Что мы знаем о депрессии?⁠⁠

По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2023 году депрессией страдали около 280 миллионов человек по всему миру. С каждым годом диагноз "большое депрессивное расстройство" (БДР) ставится всё большему числу людей. При этом в общественном сознании доминируют два противоположных взгляда на природу этого расстройства. Одни считают его биологическим заболеванием мозга, другие — всего лишь реакцией на жизненные трудности.

На фоне обсуждений эффективности антидепрессантов всё чаще встречается формулировка: «депрессия — крайне гетерогенное заболевание». В современной науке её принято описывать как биопсихосоциальное расстройство, то есть возникающее в результате взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов. Однако такая широкая формулировка не приближает нас к ясному пониманию сути болезни. Поэтому стоит попытаться разобраться.

Что такое депрессия?

Современное определение депрессии зафиксировано в таких руководствах, как Международная классификация болезней (МКБ-11) и Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5-е издание (DSM-5). Наиболее широко используется система DSM, особенно в научных исследованиях.

Согласно DSM-5, "большое депрессивное расстройство" (MDD) представляет собой депрессивный эпизод, продолжающийся не менее двух недель и сопровождающийся значительными изменениями в когнитивной, эмоциональной и физиологической сферах. Для постановки диагноза необходимо наличие как минимум пяти симптомов из списка, причём один из них должен быть либо сниженным настроением, либо потерей интереса к жизни (анедонией).

DSM-5 также подчёркивает, что симптомы должны вызывать клинически значимое страдание или нарушение функционирования и не должны быть вызваны веществами или соматическими заболеваниями. Диагноз MDD также исключает биполярное расстройство.

Но как человечество пришло к таким критериям? И какова история понимания депрессии?


---

Исторический путь депрессии

Античность

Первые описания состояния, напоминающего депрессию, встречаются у Гиппократа, который называл его "меланхолией". Симптомы включали страх, печаль, отвращение к пище, бессонницу и раздражительность. При этом в античной традиции болезнь считалась таковой лишь в том случае, если продолжалась необычно долго и не имела явной причины, например, горя от утраты. В таких случаях это состояние не считалось патологическим.

Греки объясняли меланхолию избытком "чёрной жёлчи" — одной из четырёх телесных жидкостей, нарушение баланса которых, по их мнению, вызывало болезни. Лечение включало кровопускания, рвоту, изменение образа жизни и питания.

Средние века

С приходом христианской догматики биологические объяснения болезней уступили место религиозным. Психические расстройства стали трактоваться как одержимость, а методы лечения — как изгнание дьяволов. Врачей заменили экзорцисты. Однако даже в это время сохранялись очаги медицинского подхода — больницы при монастырях и проявления сострадания.

Эпоха Просвещения

Серьёзный интерес к меланхолии вернулся в XVII веке с публикацией «Анатомии меланхолии» Роберта Бертона. Он описал депрессию как состояние, включающее эмоциональные, когнитивные и соматические нарушения. Бертон считал, что тоска — это естественная часть человеческого опыта, и только беспричинные случаи могут считаться патологией.


---

От Крепелина до Фрейда

В XIX веке в психиатрических лечебницах начали работать "алиенисты" — предшественники современных психиатров. Среди них был Эмиль Крепелин, который объединил депрессию с манией в единое расстройство — маниакально-депрессивный психоз (современное биполярное расстройство). Он считал депрессию лишь одной из фаз биполярного течения.

Параллельно с этим, Зигмунд Фрейд, изначально нейробиолог, начал развивать психоанализ. Он сосредоточился на неврозах, включая депрессивные симптомы, и впервые попытался понять психическое расстройство через призму внутреннего конфликта между сознательным и бессознательным. Тем самым он внёс вклад в амбулаторную диагностику менее тяжёлых случаев, до этого не считавшихся предметом психиатрии.


---

Войны классификаций и рождение MDD

К началу XX века психиатрия различала две формы депрессии: тяжёлую меланхолическую и невротическую, связанную с внешними стрессами. Однако ясности в классификации не было — существовало более десятка конкурирующих систем. В 1976 году психиатр Роберт Кенделл назвал эту ситуацию «хаосом».

Ситуация изменилась с выходом DSM-III в 1980 году, где впервые был введён унифицированный диагноз — Major Depressive Disorder (большое депрессивное расстройство). Его критерии были заимствованы из так называемых «Критериев Файнера», основанных на весьма ограниченных данных. В частности, симптоматика включала от 5 признаков, сохраняющихся от двух недель, без учёта контекста или происхождения симптомов.

Диагноз MDD стал стандартом. Это было важным шагом в сторону унификации и научной верифицируемости, но он также положил конец многолетним дискуссиям о природе депрессии. Все прежние формы — психотическая, невротическая, реактивная — были объединены в одно состояние. Это позволило стандартизировать диагностику, но привело к росту гипердиагностики, особенно в амбулаторной практике.


---

Основные теории происхождения депрессии

1. Моноаминная теория

Согласно этой модели, депрессия возникает из-за дефицита нейромедиаторов — серотонина, дофамина и норадреналина. Первые наблюдения связаны с побочными эффектами препаратов: например, резерпин вызывал депрессивные симптомы, а ипрониазид, наоборот, улучшал настроение. Именно на этой теории были основаны первые антидепрессанты.

Однако позже выяснилось, что корреляция между уровнем нейромедиаторов и симптомами депрессии не всегда однозначна. Тем не менее, теория остаётся популярной и используется при разработке лекарств.

2. Нейротрофическая гипотеза

Предполагается, что при депрессии снижается уровень BDNF (мозгового нейротрофического фактора), особенно в гиппокампе и префронтальной коре. Хронический стресс угнетает выработку BDNF, нарушая нейропластичность и ухудшая настроение. Интересно, что приём антидепрессантов может повышать уровень этого белка.

3. Гиперактивация HPA-оси

Стресс активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось (HPA). При хроническом воздействии кортизола гиппокамп начинает разрушаться, что приводит к снижению когнитивных функций и эмоциональной регуляции. Эта модель подчёркивает роль хронического стресса как триггера депрессии.

4. Воспалительная гипотеза

Некоторые исследования указывают на то, что депрессия может быть связана с хроническим воспалением. Повышенные уровни провоспалительных цитокинов, таких как IL-1 и IL-6, были обнаружены у пациентов с депрессией. Это позволяет предположить, что иммунная система способна оказывать влияние на мозг и поведение.

5. Микробиота и ось «кишечник — мозг»

В последние годы активно исследуется связь между состоянием кишечной микрофлоры и психическим здоровьем. Считается, что дисбаланс бактерий может влиять на уровень нейромедиаторов, воспалительные процессы и даже поведение.

Заключение

История депрессии — это путь от философских размышлений о печали до попыток научной стандартизации. Диагноз MDD сыграл важную роль в развитии исследований, но его универсальность порождает проблемы: объединение разных по природе состояний мешает точному определению причин и подбору эффективного лечения.

Современные теории возникновения депрессии разнообразны и зачастую противоречивы. Одни пациенты страдают от тяжёлых эндогенных состояний без видимых причин, другие — переживают острый стресс, а третьи — реагируют на социальную изоляцию или хроническое воспаление. Всё это укладывается в диагноз «депрессия», но на деле представляет собой разнородные состояния.

Возможно, в будущем психиатрия вернётся к более дифференцированному подходу, который учтёт причины, течение и тяжесть каждого случая. До тех пор важно сохранять критическое мышление, сочувствие и готовность к диалогу между разными подходами в науке и практике.