Ипохондрическое расстройство. Диалог с пациентом⁠⁠

Довольно большой перерыв вышел в связи с отпуском, извините если кто-то сильно ждал новые посты. Продолжаем.

Пациент Т. 66 лет. Был госпитализирован с диагнозом НКВИ (covid) в начале года, поражение по КТ около 20%. На фоне принимаемой от covid терапии со стороны ЖКТ отмечался частый жидкий стул, тошнота, ощущение тяжести в животе. Пройдя лечение, пациента выписывают с положительной динамикой по основному заболеванию, но проблемы с ЖКТ остаются (сданы анализы, проведено обследование включая колоноскопию – всё чисто).

Находясь дома, пациент, опасаясь «конфуза» по пути из дома перестаёт выходить из квартиры, ожидая, когда наступит запор (принимал средства от диареи, а когда требовалось наоборот, от запоров), после чего отправлялся в магазин, аптеку и т.д. Забросил домашние дела, перестал ухаживать за огородом, а к тревожности начала добавляться, постепенно преобладая апатия. Затем пациент начал отказываться от еды (чтобы «не ощущать дополнительной тяжести в животе»).

При поступлении: ослаблен, апатичен, обеспокоен и акцентрирован на своих соматических переживаниях и невозможности сходить в туалет самостоятельно. Психиатром была назначены препараты. Начали параллельную работу с зацикленностью пациента на своих переживаниях, нарушением восприятия о неминуемости «конфуза» и катастрофичность ситуации при его возможном исходе.

Примеры что обсуждалось:

1) Необходимость двигательной активности и текущие причины тревожности.

- Как себя чувствуете физически?

- Слабость постоянная, живот постоянно надутый, там ощущение какой-то тяжести, схожу в туалет посижу, ничего не получается. Иду обратно, так несколько раз.

- Как вы спите?

- Плохо очень.

- А что мешает спать?

- Мысли, постоянно дискомфорт мешает этот в животе.

- Беспокойные мысли?? О чем?

- Да всякие. *не озвучивает их потому что тема явно неудобная, возможно стыдная*

- Боитесь, что ночью может прихватить и не успеете добежать? Или проснуться осознав, что это уже произошло?

- Да… *кивает* и то, и то.

- Подобные случаи случались?

- Нет, никогда.

- Вы были когда-нибудь близки к этому?

- Нет, всегда успевал. Но и сна ни в одном глазу всё равно нет. Спать не хочется совсем. *меняет тему, не настаиваю т.к. пациент уже поделился своими переживаниями и немного проговорил свою проблему*

- А что вы делаете в течении дня чтобы немного устать?

- *пожимает плечами*

- А что делали раньше?

- Я физкультурой занимался, каждый день. Сейчас прекратил с момента как заболел.

- Понятно. Давайте подведём итог нашей беседы – вы чувствуете себя вялым весь день, лежите в кровати, ничего не делаете и смотрите в потолок перебирая в голове возможные неприятные события, которые могут произойти в определенных ситуациях, однако никогда не происходили. Давайте попробуем решить сразу несколько проблем – вы начнёте заниматься физкультурой. Во-первых, это будет полезно для органов малого таза и общего тонуса. Во-вторых, занятия будут в два подхода – первое утром со специалистом, второе за три часа до сна в свободном режиме. За счёт этого вы немного подустанете. В-третьих, возможно это будет немного отвлекать Вас от тревожащих мыслей. Относитесь к этому как к врачебным назначениям и строго исполняйте. *что интересно, выделенная зона где пациент занимался ЛФК хоть и находилась ближе к туалету чем его палата, но гиг. принадлежности в виде влажных салфеток он всегда оставлял в палате. Таким образом, он увеличивал путь в туалет, но его это совершенно не беспокоило. Спустя несколько недель мы обсудили с пациентом этот момент, и он ответил, что находит это позитивным моментом, поскольку на каком-то этапе он и сам это осознал, но занятия давали ему возможность принятия момента что он может отпускать тревожные мысли и заниматься чем-то позитивным для себя».

2) О "конфузах"

- Мы много говорим о том что может произойти такая неприятность, что вы не добежите до туалета. Давайте представим что это всё таки произошло. Как Вы думаете, что произойдёт дальше?

- Ну как, ругаться будут.

- А вы видели как санитары увозят сменить белье других пациентов в соседней палате?

- Да видел.

- Часто их ругали?

- Ни разу.

- Тогда чем Ваш случай будет отличаться чтобы можно было ругать?

- *молча задумался, пожимает плечами* Да наверное ничем.

- Вы взрослый мужчина, находитесь в отделении с профессионалами которые знают как себя вести, в том числе в подобных случаях. Сказать по правде - это уже для них механическая процедура. Она вообще никаких эмоций не вызывает.

- Наверное это так, просто всё равно неприятно.

- Да, это неприятно для Вас и для любого человека с которым такое случилось. Но неприятность поправимая. В большинстве профессий ежедневно повторяемые процессы перестают быть новыми и вызывать тревогу.

*В динамике, когда постепенно происходила нормализация стула пациент всё меньше беспокоился о таких ситуациях*

3) Необходимость режима принятия пищи для нормальной работы кишечника.

Служба среднего персонала сообщила что пациент не ходил на ужин, и сейчас отказывается идти на завтрак.

- Почему Вы не идёте завтракать?

- Я еще не ходил в туалет, у меня там *показывает на живот* места нет, боюсь разорвёт всё. Очень тяжело будет думаю.

- А что происходит с животом, когда вы голодный?

- Если долго очень не ем – болит.

- Но таким образом Вы приводите к тому чтобы он заболел. Значит Вас можно назвать мазохистом?

- Нет конечно.

- У Вас когда-то была перфорирующая язва. Подобное голодание — это лучший способ рецидива. Как думаете, каким будет самый логичный вариант чтобы не допустить ухудшения?

- Начать есть. *явно недоволен выводом*

- Еда приносит Вам удовольствие?

- Нет. Раньше нравилось, но теперь мне всё запретили.

- А что бы Вас порадовало из еды? Что хотели бы съесть, будь у Вас такая возможность?

- Пельмени, может быть жареного мяса или плов. *улыбается*

- Сделаем так, сейчас отправимся кушать. Если Вы будете придерживаться в течении длительного времени нового распорядка дня, назначений, и не будет противопоказаний я поговорю с лечащим врачом чтобы что-то из этого организовать. *спойлер: мы оба сдержали слово*

В динамике: на фоне принимаемой терапии, постепенно добавляя в жизнь пациента осознание и принятие простых радостей в виде успехов с одной-двумя ночами полноценного сна, увеличении (в рамках комфортного) уровня физкультурной нагрузки, понимания что от еды можно получать удовольствие, если ей не злоупотреблять и прочего, начался процесс разрешения фиксации на своих переживаниях, а ожидание возможного или предстоящего акта дефекации перестал быть разрушающим и катастрофически неудобным в сознании пациента. На определённом этапе пациент захотел домой, сказав, что всё еще чувствует толику слабости, но он готов продолжать с ней бороться дома, поддерживая темп.

Примечание: Данные вырезки из бесед не говорят о том, что мы один раз обговорили проблему и на этом пациент "перестроился и исцелился от всех своих недугов". Это систематическая работа требующая времени. Кроме того, дополнительно параллельно работают другие специалисты (например психиатр, невролог, специалист лфк, клин.психолог, эрготерапевт и т.д.) в зависимости от нозологии.

Спасибо если осилили дочитать. Надеюсь было интересно.

Следите за здоровьем и развивайте мозг! :)

P.s. Коллеги из детско-подросткового психиатрического отделения предложили немного материала для описания. Как будет время обязательно поделюсь интересными случаями )