О суициде⁠⁠

К концу года Полина Гавердовская уговорила Василия Лангового на вебинар по суицидологии, в котором я с удовольствием и благодарностью поучаствовала. Было развивающе. Поделюсь самым для меня удивительным – ради информационной поддержки тех, кого тема суицида имеет личное или профессиональное значение.

1. Главное приобретение – это право и навык прямо спрашивать о суицидальных мыслях, желаниях и намерениях. Со многими людьми это важно. Тема страшная, табуированная, и возможность говорить о ней прямо – это большое облегчение. Так что я теперь спрашиваю – ты думаешь о самоубийстве? Это для тебя впервые? Чем отличаются эти мысли тогда и сейчас? Ты собираешься покончить с собой? Как думаешь, если тебе станет хуже, есть риск того, что твои размышления о самоубийстве станут планом? Как ты помогаешь себе, когда думаешь о самоубийстве?

Мне всегда казалось, что спрашивать о таком – это как в том анекдоте «Вы думали о самоубийстве? – Нет. – А вы подумайте, подумайте». Но говорить и спрашивать о суициде – это не намек. Это предложение разделить тайну и получить помощь.

К этому как-то очень естественно подтянулись и навыки прямо говорить о психических заболеваниях. У меня в учебном кейсе был пример парня с шизофренией, которому в общем-то прямо нужно было сказать «Я думаю, что у тебя психическое заболевание. И похоже, что твое настроение и мысли о том, что делают и думают другие люди напрямую связаны с этим заболеванием. Тебе нужно психиатрическое лечение». Тут забавным образом выплыли старинные, университетские еще интроекции про «психолог не ставит диагнозов», которое оказалось равно «психолог не говорит о психических заболеваниях». Говорит, конечно. Должен говорить.

2. Самоубийства совершаются по разной причине. Я имею ввиду не то, что человек может покончить с собой из-за несчастной любви, а может – из-за финансового кризиса. Теорий суицидального поведения несколько, и ни одна не обладает большим весом, чем другие, а вот ограничивать терапевтическое видение ригидная приверженность одной теории может очень существенно.

Среди причин, на которые указывают разные теории – семья и отношения с близкими, личностные особенности, когнитивные искажения. Среди детерминант суицидального поведения – личностные особенности, ситуационные факторы, статусные факторы (например, статус «здоровый» изменился на статус «онкобольной», и это детерминанта суицидального поведения). То есть – у самоубийств множество причин. Не всегда (но иногда) самоубийство логично следует из раннего детского опыта и особенностей взаимодействия с родителями. Не всегда (но иногда) с собой кончают чувствительные, эмоционально неустойчивые, инфантильные, внушаемые люди. Не всегда (но иногда) самоубийство исходит из когнитивных установок, научения, личностного или социального кризиса, развода, банкротства, эмиграции, опыта самоубийств в семье, внушения и так далее. Так что, если кто-то покончил с собой – то это может быть потому, что она, потому что они, потому что он сам и еще множество вероятностей. Самоубийство вполне предсказуемо, если учитывать все факторы риска, но но самих этих факторов множество. Нельзя смотреть только в одну сторону.

3. Самоубийство на разных уровнях функционирования – это разное самоубийство, и работать с ним нужно по-разному. Сказанное выше про теории и детерминанты справедливо по отношению к невротическому уровню функционирования и называется «самоубийством здорового человека» (тоже сюрприз, кстати, я много лет думала, что попытка самоубийства – однозначное указание на психическое заболевание. Опять университетское наследие практики и работы в психиатрической клинике, куда привозили всех самоубийц). Специфическая антисуицидальная работа терапевта здесь – в том, чтобы вскрывать факторы риска (главным из которых является депрессия), предлагать безопасное поле для прямого разговора об этом и поддерживать антисуицидальные факторы: когнитивные, эмоциональные, эстетические или творческие причины сохранять жизнь.

Самоубийство на пограничном уровне функционирования зачастую несет коммуникативную нагрузку (такие суициды называются «парасуицидами»). Парасуицид распознается в том числе по фактору обратимости: какой способ самоубийства выбран, есть ли рядом люди, были ли предупреждения, которые помогают другим вовремя сориентироваться и спасти того, кто проглотил таблетки или слишком долго сидит в ванной. Тот же, кто прыгает с девятого этажа, на обратимость рассчитывать не может, и такой суицид будет называться «истинным».

Специфической антисуицидальной помощью при парасуицидах будет обучение распознаванию смысла таких посылов и обучение другим формам коммуникаций.

Психотические больные (конкретно – больные шизофренией) кончают с собой в моменты улучшений или до того, как распад личности набрал свою динамику. Это парадокс: самоубийство для таких людей может являться возможностью сохранить свою личность от распада и проявить свою свободу и волю, то есть – поступить здоровым способом. Как с этим работать – я не знаю ни технически, ни этически, и все, что у меня здесь есть, это глубокая печаль и уважение.

Хороший был семинар. Теперь в эту бездну можно смотреть, чуть дольше не отводя глаза.

Автор: Анастасия Долганова