TheBurnedSky

Кисть - самый совершенный сегмент опорно-двигательного аппарата. Она используется не только для высокоточных движениях, но и как специализированный орган чувствительности.

Благодаря высокоточным движениям кисть стала важной частью в общении. Жесты, которые возможны с помощью кисти, очень часто говорят больше чем слова. У глухонемых она стала настоящим органом общения, позволив с помощью рук иллюстрировать каждую букву.

Из сенcорных функций стоит отметить:

- Стереогнозия – возможность узнавать предметы на ощупь, за счет объема и формы;

- Барогнозия – способность определять вес предметов;

- Кинестезия – ощущение положения частей собственного тела относительно друг друга и в пространстве.

Так же развитые сенсорные и двигательные функции имеет и каждый палец в отдельности.

Большой палец (pollex) – из-за расположения под углом к другим пальцам и больших объёмов движения играет особую роль, позволяя создавать давление, направленное против других пальцев, что является основой хватательной функции.

Указательный палец (index) – имеет силу и является главным стабилизатором хватательной функции. Так же имеет самую развитую тактильную функцию.

Средний палец (medius) – как и предыдущий, имеет силу, незаменим в захвате тяжелых предметов, а также при висении и поддержки.

Безымянный палец (annularis) – дополняет функции среднего пальца.

Мизинец (minimus) – его роль менее важна, добавляет стабильности захвату.

Скелет кисти состоит из 27 костей и они делятся на:

- Запястные кости (ossa carpi);

- Пястные кости (ossa metacarpi);

- Кости пальцев кисти (ossa digitorum manus).

Рис. 1. Кисть. Вид с ладонной стороны.

Рис. 2. Вид с тыльной стороны.

Запястье образовано восьмью костями, расположенными двумя рядами, по четыре в каждом.

В проксимальном ряду они расположены, начиная с латеральной стороны, следующим образом:

- Ладьевидная (os scaphoideum);

- Полулунная (os lunatum);

- Трёхгранная (os triquetrum);

- Гороховидная (os pisiforme).

В дистальном ряду они расположены, начиная с латеральной стороны, следующим образом:

- Трапеция (os trapezium);

- Трапециевидная (os trapezoideum);

- Головчатая (os capitatum);

- Крючковидная (os hamatum).

Рис. 3. Пястные кости.

Для того, чтобы запомнить очерёдность костей существуют разные мнемонические правила:

- На русском (первый ряд латерально-медиально; второй ряд медиально-латерально)

Рис. 4.

- На английском (оба ряда латерально-медиально)

Рис. 5.

Все кости имеют суставные поверхности для соединения с другими костями. Кости запястья формируют цельный массив полуцилиндрической формы с четырьмя поверхностями.

Передняя поверхность вогнута и формирует запястную борозду (sulcus carpi) где проходят сухожилия сгибателей пальцев и срединный нерв. Запястная борозда латерально ограничена возвышенностью, образованной бугорками ладьевидной кости и трапеции –лучевое запястное возвышение (eminenta carpi radialis). С медиальной стороны – ограничена локтевым запястным возвышением, которое формируется из крючка крючковидной кости и гороховидной кости.

Задняя поверхность выгнута и соприкасается с сухожилиями разгибателей.

Верхняя поверхность обращена к костям предплечья, где суставные поверхности первых трёх запястных костей образуют запястный мыщелок – эллипсовидной формы – который сочленяется с лучевой костью.

Нижняя поверхность – неправильной формы – сочленяется с пястными костями.

Пястные кости (ossa metacarpalia) – короткие трубчатые кости, в количестве пяти, с одним эпифизом. Их перечисление начинается с латеральной стороны от большого пальца (Ⅰ) к мизинцу (Ⅴ). Каждая пястная кость сформирована из тела (corpus), основание (basis) и головка (caput).

Рис. 6. Пястные кости.

Тела костей с ладонной стороны чуть вогнуты, а с тыльной стороны немного выпуклы.

Основания Ⅱ–Ⅴ пястных костей имеют верхнюю суставную поверхность – для сочленения с запястными костями из дистального ряда и по одной латеральной и медиальной суставной поверхности – для сочленения с соседними пястными костями.

Ⅰ пястная кость самая короткая и толстая. На её основании есть суставная поверхность седловидной формы, которая сочленяется с трапецией.

Головки Ⅱ–Ⅴ пястных костей округлой формы, каждая с  суставной поверхностью для сочленения с основаниями соответствующих проксимальных фаланг пальцев. Головка Ⅰ пястной кости имеет суставную поверхность эллипсовидной формы.

Кости которые формируют пальцы называются фалангами (phalanges digitorum). Это короткие трубчатые кости. По три для пальцев Ⅱ–Ⅴ: проксимальная (phalanx proximalis), средняя (phalanx medialis) и дистальная (phalanx distalis). Большой палец имеет только две фаланги: проксимальную и дистальную. Проксимальные – самые длинные, а дистальные – самые короткие. Каждая фаланга имеет основание (basis) для сочленения с соответствующей пястной костью, тело (corpus) и головка (caput). Дистальная фаланга заканчивается бугристостью (tuberositas phalangis distalis), которая соответствует ногтевой пластине.

Сесамовидные кости. Это маленькие кости, содержащиеся в толщине сухожилий или в связках вблизи некоторых суставов. У руки их количество варьирует и все находятся с ладонной стороны. Две из них постоянны и находятся на уровне пястно-фалангового сустава большого пальца: медиально и латерально. Можно встретить по одной сесамовидной кости на уровне пястно-фалангового сустава указательного пальца и мизинца. Реже на уровне межфаланговых суставов большого пальца.

Ручное исследование:

Ладьевидную кость можно пропальпировать медиально и ниже шиловидного отростка лучевой кости. Её также можно пропальпировать в верхней части анатомической табакерки.

Трёхгранная кость пальпируется на задней части кисти под шиловидным отростком локтевой кости.

Гороховидная кость чувствуется на передней части кисти, под головкой локтевой кости.

Трапецию можно исследовать в нижней части анатомической табакерки.

Крючок крючковидной кости с трудом можно пропальпировать на 1 сантиметр ниже гороховидной кости.

Полулунная и трапециевидная недоступны для ручного исследования.

Рис. 7.

Предплечье состоит из двух длинных трубчатых костей- локтевой (расположенная медиально) и лучевой (расположенная латерально).

Рис. 1

Каждая кость состоит из диафиза и двух эпифизов. Диафизы этих двух костей имеют форму треугольной призмы, каждая из них имея по 3 поверхности и по 3 края: передняя поверхность (facies anterior), задняя поверхность (facies posterior), латеральная поверхность у лучевой кости (facies lateralis) и медиальная поверхность у локтевой кости (facies medialis).

Из всех краёв, тот который расположен к межкостному пространству называется межкостный край ( margo interossea).

Размеры эпифизов у этих двух костей различаются: верхний эпифиз у локтевой кости больше чем у лучевой, в то время как нижний эпифиз лучевой кости больше чем у локтевой.

Локтевая кость (ulna)

Рис. 2. Правая локтевая кость. Вид спереди

Проксимальный эпифиз состоит из 2 отростков: задний – локтевой (olecranon) и передний –венечный (processus coronoideus). Между этими отростками находится блоковидная вырезка (incisura trochlearis), которая сочленяется с блоком плечевой кости (trochlea humeri). На латеральной поверхность венечного отростка находится вырезка для лучевой кости (incisura radialis) – для сочленения с головкой лучевой кости (caput radii). Ниже венечного отростка находится бугристость локтевой кости (tuberositas ulnae).

Дистальный эпифиз состоит из 2 образований: головка (caput ulnae) cо суставной окружностью (circumferintia articularis) для локтевой вырезки лучевой кости (incisura ulnaris) и шиловидный отросток (processus styloideus) с медиальной части головки.

Рис. 3. Правая локтевая кость. Вид сзади

Рис. 4. Правая локтевая кость. Вид с лучевой стороны

Ручное исследование:

- На уровне проксимального эпифиза пальпируется локтевой отросток (особенно в сгибвнии предплечья);

- На уровне диафиза пальпируется весь задний край;

- На уровне дистального эпифиза пальпируется головка и шиловидный отросток;

- Локтевой отросток находится на одной линии с медиальным и латеральным надмыщелками в разгибании, а в сгибании они формируют треугольник.

Эти ориентиры хорошо пальпируются даже при больших отёках и представляют клинический интерес при вывихах и переломах.

Лучевая кость (radius)

Рис. 5. Лучевая кость. Вид спереди

Проксимальный эпифиз состоит из 3 элементов:

1 - головка (caput radium) с вдавлением на верхней поверхности- суставная ямка (fovea articularis) – которая соответствует головки мыщелка плечевой кости (capitulum humeri) и окружность головки (circumferentia articularis) которая соответствует лучевой вырезке на локтевой кости (incisura radialis);

2 - шейка (collum radii) – узкий участок между головкой и диафизом;

3 - бугристость лучевой кости (tuberositas radii) - находится ниже шейки и является местом прикрепления для двухглавой мышцы плеча (m. biceps brachii).

Дистальный эпифиз:

- на медиальной части находится локтевая вырезка (incisura ulnaris) для сочленения с головкой локтевой кости;

- латеральная часть продолжается выступом, называемый шиловидным отростком (processus styloideus).

Рис. 6. Лучевая кость. Вид сзади

Рис. 7. Лучевая кость. Вид с локтевой стороны

Ручное исследование:

- Во время вращательных движениях, под латеральным надмыщелком можно пальпировать головку лучевой кости;

- В дистальной части можно пальпировать шиловидный отросток.

Плечевая кость (humerus) является длинной трубчатой костью у которой различают тело (corpus humeri)- диафиз и два конца (эпифизы) - утолщенный верхний (проксимальный) и расширенный нижний (дистальный).

Рис 1. Плечевой пояс

Проксимальный эпифиз представляет собой шаровидную головку плечевой кости (caput humeri).

Головка соединяется с лопаткой при помощи гленоидальной впадины. По краю головки проходит циркулярная борозда, называемая анатомической шейкой (collum anatomicum). Возле головки латерально находится большой бугорок (tuberculum majus) для прикрепления надостной (m. supraspinos), подостной (m. infraspinos) и малой круглой мышц (m. teres minor), и малый бугорок (tuberculum minus), лежащий кпереди от большого. К малому бугорку прикрепляется подлопаточная мышца (m. subscapularis).

Рис. 2. Проксимальный эпифиз. Вид сверху

Книзу от большого бугорка проходит его гребень (crista tuberculi majoris), к которому прикрепляется большая грудная мышца (m. pectoralis majus), и гребень малого бугорка (crista tuberculi minoris). К этому гребню прикрепляются сухожилие широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi) и большая круглая мышца (m. teres majus).

Между бугорками и книзу от них, между гребнями, видна межбугорковая борозда (sulcus intertubercularis), к которой прилегает сухожилие длиной головки двуглавой мышцы плеча (caput longus biceps brachii). Латеральнее от гребня большого бугорка находится дельтовидная бугристость (tuberositas deltoidea), к которой прикрепляется дельтовидная мышца (m. deltoideus).

Головка плечевой кости формирует угол 135° с диафизом (шеечно-диафизарный угол). По отношении к горизонтальной плоскости образуется угол в 45°. С фронтальной плоскостью образует угол в 30° (угол ретроторсии)- то есть, шейка плечевой кости повернута назад по отношению к поперечной оси дистальных мыщелков. В проксимальной части большой бугорок расположен латерально, а маленький бугорок медиально (кнаружи).

Рис. 3. Шеечно-диафизарный угол

Рис. 4. Плечевая кость. Вид спереди

Самое узкое место между головкой плечевой кости и ее телом получило название хирургической шейки (collum chirurgicum), где чаще происходит перелом кости.

Эти переломы могут сопровождаться повреждением подмышечного нерва (n. axilaris). На этом же уровне может произойти отрыв эпифиза от диафиза последствием травмы у детей и подростков. Дело в том что эпифиз консолидируется окончательно с диафизом в возрасте 20-25 лет.

Тело плечевой кости в верхнем отделе имеет цилиндрическую форму, а книзу - трехгранную. В этом месте у кости выделяют заднюю, медиальную-переднюю и латеральную-переднюю поверхности.

Примерно на середине плечевой кости проходит борозда лучевого нерва (sulcus nervi radialis). Эта борозда начинается на медиальной стороне плечевой кости, спирально огибает кость сзади и заканчивается у латерального края кости внизу.

Рис. 5. Плечевая кость. Вид сзади

Дистальный эпифиз плечевой кости расширен, уплощен, немного загнут кпереди и образует мыщелок плечевой кости (condylus humeri).

Медиальная часть мыщелка - блок плечевой кости (trochlea humeri) служит для сочленения с локтевой костью предплечья (ulna).

Латеральная часть мыщелка образует головку мыщелка плечевой кости (capitulum humeri) для сочленения с лучевой костью (radius).

Над блоком плечевой кости спереди находится венечная ямка (fossa coronoidea), куда при сгибании в локтевом суставе входит венечный отросток (processus coronoideus) локтевой кости. Над головкой мыщелка плечевой кости видна лучевая ямка (fossa radialis).

Сзади над мыщелком плечевой кости находится ямка локтевого отростка (fossa olecrani), в которую при разгибании предплечья (выпрямлении верхней конечности) заходит локтевой отросток (olecranon) локтевой кости.

Между ямкой локтевого отростка и венечной ямкой есть тонкая перегородка, которая иногда имеет отверстие.

Над мыщелком плечевой кости с медиальной и латеральной сторон видны возвышения- надмыщелки. На задней поверхности медиального надмыщелка (epicondylus medialis) проходит борозда локтевого нерва (sulcus nervi ulnaris). Кверху этот надмыщелок переходит в медиальный надмыщелковый гребень (crista supracondylaris medialis), образующий медиальный край плечевой кости. Латеральный надмыщелок (epicondylus lateralis) небольших размеров, кверху продолжается в латеральный надмыщелковый гребень (crista supracondylaris lateralis), составляющий латеральный край кости.

При ручном обследовании сложно исследовать головку плеча из-за мышц которые окружают плечо.

Переднюю часть головки можно исследовать через дельтовидную мышцу, плечо будучи при этом вращёно наружу. Нижнюю часть можно исследовать через подмышку, плечо будучи в отведении.

Тело плечевой кости можно пальпировать с обеих сторон двухглавой мышцы.

На уровне дистального эпифиза можно пальпировать медиальный и латеральный надмыщелки, а также головку мыщелка. Последний можно исследовать латеральнее локтевого отростка, под латеральном надмыщелком.

Скелет верхней конечности формируется из плечевого пояса (cingulum membri superiors) и свободная верхняя конечность ( membri superior).

Плечевой пояс состоит из ключицы (clavicula), которая расположена спереди, и лопатка (scapula)-расположенная сзади.

Ключица (clavicula)

Рис.1. Вид сверху

Парная кость. Расположена поперечно. В строении кости мы различаем тело, медиальный конец ( грудинный) - extremitas sternalis- более объемистый, с задней вогнутостью и латеральный конец (акромиальный)- extremitas acromialis-меньше, с передней вогнутостью, а также 2 неравные кривизны, которые придают ключице “ S”- образную форму.

Тело ключицы состоит из 2 поверхностей и 2 краёв.

Верхняя поверхность – гладкая в средней части (можно пропальпировать под кожей) и грубая на уровне концов ( место прикрепления мышц).

Нижняя поверхность – в средней части находится питательное отверстие и борозда подключичной мышцы (sulcus musculi subclavi), там где прикрепляется подключичная мышца. Медиальнее борозды находится рёберно-ключичное вдавление для одноименной связки (impressio ligamenti costoclavicularis). Латеральнее борозды находится конусовидный бугорок (tuberculum conoideum) и трапецевидная линия (linea trapezoidea).

Передний край- вогнутый в латеральной трети где прикрепляется дельтовидная мышца (m. deltoideus) и выпуклый в остальной части, где прикрепляется большая грудная мышца (m. pectoralis major).

Задний край- в средней трети имеет соотношение с лопаточно-подъязыычной мышцей (m. omohyoideus), с лестничными мышцами (m. scalenus), с подключичными артерией и веной (arteria et vein subclavia), а также со стволами плечевого сплетения и с плевральном куполом (под которым находится верхушка легкого). Очень важно знать эти соотношения, потому что в переломах, фрагменты кости могут травмировать сосуды и нервы.

На латеральном конце есть суставная поверхность для артикуляции с акромионом (facies articularis acromialis), а на медиальном конце суставная поверхность служит для артикуляции с грудиной (facies articularis sternalis).