1) Techniques in Fracture Fixation, T. J. Bray, 1993
2) Surgery of the Shoulder, M. Post, B. F. Morrey, R. J. Hawkins, 1990
3) Joint Replacement: State of the Art, R. Coombs, A. Gristina, D. Hungerfold, 1990
Отправление по почте за ваш счёт.
Или посоветуйте, куда их можно сдать, выбрасывать жалко.
15 апреля 2020 года в Министерстве юстиции Российской федерации был зарегистрирован приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2020 № 327н "Об особенностях допуска физических лиц к осуществлению медицинской деятельности и (или) фармацевтической деятельности без сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации специалиста и (или) по специальностям, не предусмотренным сертификатом специалиста или свидетельством об аккредитации специалиста".
Далее комментарий приказа из группы вк "150к в год за". Все ссылки будут в конце поста.
"С первого прочтения кажется что это — бред сумасшедшего и со второго тоже, но на третий раз в тексте начинает проявляться пугающая картина.
С помощью этого приказа минздрав отменяет аккредитацию для студентов 6 курса и ординаторов 2-го года обучения на неопределенный срок, а также позволяет им осуществлять мед деятельность.
Что все это значит?
Хороший вопрос. Я бы многое сейчас отдал за то, чтобы понять это.
Но хотя понять что это значит я не могу, я могу сказать, к чему это может привести (и что-то мне подсказывает, что обязательно приведет):
Студенты 6 курса заканчивают обучение и не имея возможности сдать аккредитацию, теряют возможность поступить в ординатуру.
Выпускники ординатуры, в свою очередь, остаются без сертификатов специалистов.
А парням всю картину дополнительно скрашивает военком, ехидно выглядывающий из-за угла.
И всем этим наше счастье ограничится, если вдруг наше любимое государство не придумает еще пару приказов, обязывающих врачей работать в чумных коронавирусных бараках.
В общем, братцы, жить становится лучше, жить становится веселее.
Не понятно только, как долго еще государство планирует использовать врачей, которые сейчас на вес золота, в роли пушечного мяса, и как долго врачи будут молча принимать такой расклад вещей.
Я думаю нам пора бы уже понять, что установка «Светя другим, сгораю сам» нагло используется теми, кто никогда не жил и не планирует жить по таким принципам.
От себя добавлю, если сперва было не очень понятно. До этого приказа студенты медицинских вузов выпускного 6 курса имели право на прохождение аккредитации и поступления в ординатуру по интересующей специальности (общая хирургия, кардиология, онкология и т. д.), у студента было право на выбор дальнейшего пути профессионального развития и роста; ординаторы выпускного 2 года обучения имели право работать по выбранной специальности, развивать и совершенствовать свои профессиональные навыки. Сейчас же исходя из приказа данные категории лишаются таких прав и могут быть (или непременно будут?) направлены на работу по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции.
Мы уже сейчас знаем о множестве случаев недостатка вплоть до отсутствия индивидуальных средств защиты, о том, что врачей под угрозой увольнения обязывают работать в перепрофилированных под борьбу с инфекцией больницах, о невнятной ситуации с дополнительными выплатами, а иногда и о сокращении заработных плат медицинским работникам. И что же для решения имеющихся проблем предлагает сделать правительство? Обеспечить средствами защиты всех медицинских работников, улучшить условия работы, повысить мотивацию медицинским работникам, в том числе путем дополнительных выплат (не процентами от оклада, а о фиксированных суммах), и обеспечения льготами этой категории работников? Проводить работу по профилактике распространения инфекции (привет пропускам и московскому метро)? Нет. Лучше всего из каждого сапога вещать о долге, призвании и обязанностях каждого врача, его личной ответственности, задавить инфекцию числом студентов и ординаторов, повышая в дальнейшем конкурс для поступления первым и приостанавливая возможности личностного роста вторым.
Если среди читателей есть люди с высшим или средним медицинским образованием, которые в течение пяти лет не работали по специальности, то это приказ коснется и вас.
Получается довольно изящно. Не работал 5 лет, занялся другим видом деятельности, забыл все или большинство того, чему учился? Не проблема, - говорит правительство. Пройди 36 часовой курс и выходи работать, но разумеется не самостоятельно, а под контролем старшего товарища, которому не хватает занятности на врачебном посту, ему еще нужно и за другими коллегами присматривать. И такая система (стажер под контролем старшего товарища) предусмотрена для всех категорий в приказе - студентов с неоконченным высшим, средним медицинским образованием, ординаторов. То есть новые врачи то теперь появятся, а вот обязанности по контролю над ними лягут на плечи врачей более опытных. А распределение нагрузки, доплаты, - спросите вы. Какие доплаты, - ответит правительство?
Во всей этой ситуации не может не радовать факт отсутствия этого приказа на сайте министерства здравоохранения (но он есть на сайте методического центра аккредитации), зато там присутствует новость о том, что Министр Михаил Мурашко принял участие в программе «Вечер с Владимиром Соловьевым». Ну разве не чудо?
Если бы не медицинские паблики вконтакте, которые каким-то образом обнаружили этот приказ, то не было бы того резонанса, которое сейчас пытается создать медицинское сообщество, в том числе путем петиций (ссылка в комментариях).
[Группа вк] (https://vk.com/sto_k_za)
[Комментарий группы] (https://vk.com/@sto_k_za-150k-v-god-za-chumnoi-barak-vmesto-...)
[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14.04.2020 № 327н]
(https://fmza.ru/upload/medialibrary/119/o-moratorii-na-poluc...)
Всем привет! Наконец, настало время ответить на комментарий годичной давности и написать первый пост за шесть лет.
N.B. Вся информация приводится исключительно для ознакомления, а не для постановки самому себе, родственникам или знакомым диагноза и назначения лечения.
Для начала коротко о болезни Крона и язвенном колите (термин неспецифический язвенный колит в настоящее время считается устаревшим, и в зарубежной литературе практически не используется). Эти заболевания относятся к группе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) неясной этиологии, т.е. причины их возникновения до конца не изучены, предполагается сочетание генетической предрасположенности, влияние факторов окружающей среды, дефектов иммунитета и кишечной микрофлоры (см. схему ниже).
При болезни Крона (она же БК, на картинке слева) изменения могут возникнуть в любом отделе желудочно-кишечного тракта от полости рта до анального отверстия, может поражаться вся стенка кишки, что чревато образованием перфораций (отверстий в стенке кишки), свищей (каналов, которых в норме быть не должно), стриктур (сужений просвета кишки с затруднением прохождения кишечного содержимого).
При язвенном колите (он же ЯК, на картинке справа) изменения возникают преимущественно в толстой кишке (да, именно в толстой кишке, а не в толстом кишечнике, потому что кишечник у человека один и на всю жизнь и состоит из двух отделов - тонкая и толстая кишка) с поражением поверхностного слоя стенки кишки, что чревато развитием кровотечений, токсической дилатации (увеличение кишки в объеме) и в некоторых случаях перфораций.
Никакого крика и паники. Перечисленные осложнения могут встречаться в случае запоздалой диагностики, неверного лечения или тяжелого течения заболевания, чего можно избежать при своевременном обращении к врачу.
Симптомами ВЗК могут быть:
- хроническая диарея (в течение более 4-6 недель) - учащенный 3-4 раза в сутки и более стул (как с примесью крови, так и без) 6-7 типа по Бристольской шкале (лучше всего загуглить через режим инкогнито)
- боли в животе
- тенезмы (ложные позывы к дефекации, прям когда никто не пришел на фан-встречу)
- повышение температуры тела
- снижение массы тела
- неспецифические проявления - слабость, утомляемость, наличие которых в отсутствие других не требует поиска и исключения воспалительных заболеваний кишечника
- внекишечные проявления - в основном это поражение суставов (боли, отечность, гиперемия она же покраснение, локальное повышение температуры кожи над суставом), глаз (боли, гиперемия, слезотечение, светобоязнь, туманное зрение), кожи (чаще узловатая эритема), печени (чаще всего протекает бессимптомно или с неспецифическими проявлениями, но это не означает, что нужно обязательно его подозревать у всех, какие-либо сомнения рассеиваются при получении результатов биохимического анализа крови).
На необходимых анализах и обследованиях подробно останавливаться не буду, поскольку их назначение является прерогативой врачей, и настоятельно рекомендую отказаться от назначения самому себе каких-либо обследований и согласовывать их выполнение с врачом.
Чаще всего необходимым минимумом лабораторных методов обследования являются:
- анализ кала, в т. ч. для исключения кишечной инфекции (более актуально при остром развитии симптомов)
- общий анализ крови
- биохимический анализ крови, в т. ч. С-реактивный белок (белок острой фазы воспаления, помогает отличить воспалительные заболевания от не воспалительных, что логично)
Диагностика ВЗК основывается на инструментальных методах обследования (УЗИ, КТ, МРТ, колоноскопия). Да, диагноз может быть установлен опытным врачом только по клинической картине, но обязательно должен быть подтвержден данными колоноскопии с биопсией. В моей практике был случай, когда одного пациента посмотрели 4 врача, двое диагностировали язвенный колит, двое болезнь Крона, но после выполнения биопсии вопросов не осталось.
После подтверждения диагноза болезни Крона или язвенного колита врачу необходимо определить тяжесть текущего обострения или атаки (для болезни Крона индекс CDAI и Harvey-Bradshaw, для язвенного колита критерии Truelove-Witts и система оценки клиники Мейо), от чего будет зависеть дальнейшая тактика лечения.
Лекарственные препараты для лечения ВЗК можно разделить на следующие группы:
системные (т. е. в таблетках или внутривенно преднизолон и метилпреднизолон) и топические (т. е. местно по назначению будесонид) глюкокортикостроиды. К настоящему времени накопилось достаточно много данных о том, что длительный прием глюкокортикостероидов вызывает множество побочных эффектов и имеет дозозависимый эффект, т. е. чем больше доза препарата и чем дольше его принимать, тем риск побочных эффектов выше, в том числе и по этой причине при болезни Крона их не рекомендуют назначать более, чем на 12 недель и применять в качестве поддерживающей терапии. Означает ли это, что вы должны бояться приема этих препаратов, самостоятельно менять их дозировку или отменять вовсе? Конечно, нет. Вам следует расспросить врача о длительности приема, побочных эффектах (сознательно избегаю их перечисления здесь, поскольку риск этих эффектов также зависит от пола, возраста и сопутствующих заболеваний, т. е. все должно обсуждаться в индивидуальном порядке) и на какие моменты стоит обратить внимание в дальнейшем.
иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат). Считается, что в основе ВЗК лежит дефект иммунной системы, которая распознает клетки желудочно-кишечного тракта как чужеродные и атакует их, что приводит к хроническому воспалению, а именно эти препараты «подавляют иммунитет», уменьшая воспаление. Метотрексат не применяется при язвенном колите (отсутствует в российских рекомендациях, в зарубежных приводятся противоречивые данные).
биологические генно-инженерные препараты: инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, ведолизумаб. Эти препараты являются антителами к определенным факторам, которые являются звеньями в сложной цепи реакций, которая ответственна за организацию и поддержание воспаления. Антитело подходит к фактору, как ключ к замку (пример неэффективных антител на картинке ниже), блокирует его, в результате активность и выраженность воспаления уменьшается.
Лечение генно-инженерными биологическими препаратами должно проводится только в специализированных стационарах, и поскольку эти препараты достаточно сильно подавляют иммунную систему перед их введением необходимо выполнять рентгенографию органов грудной клетки, диаскин-тест (исключение туберкулеза), анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, поскольку на фоне снижения иммунного ответа возможно обострение выше перечисленных инфекций. Для язвенного колита применяются инфликсимаб, ведолизумаб, тофацитиниб.
симптоматические средства: парентеральные препараты железа для коррекции анемии (снижение гемоглобина, которое нередко встречается у пациентов с ВЗК), препараты для коррекции белково-электролитных нарушений и другие.
В настоящее время количество препаратов, применяемых для ВЗК, значительно увеличилось за счет генно-инженерных биологических препаратов, список которых постоянно пополняется, а схемы лечения совершенствуются.
Вероятно, информации много для одного поста, где-то получилось подробно, а где-то поверхностно. С радостью отвечу на дополнительные вопросы.
Удачи вам и не болейте!
