Продолжение поста «Иммунодиагностика во фтизиатрии (часть 1)»⁠⁠

Всем привет!
Сегодня разберем IGRA - тесты, такие как квантифероновый тест(QFT), TB.ferron, TSPOT.TB данные тесты являются альтернативными. Отличия между тестами и сравнение с диаскинетстом.

Начнем с альтернативных методов обследования:
1. Квантифероновый тест (QFT)(Германия) и TB.ferron (аналог Корея) - тест для диагностики латентной туберкулезной инфекции и активного туберкулеза, основанный на измерении интерферона-гамма, вырабатываемого сенсибилизированными Т-лимфоцитами в ответ на специфические антигены микобактерий туберкулезного комплекса.
Он основан на измерении продукции INF-γ (гамма-интерферона). Выработка гамма-интерферона осуществляется сенсибилизированными Т-клетками крови пациента, стимулированными специфическими для микобактерий туберкулеза антигенами: кодируемые регионом RD 1 – ESAT-6 (ранний секретируемый антиген), CFP-10 (белок клеточного фильтрата) и пептид, кодируемый RD 11 – TB7.7 . Считается, что белки CFP-10 и ESAT-6 есть только у активно размножающейся микобактерии.
Данные антигены отсутствуют в вакцинных штаммах БЦЖ и у большинства нетуберкулезных микобактерий (за исключением M. kansasii, M. szulagai, M. marinum), чем достигается высокая специфичность показаний теста.

При интерпритации результатов QFT следует учитывать:
-Он не позволяет различить латентную туберкулезную инфекцию и активный туберкулез;
- у пациентов с клиническими признаками активного туберкулеза положительный результат теста позволяет подтвердить инфекцию, отрицательный же результат теста у таких пациентов исключить туберкулез не позволяет;
- у пациентов из группы низкого риска инфицирования M. tuberculosis однократный положительный результат квантиферонового теста не является доказательством инфекции; ввиду малой вероятности инфицирования в этой группе пациентов положительный результат, вероятнее всего, является ложноположительным, может быть рекомендовано повторное исследование;
- это непрямой метод диагностики, основанный на выявлении и измерении степени иммунного ответа пациента на M. tuberculosis; в отличие, например, от бактериологического метода (посева), квантифероновый тест не определяет сам микроорганизм, его результат в значительной степени зависит от состояния иммунной системы пациента;
- не может быть использован в качестве основного метода диагностики ЛТИ или активного туберкулеза. Это дополнительный тест, используемый в сочетании с анамнестическими, клиническими, другими лабораторными и инструментальными данными.

Положительный результат:

- Инфицирование МБТ;
- Инфицирование нетуберкулезными микобактериями (M. kansasii, M. szulgai, M. marinum).

Сомнительный результат:

- Индивидуальные особенности иммунитета;
- Нарушение преаналитических требований.

В этом случае врач принимает решение либо в пользу забора нового образца крови, либо в пользу проведения других медицинских обследований.

Отрицательный результат:
- Не исключает инфицирования МБТ или туберкулеза.

Ложноотрицательные результаты могут быть: 
- В ранние сроки инфицирования; 
- При иммунодефицитных состояниях; 
- У детей < 5 лет; 
-  При несоблюдении преаналитических требований.

2. T-SPOT.TB – иммунологический тест на туберкулезную инфекцию, основанный на высвобождении Т-лимфоцитами гамма-интерферона в ответ на стимуляцию антигенами ESAT-6 и CFP-10. Тест может использоваться при проведении скрининга среди пациентов, относящихся к группам риска по развитию туберкулезной инфекции.

Данный тест информативный в определении туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, людей с онкологическими и аутоиммунными болезнями, в то время как внутрикожные тесты иногда показывают отрицательные результаты. Результат оценивается врачом фтизиатром. Каждый из перечисленных методов диагностики туберкулеза становится информативен через два месяца после контакта с больным туберкулезом. Поэтому нет смысла делать эти тесты раньше.

Кроме того, T-SPOT.TB тест может использоваться в качестве ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МЕТОДА при обследовании пациентов с подозрением на развитие активной формы заболевания. Тест указан в рекомендательных документах Американской торакальной ассоциации (ATS), Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), а также в Клинических рекомендациях Российского общества фтизиатров (2017г).

Положительный результат:

- Инфицирование МБТ;
- Инфицирование нетуберкулезными микобактериями (M. kansasii, M. szulgai, M. marinum).

Сомнительный результат:

- Индивидуальные особенности иммунитета;
- Нарушение преаналитических требований.

В этом случае врач принимает решение либо в пользу забора нового образца крови, либо в пользу проведения других медицинских обследований.

Отрицательный результат:
- Не исключает инфицирования МБТ или туберкулеза.

Ложноотрицательные результаты могут быть: 
- В ранние сроки инфицирования; 
- При иммунодефицитных состояниях; 
- У детей < 2 лет; 
-  При несоблюдении преаналитических требований.

Аналогично с квантифероновым тестом.

3. Диаскинтест (Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении) - инновационный внутрикожный диагностический тест, который представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена — ESAT6 и CFP10, характерных для патогенных штаммов микобактерий туберкулеза.  Данные антигены отсутствуют в вакцинном штамме БЦЖ и у большинства нетуберкулезных микобактерий, поэтому Диаскинтест вызывает иммунную реакцию только на микобактерии туберкулеза и не дает реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ. Благодаря данным качествам, Диаскинтест обладает практически 100% чувствительностью и специфичностью, сводя к минимуму вероятность развития ложноположительных реакций, которые в 40–60% случаев наблюдаются при использовании традиционного внутрикожного туберкулинового теста (проба Манту). Техника постановки Диаскинтеста и учета результатов идентичны пробе Манту с туберкулином.

В России использование Диаскинтеста утверждено в 2009 году Приказом МЗ РФ 855 от 29 октября 2009 г. С 2017 года применение Диаскинтеста в скрининге туберкулеза у детей старше 7 лет и подростков регламентировано Приказом Минздрава России №124н от 21 марта 2017 года.

Диаскинтест высоко чувствителен и высоко информативен: он позволяет исключить ложноположительные реакции, которые проявляются при проведении пробы Манту у вакцинированных лиц (поствакцинальный иммунитет). По разным оценкам и в разных регионах России чувствительность Диаскинтеста составляет около 96%.

КАК ДОСТИГАЕТСЯ ВЫСОКАЯ ТОЧНОСТЬ ДИАСКИНТЕСТА

Диаскинтест является диагностическим тестом, основанным на формировании реакции гиперчувствительности замедленного типа, проявляющейся в виде уплотнения (папулы) в месте введения при наличии в организме патогенной для организма человека микобактерии туберкулеза с наличием в своей структуре двух антигенов ESAT-6 и CFP-10. Данные антигенов нет у вакцинных микобактерий (БЦЖ) и нетуберкулезных бактерий.

Если человек болен туберкулезом (активная или латентная (скрытая) туберкулезная инфекция), то в месте введения Диаскинтеста формируется уплотнение (папула) – положительный тест. В данном случае необходимо тщательное дообследование для исключения активного туберкулезного поражения. При отсутствии достоверных признаков болезни положительный тест свидетельствует о том, что у человека латентная (скрытая) туберкулезная инфекция и существует высокий риск перехода болезни в активную форму в ближайшее время. Поэтому необходимо проведение специального профилактического лечения противотуберкулезными препаратами.

Если человек здоров, при этом имеет иммунитет от туберкулеза после вакцинации БЦЖ (поствакцинальный иммунитет), то Диаскинтест будет отрицательный.

Для оценки эффективности любой тестовой пробы учитывают две основные характеристики: чувствительность и специфичность. Чем выше эти показатели, тем более качественно тест выявляет инфекцию.
Чувствительность теста – это наличие положительных реакций у лиц с достоверно подтвержденным диагнозом. Чувствительность Диаскинтеста 96,0%.
Специфичность же теста – это отрицательная реакция на пробу у абсолютно здоровых людей. Специфичность Диаскинтеста 99,0%.

ПРЕИМУЩЕСТВА ДИАСКИНТЕСТА ПЕРЕД ДРУГИМИ ТЕСТАМИ

• Высокая специфичность и высокая чувствительность;

• Отсутствие ложноположительных результатов в случае вакцинации БЦЖ;

• Не требуется специального лабораторного оборудования;

• Малотравматичен для детей любого возраста;

• Эффективен в любом возрасте: дети, подростки, взрослые.

КОГДА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДИАСКИНТЕСТ

У детей до 7 лет:
- дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии;
- оценка активности туберкулезного процесса (при обнаружении кальцинатов и следов ранее перенесенной инфекции) в комплексе с другими клинико-лабораторно-рентгенологическими методами;
- дифференциальная диагностика туберкулеза в комплексе с другими клинико-лабораторно-рентгенологическими исследованиями;
- оценка эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами.

У детей старше 7 лет и подростков:
- диагностика туберкулеза и выявление лиц с высоким риском развития активного туберкулеза (скрининг);
- оценка активности туберкулезного процесса;
-дифференциальная диагностика туберкулеза в комплексе с другими клинико-лабораторно-рентгенологическими исследованиями;
- оценка эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами.

У взрослых:
-диагностика туберкулеза и выявление лиц с высоким риском развития активного туберкулеза;
-оценка активности туберкулезного процесса;
-дифференциальная диагностика туберкулеза в комплексе с другими клинико-лабораторно-рентгенологическими исследованиями;
-оценка эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами;

!Вакцинация БЦЖ не влияет на результаты Диаскинтеста!

Тесты на туберкулез не дают 100% гарантии, что у человека нет болезни. В литературе российские и зарубежные исследователи приводят информацию с большим разбросом по точности методов. Несмотря на это, использование тестов снижает риски развития туберкулеза и помогает вовремя проводить профилактику или начать лечение болезни. Нельзя назвать единственный тест, который будет универсальным во всех ситуациях. Часто тесты дополняют друг друга и при наличии показаний назначаются врачом.

Преимущества пробы Манту: 100-летняя  доказательная база безопасности и эффективности, недорогая процедура. Главное отличие пробы Манту от других тестов — единственный тест, который играет роль в решении вопроса о ревакцинации вакциной против туберкулеза в 7 лет, которая профилактирует тяжелые случаи туберкулеза, приводящие к смерти. При проведении пробы Манту выявляют инфицирование бактериями, вызывающими туберкулез, и в необходимых случаях проводят лекарственную профилактику болезни.

К минусам этого теста относят наличие временных противопоказаний, местные реакции в виде зуда, боли, отека, низкая информативность у людей с ВИЧ-инфекцией, низкая специфичность (показывают не только наличие туберкулеза, но и противотуберкулезный иммунитет после введения вакцины БЦЖ ребенку после рождения или встречу с больным туберкулезом без развития болезни).

Преимущества диаскинтеста — недорогой для диагностики тест с меньшим количеством местных реакций по сравнению с пробой Манту с высокой чувствительностью и специфичностью (отсутствует реакция после вакцинации БЦЖ). Такой тест подходит тем для выявления болезни.

К минусам этого теста относят невозможность определения инфицирования микобактериями туберкулеза для проведения профилактики развития туберкулеза, невозможность решения вопроса о вакцинации БЦЖ, низкая информативность у людей с ВИЧ-инфекцией, наличие противопоказаний как и у пробы Манту, одобрен и используется не во всех странах.

Преимущества квантиферонового теста — отсутствуют противопоказания и местные реакции, присутствует международная доказательная база, проводится в пробирке (берут только кровь из вены), показывает наличие или отсутствие туберкулеза.

К недостаткам теста относят — возрастные ограничения до 5 лет, дороговизна теста (проводится за счет пациента, а не за счет государства), ложноотрицательные и ложноположительные результаты, как и при проведении других тестов, оценку теста и выдачу заключения об отсутствии туберкулеза выдает только врач — фтизиатр.

Преимущества теста T-SPOT TB — отсутствуют противопоказания для проведения, отсутствуют местные реакции, определяет туберкулез у людей с ВИЧ-инфекцией, международная доказательная база, тест проводится в пробирке (берут кровь из вены).

Среди минусов теста отмечают возрастные ограничения до 2 лет, дороговизна (за счет пациента), изменение результатов при неадекватной подготовке крови, транспортировке, оценку теста и выдачу заключения об отсутствии туберкулеза выдает только фтизиатр.

Вывод: Таким образом можно подвести итог что особой разницы между диаскинтестом, квантифероновым, или TSPOT.TB нет. Со стороны родителей можно понять о не желании проводить диаскинтест - нужно на чтение пробы приезжать через 3 дня, вводится внутрикожно, срабатывают триггеры о реакции Манту. IGRA - тесты имеют те же белки, собственно различия в них только методом проведения одни проводятся в пробирке QFT и TSPOT.TB, а диаскинтест проводится внутрикожно, если организм знает эти белки, он будет реагировать, если не знает то не будет. Также и IGRA - тесты если лимфоциты знают эти белки они реагируют и вырабатывают гамма интерферон, а если не знают то не вырабатывают.

PS: 30 сентября 2022 года ВОЗ опубликовала обновленные сводные руководящие принципы и новый оперативный справочник по тестам для диагностики туберкулезной инфекции. Впервые политика ВОЗ рекомендует для выявления и диагностики туберкулезной инфекции новый класс кожных тестов на основе антигенов микобактерий туберкулеза (TBST), к которым относится Диаскинтест.
TBST используют специфические антигены комплекса Mycobacterium tuberculosis и делают значительный шаг вперед в вопросах раннего выявления и диагностики туберкулезной инфекции по сравнению с туберкулиновой пробой.
Международные эксперты считают, что диагностическая точность новых кожных тестов TBST аналогична лабораторным IGRA-тестам (Interferon Gamma Release Assay — тесты на высвобождение гамма-интерферона при наличии микобактерии туберкулеза в организме) и выше, чем у туберкулиновой пробы. Применение новой группы тестов сочетают в себе простоту проведения кожных тестов и высокие диагностические характеристики лабораторных IGRA-тестов.

Со стороны родителя скажу, что не вижу смысла переплачивать за проведение альтернативных методов, если есть пробы которые проводятся по полису. По цене в разных регионах QFT и TSPOT.TB варьируется от 5500 до 9000 руб. Как по мне лучше потратить эти деньги на подарок ребенку.

Пост является ознакомительным не для набивания плюсов, а чтобы вы могли ознакомится и понять, для чего это нужно.

Спасибо что дочитали до конца. Всем добра!

В следующем посте расскажу какие обследования не подходят для детей и расскажу почему.