни подкреплена не только лишь его инстинктивным желанием, но и резервами организма.

К сожалению, вскоре, после первых смельчаков, в частности после Второй мировой войны, эта концепция стала спадать на нет, возник стереотип, что это хирургическая трусость, малодушничание, рукожопость... Надо ли отдельно акцентировать на "особенностях" этого стереотипа на просторах СССР? Тем более, если учесть просто колоссальный опыт отечественной хирургии за годы ВОВ, который фактически был послан в пешее путешествие.

В экстренной абдоминальной хирургии (к которой я имею большее отношение, нежели к конечностям) к контролю повреждений чаще всего прибегают при разрывах печени, травме забрюшинного пространства, где проходят крупные сосуды, повреждениях таза. Обычно это, так называемая абдоминальная (брюшная) паковка, набивка живота марлевыми, тканевыми полотенцами. Смысл в банальном прижатии кровоточащих тканей. Т.е. запаковав определённую область полости тряпками, после зашивания живота, в этом месте созаётся постоянное давление на кровоточащие ткани, прижатие просвета сосудов, и остановка кровотечения. С органами типа печени, селезёнки, почек, которые можно обойти хотя бы с трёх сторон, можно ещё поступить следующим образом - окутать их материалом, сеткой, затянув которую у горловины, можно как бы собрать до кучи разлетевшиеся куски, сблизить и прижать их друг к другу, остановив таким образом кровотечение. Но проще и быстрее - это обложить их с тех же трёх сторон большими салфетками. Для избежания крепкого приклеивания марли к органам, особенно к месту кровотечения, что может способствовать его возобновлению в результате попытки извлечь тампоны спустя время, между марлей и органом часто укладывают нечто препятствующее этому. Разные синтетические лоскуты, хирургические перчатки, сеточки и т.д.

Что можно быстро остановить прошиванием, прижиганием, перевязкой - то делается. До, во время паковки и после делается попутная ревизия живота на предмет других повреждений, и зная относительно полную картину, при признаках начавшейся стабилизации пациента, живот зашивается. Грубо, быстро, в один слой, ибо все равно раскрывать через 12-24-48 часов...

Иногда, если тряпок много, плюс вздутие кишечника, плюс отёк его стенок и брыжейки,  закрытие живота полным сближением краёв разреза может вызвать чрезмерное сдавление органов, образовать т.н. abdominal compartment syndrome (синдром выского внутрибрюшного давления). Тогда прибегают ко второму трюку, читу - Bogota bag, боготский мешок, временное закрытие живота куском мягкого, прочного прозрачного пластика. Название по столице Колумбии, где это внедрили. Временная заплатка, которая вшивается в края раны как клин в брюки клёш, увеличивая таким образом площадь передней брюшной стенки. Прочность плёнки достаточна, что бы держать внутренности в определённом месте с определённой силой, прозрачность позволяет визуально контролировать цвет содержимого, инертность, неприлипаемость пластика позволяет избежать приклеивания кишок к мешку.

Мешок это чаще всего действительно мешок, пакет для сбора мочи. Его объём около полутора-двух литров, стенка достаточно толстая, прочная, и если его развернуть в один лист по длинной или короткой стороне, то им можно закрыть любого размера лапаротомную рану. После этого рану нарывают влажной повязкой, что бы сохранить влажными открытые части подкожных слоёв, и пациента переводят в палату интенсивной терапии, где доблестные реаниматологи помогают хирургам его стабилизировать. Или наоборот, оберегают пациента от хирургов...

Спустя время, в каждом случае своё, сутки, двое, пациент берётся повторно в операционную, где уже аккуратно, щадяще извлекаются полотенца, сетки, перчатки, и выполняется всё необходимое. Обычно всё или почти всё кровотечение к этому моменту остановлено. Как минимум из капилляров, некрупных вен и мелких артерий. Что продолжает кровить, уже в спокойной обстановке лигируется, или восстанавливается. В это же время занимаются всевозможными протечками (чаще всего желчи при повреждении печени, мочи при повреждении мочевыводящей системы), оценивают жизнеспособность и восстанавливают целостность желудочно-кишечного тракта если это не было сделано в первый раз. Отмывают живот, и уходят, если всё в порядке.

Даже без применения боготского мешка, в ситуации когда нет полной уверенности в последующем благоприятном протекании событий в животе, можно прибегнуть к третьему читу, трюку - second look, второй взгляд, програмная ре-лапаротомия. Т.е. запланированное повторное открытие живота для оценки ситуации, дополнительного отмывания от дерьма, гноя и прочего. Особенно в случае крайнего загрязнения гноем, калом, землёй, или при множественных повреждениях кишечника, его брыжейки, при сегментарных тромбозах сосудов кишечника, когда не знаешь, все ли участки в момент первой операции были локализованы и жизнеспособны, или "подсыпало" новых тромбов и новые части кишечника стали отмирать... Чем ходить у постели плохо выздоравливающего больного, и гадать на кофейной гуще, что у него там творится - проще и лучше открыть, осмотреть, перемыть и спать спокойно. В эпоху лапароскопии - всё то же самое лапароскопически. Ре-лапаротомия/лапароскопия - это не ошибка или рукожопость, что в сочетании с первыми двумя читами сильно порицалось ранее, а грамотный и даже более щадящий путь на выздоровление пациента. Лучше открыть и убедиться что всё в порядке, чем плясать с бубном, терять время, а если оказалось не всё в порядке, то всё равно идти повторно на фоне прогрессивного ухудшения состояния пациента...