VladimirValouis

8 апреля свой неофициальный праздник отмечают нейрохирурги всего мира. Дело в том, что 8 апреля 1869 года родился основоположник этой науки — Харви Кушинг. Еще в начале прошлого века он сумел разработать ряд хирургических технологий для операций на головном мозге.

Нейрохирургия — раздел хирургии, занимающийся вопросами оперативного лечения заболеваний и травм нервной системы включая головной мозг, спинной мозг и периферическую нервную систему.

В Федеральном центре мозга нейрохирургическими вопросами занимаются специалисты сразу двух отделений - рентгенхирургических методов диагностики и лечения НИЦ эндоваскулярной нейрохирургии и нейрохирургическое отделение .

Об особенностях нейрохирургии сегодняшнего дня рассказал врач-нейрохирург Федерального центра мозга и нейротехнологий ФМБА России Семен Мельченко.

"Нейрохирургия, действительно, это та область, которая не ограничивается исключительно лечением заболеваний головного мозга. Она намного шире, чем можете себе представить. Во-первых, нейрохирургия занимается лечением и спинного мозга, и всех заболеваний, которые могут так или иначе воздействовать на спиной мозг. Также в нейрохирургии занимаются лечением и периферической нервной системы. То есть любые заболевания, которые связаны с нервами, как повреждениями, травматическими нервами, так и которые возникают в результате жизнедеятельности человека, также и опухолевые поражения периферических нервов, все это лечит нейрохирург. Возможно появление болей в той или иной области, как в результате воздействия на периферические нервы, так и в результате местного воздействия, тоже этим занимается нейрохирург. Эти заболевания могут проявляться как боли в лице, либо боль в руке, боли отдающие в ногу, так и локальные боли, которые могут быть непосредственно в области шеи, спины, в грудной области. Нейрохирурги занимаются и ортопедическими операциями, направленными на устранение нарушений подвижности в позвоночнике, либо наоборот - на ограничение движения в нем. Помимо головного мозга у нас еще есть ткани, которые окружают его - это и кости черепа, и мягкие ткани, и все это формально не относится к головному мозгу. В общем - спектр нашей деятельности чрезвычайно широк. В настоящее время в России фактически применяются все современные технологии во всех нейрохирургических центрах. Эти технологии включают в себя применение микроскопического оборудования, операционных микроскопов, ультразвуковых деструкторов при удалении опухолей, навигационных систем, которые позволяют хирургу ориентироваться в операционной ране и точно быть уверенным что он сейчас не встретится с чем-то неожиданным, так как анатомия мозга достаточно сложна. В ряде клиник есть интераоперационные МРТ, что позволяет хирургу во время операции понять что он выполнил на данный момент и скорректировать свои действия, если в этом есть необходимость. Помимо этого, конечно, мы пользуемся уникальным оборудованием, которое есть не во всех странах мира - в частности, фокусированным ультразвуком, который есть в Федеральном центре мозга и нейротехнологий. Данная методика позволяет лечить без разреза эссенциальный тремор, а также устранять тремор при болезни Паркинсона.

За последние 10 лет в нейрохирургии изменилось очень много. Во-первых, появилось большое количество высококвалифицированных специалистов. Это обусловлено развитием нашей специальности, достаточно эффективным и стремительным, также появлением большого числа новых нейрохирургических центров по всей стране, открытием нейрохирургических отделений, полноценным их оснащением, притоком высококвалифицированных молодых кадров. Всё это послужило серьёзным фактором для рывка в нейрохирургическом направлении. Я помню нейрохирургию 10 лет назад - «тогда» и «сейчас» это ну очень большая разница. На сегодняшний день в крупных федеральных центрах практически сложно встретить пациента с относительно простой патологией, потому что все это могут выполнять нейрохирурги на местах. Небольшие опухоли, простые аневризмы головного мозга, грыжи межпозвонкового диска, варианты дегенеративных заболеваний позвоночника. По большей части все это выполняется на местах, в регионах. В федеральные центры в Москву, Петербург, Новосибирск, Тюмень отправляют пациентов только в тех случаях, когда, конечно, патология крайне непростая и требует большого опыта, как хирургического, так и теоретического. В остальных случаях на местах нейрохирурги очень хорошо справляются с простыми операциями и достаточно эффективно, с хорошими результатами.

В Федеральном центре мозга и нейротехнологии используются все современные методики, применяемые в нейрохирургии как в нашей стране, так и за рубежом. У нас великолепно оснащены две открытых операционных. Также есть операционная для выполнения фокусированного ультразвука. Есть эндоваскулярная операционная, в которой выполняются сложнейшие сосудистые операции без разреза на голове. Фактически в нашем центре есть возможность выполнить абсолютно любую операцию. И при этом есть специалисты, которые способны это сделать. Мы способны выполнить операции, которые касаются всего многогранного спектра нейрохирургии. Это и аневризмы головного мозга, артериовенозные мальформации, различные опухоли как головного, так и спинного мозга, заболевания позвоночника, будь то грыжи диска, стенозы позвоночного канала, операции на сосудах шеи, операции при эпилепсии, также при треморе, при болезни Паркинсона, операции как на черепных нервах, так и на нервах периферической нервной системы, различные косметические операции с выполнением индивидуального 3D-импланта из титановой сетки и из костного цемента - список можно продолжать до бесконечности".

Обо всём, что интересует людей о "болезни гениев", в День больных эпилепсией рассказывает ЛУСНИКОВА Ия Владимировна, врач-невролог, эпилептолог Федерального центра мозга и нейротехнологий ФМБА России, к.м.н., врач высшей категории

1. Какие сегодня существуют передовые технологии обнаружения эпилепсии на ранних стадиях?

Согласно определению, данному Международной противоэпилептических лигой, эпилепсия представляет собой расстройство головного мозга,  характеризующееся стойкой предрасположенностью к развитию эпилептических приступов.  Клиническими критериями, позволяющими на практике установить диагноз эпилепсии являются:  выявление у пациента  не менее двух неспровоцированных (или рефлекторных)  эпилептических приступов с интервалом более 24 ч, наличие одного неспровоцированного (или рефлекторного) приступа и не менее 60% вероятность повторения приступов в последующие  10 лет или диагностирование у пациента конкретного эпилептического синдрома. В настоящее время диагноз эпилепсии  - это результат анализа клинико-электро-визуализационно-генетических данных: оценки клинической семиологии эпилептических приступов, данных ЭЭГ, результатов МРТ и методов высоко разрешающего молекулярно-генитического анализа. В связи с этим особую роль в диагностике эпилепсии приобретает длительный видео ЭЭГ мониторинг с включением сна, позволяющий выявить межприступную эпилептиформную активность, зафиксировать наличие у пациента приступов, о существовании которых пациент может не знать, что способствует своевременному установлению диагноза и назначению адекватной терапии. Современные методы нейровизуализации, в частности МРТ исследование высокого разрешения, проводимое по эпипротоколу, которое выполняется с использованием специальных плоскостей, режимов и с малой толщиной срезов, позволяют локализовать очаг поражения и определить этиологию эпилепсии. Не все поражения головного мозга, выявленные на МРТ, могут быть причиной эпилепсии. Также необходимо понимать, что МРТ исследование не может подтвердить или опровергнуть сам диагноз эпилепсии.

Генетические исследования при эпилепсии чаще назначаются при дебюте заболевания в детском возрасте и особенно информативны при моногенных формах и генетических синдромах, для которых характерно развитие эпилепсии.

2. "Правила жизни" родственников и человека, страдающего эпилепсией: как себя вести, что категорически не делать?

Люди с эпилепсией отличаются от других лиц возможностью возникновения приступа, который может сопровождаться потерей сознания и падением, или эпизодом нарушения осознанности, во время которой пациент может совершать различные неконтролируемые действия или прекращать свою активность. Это может оказывать влияние не только на жизнь самих пациентов, но и на их ближайших родственников. Пациенту требуется соблюдение режима сна (ночной сон не менее 8 часов), поэтому родственникам пациента с маленькими детьми, требующими ночных вставаний, целесообразно брать заботу о детях в ночное время на себя. Регулярный прием противосудорожной терапии является необходимым условием возможности контроля над приступами, поэтому при неспособности пациента (например, вследствие когнитивных нарушений) отслеживать регулярный прием таблеток, родственники должны четко контролировать своевременное применение его препаратов.
В момент возникновения приступа родственники должны обеспечить безопасность пациента, повернуть его или его голову на бок, засечь время. Ни в коем случае не надо пытаться разжать зубы или удерживать язык, пытаться давать воду и таблетки, пока пациент находится без сознания. Данные действия могут привести к травмам челюсти или зубов, попаданию в дыхательные пути инородного тела.

3. Статистика заболеваемости в Москве и России - есть ли рост? С чем он может быть связан?

Распространенность эпилепсии в России составляет 3-4 случая на 1000 человек населения. Распространенность эпилепсии в Европейской части РФ ниже по сравнению с Сибирью и Дальним Востоком (в связи с более эффективной профилактикой заболеваний и состояний, которые могут стать фактором риска развития эпилепсии - инсультов, осложнений ЧМТ, опухолей, нейроинфекций). Заболеваемость в Москве составляет около 12 случаев на 100 тысяч человек.

4. Медикаментозные и хирургические особенности лечения эпилепсии в 21 веке - есть ли что-то качественно новое?

На сегодняшний день в России зарегистрировано 23 противосудорожных препарата с разными механизмами действия, обладающие различным профилем эффективности, переносимости и безопасности, что позволяет осуществлять индивидуальный подход к лечению эпилепсии у каждого конкретного пациента в зависимости от формы эпилепсии, характера приступов, имеющейся сопутствующей патологии. В настоящее время развивается таргетная терапия для некоторых форм эпилепсии. Благодаря многообразию противоэпилептических препаратов удается освободить от приступов до 70 % пациентов с эпилепсией. При недостаточной эффективности медикаментозной терапии возможно рассмотрение альтернативных методов лечения, таких как стимуляция блуждающего нерва, глубокая стимуляция мозга, радиохирургия, стереотаксическая термодеструкция и лазерная абляция, при определенных формах эпилепсии - кетогенная диета (например, у детей при синдроме дефицита белка-переносчика глюкозы (GLUT-1) и пиридоксин - зависимой эпилепсии этот метод является  не "терапией отчаяния", а золотым стандартом лечения). В настоящее время эффективным способом лечения  фармакорезистентных приступов у  пациентов со структурными формами эпилепсии является хирургическое лечение эпилепсии (до 26-72% эффективности),  позволяющее значительно улучшить качество жизни таких пациентов. В зависимости от этиологии, локализации, характера приступов используют резекционные вмешательства, такие как удаление патологического очага, селективная амигдалогиппокампэктомия, резекции коры, частичная или полная лобэктомия, гемисферэктомия, каллозотомия, множественные субпиальные насечки. В настоящее время наиболее эффективным способом лечения фармакорезистентной эпилепсии считается резекция эпилептогенной зоны.

5. Инсульт и эпилепсия: насколько велик риск развития второго после перенесения первого?

Инсульт является одной из основных причин возникновения эпилепсии у лиц старшего возраста. В зависимости от времени развития относительно начала инсульта выделяют ранние (до 7 суток) и поздние (возникающие спустя 7 суток) приступы. Ранние приступы считают острыми симптоматическими приступами, которые не рассматриваются как дебют эпилепсии, но повышают вероятность развития ее в будущем. Поздние приступы, наоборот, расценивают как начало постинсультной эпилепсии. Распространенность постинсультной эпилепсии составляет 12-15%. Факторами риска также могут быть: возраст пациента до 65 лет, злоупотребление алкоголем до развития инсульта, геморрагический характер инсульта или  выраженный неврологический дефицит, существуют определенные локализации поражения, чаще проявляющиеся развитием постинсультной эпилепсии. В большинстве случаев эпилептические приступы, ассоциированные с инсультом, эффективно контролируются терапией.

6. Ограничения в деятельности и работе - существуют ли они сегодня для пациентов с этим заболеванием?

На сегодняшний день для лиц с эпилепсией существуют ограничения в деятельности  и выборе профессии. Пациенту с эпилепсией не следует находиться без страховки на высоте, у края железнодорожной платформы, у открытого огня, без присмотра вблизи водоемов и движущихся механизмов. Существуют ограничения по отдельным видам спорта (конный спорт, бокс и другие виды боевых искусств, спортивная гимнастика, акробатика, погружение с аквалангом, альпинизм, скалолазание, парашютный спорт и полеты на дельтаплане). Целесообразно использовать шлем и средства защиты при езде на велосипеде и не выезжать на проезжую часть. Запрещено управление автоматическими транспортными средствами. Следует исключить прием алкоголя, энергетических напитков, ограничить прием кофе. При фотосенситивных формах эпилепсии надлежит ношение поляризующих очков.

В целом, на способность человека к выполнению какой-либо деятельности влияют тип эпилепсии, тяжесть заболевания, наличие сопутствующих физических или интеллектуальных нарушений и степень контроля приступов. Важно помнить, что диагноз «эпилепсия» не должен служить препятствием для получения образования и успешной реализации в выбранной профессиональной сфере. Как и любой другой человек, больной эпилепсией в праве выбрать сферу деятельности, в которой он сможет реализовать свои способности наилучшим образом и стать полноценным членом общества. Основным юридическим документом, на который надо ориентироваться при выборе профессии лицу, страдающему эпилепсией - Постановление Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. N 377.  С  2022 года вступил в силу Приказ МЗ РФ от 28.01.2021 № 29н «Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры».

Согласно п. 17а Перечня медицинских противопоказаний, людям с эпизодическими и пароксизмальными расстройствами нервной системы, решение вопроса о профессиональной пригодности принимается врачебной комиссией с учётом заключения врача-невролога. Это означает, что у пациентов с возрастзависимой формой эпилепсии, в ремиссии, с хорошим контролем над приступами или с редкими бессудорожными приступами теперь есть реальная возможность отстоять своё законное право на получение или сохранение работы.

Врач - невролог Федерального центра мозга и нейротехнологий Мадина Кожиева рассказала об отличии симптомов обострения заболевания, а также факторах, способных его спровоцировать.

Обострение РС - появление новых симптомов (или усугубление старых), длящееся в течение суток и более. В случае, если у пациента закружилась голова или появилось онемение конечностей, но через 2−3 часа эти симптомы исчезли, то речь об обострении РС не идёт.
Обострение может быть связано как с появлением новых очагов демиелинизации, так и с активацией уже имеющихся. Следует четко отличать «псевдообострения», при которых усугубление неврологического дефицита происходит на фоне какого-либо другого заболевания (например, при повышении температуры тела на фоне ОРВИ). При развитии обострения необходимо обратиться к своему лечащему врачу с целью своевременного подтверждения обострения и назначения соответствующего лечения. Чем быстрее начинается лечение обострения, тем меньше вероятность того, что останется какой-либо неврологический дефицит.

Что может спровоцировать обострение РС?
На сегодняшний день известны следующие факторы, способствующие развитию обострений при РС:
- инфекционные заболевания
- интоксикации (например, работа с ядохимикатами)
- хирургические вмешательства
- злоупотребление алкоголем, курение
- тяжелые травмы
- длительное пребывание на солнце, перегрев (например, при посещении сауны)
- стресс.
Наиболее важным методом профилактики обострений РС является постоянный прием препаратов, изменяющих течение РС. Однако любая дестабилизация иммунной системы может приводить к развитию обострений.

Люди, которые перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) (приходящее нарушение мозгового кровообращения) находятся в зоне риска возникновения повторных инсультов. Инсульт характеризуется стойким нарушением неврологических функций, тогда как ТИА - это преходящая симптоматика, которая полностью проходит через несколько минут или десятков минут, однако ТИА представляют такую же опасность для пациента с точки зрения развития повторных нарушений мозгового кровообращения.

Пациенты, перенесшие инсульт и транзиторные атаки, должны получать целый комплекс различных мероприятий, направленных на профилактику повторных сосудистых событий, в первую очередь инсультов. Существует поговорка «Инсульт рождает инсульт». Люди, которые перенесли инсульт, чаще подвержены риску повторных инсультов, нежели, например, инфарктов миокарда. Поэтому пациенты, которые перенесли острые нарушения мозгового кровообращения, должны получать медикаментозную терапию, которая направленна на коррекцию факторов риска и механизм самого заболевания. Дело в том, что инсульты и транзиторные ишемические атаки имеют очень много возможных механизмов развития, связанных с заболеваниями сердца, сосудов (аорты, внутренних сонных артерий), и т.д. На каждую из этих возможных причин развития повторного инсульта мы должны воздействовать исходя из индивидуальных особенностей каждого человека. Эти пациенты, как правило, получают терапию, направленную на снижение уровня артериального давления, холестерина, препараты, влияющие на вязкость крови. Назначением этой терапии, безусловно, должны заниматься врачи. Если мы говорим о стационаре, то это врачи-неврологи, которые ведут пациентов в остром периоде. Если же мы говорим об амбулаторном этапе, то это врачи-терапевты, врачи общей практики вместе с неврологами.
Для пациентов, которые перенесли инсульт, крайне важно придерживаться той терапии, которая им назначена специалистами. Ни в коем случае её нельзя самостоятельно прерывать. К сожалению, мы видим достаточно часто, когда пациент по каким-то причинам самовольно прекращает терапию и возвращается к нам уже с повторным инсультом. Почему проблема повторного инсульта столь значима? Пациенты после повторного инсульта более «тяжёлые», с плохими исходами (чаще распространены как летальные исходы, так и выше процент инвалидизации среди таких пациентов). В России сейчас существует программа по льготному лекарственному обеспечению, когда пациенты, перенесшие инсульт, в течение двух лет после события, бесплатно получают весь спектр препаратов для вторичной профилактики. Наша задача вместе с пациентом, его родственниками, поддерживать профилактическую программу, чтобы не было каких-то перерывов.
Существует еще и хирургическая профилактика, когда пациенту выполняются вмешательства на сосудах, либо на сердце (в зависимости от причин, приведших к развитию инсульта). Это значимое и эффективное направление терапии: если у пациента есть атеросклеротические бляшки в сонных артериях, и вовремя провести операцию, то у него резко снизится риск развития инсульта. Наша задача выявлять таких пациентов и направлять их к сосудистым хирургам или нейрохирургам, которые занимаются подобными вмешательствами.
Таким образом, если говорить о вторичной профилактике инсульта, то основных стратегий две – это медикаментозная и хирургическая профилактика. И, безусловно, основой основ является изменение образа жизни и модификация факторов риска, которые есть у пациента - отказ от курения, снижение массы тела, соответствующая диета с низким содержанием животных жиров. Это базовые вещи, которые применимы не только к пациентам после инсульта, но и вообще любому взрослому человеку.

Федеральный центр мозга и нейротехнологий оснащён, в первую очередь, диагностической аппаратурой самого высокого уровня, которая позволяет максимально глубоко и предметно разбираться с причинами возникновения инсульта – это и методы КТ, МРТ, со всеми передовыми модальностями и возможностями, и ультразвуковые методы, которые позволяют нам обследовать сердце, сосуды, аорту, и выявлять возможные причины развития инсультов. Благодаря использованию в рутинной практике этих современных методов Центр занимает лидирующие позиции в нашей стране в области диагностики и выявления причины инсультов, и, соответственно, назначения максимально подходящей терапии для вторичной профилактики. Плюс в Центре на очень высоком уровне находятся лабораторные методы исследования системы гемостаза (сворачиваемости крови). У нас есть все возможности самого высокого уровня как по части инструментальной, так и лабораторной диагностики, для того чтобы максимально точно установить причину инсульта и назначить подходящую терапию.