Doc.Gancievskaia

Мы имеет несколько способов ЭК:
1. Женале
Это препарат мифепристона, который действует на рецепторы прогестерона и блокирует их.

Действует на рецепторы, которые находятся в эндометрии и не дает плодному яйцу прикрепиться + заблокирует овуляцию, если она планировала случиться.

✔ По мифепристону в качестве ЭК есть много исследований, которые показали, что он эффективнее всех, хотя он и более щадящий, потому что остальные способы являются гормональными, а мифепристон - не гормон, он действует на рецепторы к гормону.

Эффективен в течении 72 ч после незащищенного полового контакта, при чем эффективность в течении прошедших часов не снижается.

🔜 Мифепристон так же применяется для медикаментозного аборта, но там концентрация в 20 раз выше, чем в Женале, поэтому он не обладает абортивным эффектом.
Мед.аборт поэтому переносится в 1000 раз хуже, чем ЭК.

2. Постинор, Эскапел - это препараты с левоноргестрелом (ЛНГ)

Они эффективны чуть меньше мифепристона, переносятся чуть хуже, так как ЛНГ - гормон и поэтому при его применении выше риск кровотечения, внематочной беременности, нарушения цикла.

Принимать необходимо в первые 72 часа после контакта, но эффективность ЛНГ снижается по прошедствии часов и на третий день он практически не предотвращает беременность.

3. Поставить спираль в течении 5 дней после ПА
Это эффективно и надолго защитит от беременности)
К слову, данный способ современен, его описывают в международных гайдах, что дает понять то, что перед постановкой спирали можно ничего специального не сдавать, ничего ужасного не произойдет.

4. Доисторический метод Юзпе.
Это когда разом пьется несколько таблеток с ЛНГ - Ригевидон, Оралкон, Микрогинон.
Можно использовать если в аптеке нет ни Женале, ни Постинора, ни Эскапела.

🤌Если плодное яйцо прикрепилось - то препараты экстренной контрацепции бесполезны.
Поэтому ЭК используется в первые 72 часа после незащищенного полового контакта.

А лучше просто начать использовать надежную контрацепцию 🤜🤛 это забота о здоровье, это нормально - защищаться от нежеланной беременности.

В 2021 г в России зафиксировано 400 тысяч абортов, это ниже чем в 1990г - 4 миллиона 103 тясячи, но это гораздо выше чем в других странах.

По данным ООН в России на 1000 женщин делается 53,7 абортов, по этому показателю наша страна абсолютный рекордсмен. На 2 месте Вьетнам - 35,2 на 1000 женщин.

...да и вне беременности тоже!

Разберем состав.

1. Неомицина сульфат - антибиотики из группы аминогликозидов!
Об исследованиях на животных не сообщалось.
Имеются сообщения о тотальной необратимой двусторонней врожденной глухоте у детей, матери которых принимали стрептомицин (тоже аминогликозид) во время беременности. Сообщалось о свидетельствах (вероятно обратимого) повреждения незрелых нефронов почки плода, связанного с применением гентамицина (тоже аминогликозид), и повреждения восьмого черепного нерва, связанного с воздействием аминогликозидов в утробе матери.
Контролируемых данных о беременности у человека нет.

И итоговые данные о безопасности неомицина при беременности:
▪️AU TGA (Австралия) категория беременности D: препараты, которые вызвали, предположительно вызвали или могут вызвать повышенную частоту пороков развития плода у человека или необратимых повреждений. Эти препараты также могут иметь неблагоприятные фармакологические эффекты.

▪️Категория D беременности FDA США: имеются положительные доказательства риска для плода у человека, основанные на данных о побочных реакциях, полученных из исследовательского или маркетингового опыта или исследований на людях, но потенциальные выгоды могут служить основанием для использования препарата беременными женщинами, несмотря на потенциальные риски.

То есть, используем в крайних жизнеугрожающих для матери случаях.
Что же такого ужасного может произойти с микрофлорой, что нам понадобится неомицин?

С другой стороны, "рабочая" доза неомицина для взрослых и детей старше 12 лет - 1г. В составе Тержинана неомицина 100 мкг - способна ли такая доза оказаться тератогеном? неизвестно, тогда зачем применять его, если есть антибиотики, которые доказали свою безопасность и эффективность при лечении нарушений микрофлоры.

+ неомицин в принципе ни в одном гайдлайне не используется, ни в терапии первой линии ни второй ни пятой, почему именно его решили добавить в состав Тержинана? Я не знаю.

Неомицина сульфат входит в состав Полижинакса, Эльжины, Пимафукорта.

2. Тернидазол - кто-то слышал об этом препарате? Я знаю тинидазол, и FDA, РЛС о тернидазоле дает ноль информацию.
Вводишь в поисковике "Тернидазол" и выдаётся только 1 препарат "Тержинан".

Из инструкции "Тернидазол - противомикробное средство, производное имидазола. Снижает синтез эргостерола (составной части клеточной мембраны), изменяет структуру и свойства клеточной мембраны. Оказывает трихомонацидное действие, активен также в отношении анаэробных бактерий, в частности Gardnerella spp."
Из азолов только Клотримазол проявляет умеренную активность в отношении анаэробов (Bacteroides, Gardnerella vaginalis), в высоких концентрациях — в отношении Trichomonas vaginalis.
Обладает ли такими свойствами никому неизвестный Тернидазол - неизвестно.
Это препарат, который нельзя использовать для лечения трихомонад и бактериального вагиноза ассоциированного с Gardnerella vaginalis. Есть другие препараты, эффективность которых не вызывает сомнений.

3. Нистатин - единственный компонент, к которому нет вопросов.
Эффективный противогрибковый препарат, При местном применении действует преимущественно на Candida spp. Неактивен в отношении бактерий, простейших, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis и вирусов.

4. Преднизолон - глюкокортикоид. Это то, благодаря чему препарат поможет быстно - уйдет зуд, жжение воспаление практически за 1 день применения, но не вылечит. Если есть действительно нарушение микрофлоры, то все вернется довольно быстро.
Адекватную информацию о безопасности такого использования ГКС я не нашла.

5. Эксципиент, включающий масла герани и гвоздики -может именно и от них у некоторых пациенток жжение при использовании Тержинана, может быть аллергия на данные масла, но и в целом эксципмент должен быть условно нейтральным, не думаю что масла герани и гвоздики таковые. Может ошибаюсь.

Итог - плохой препарат и для беременных и для небеременных. Не рекомендую использовать.

Как оценить свой овариальный резерв и вообще понять - есть ли время на самостоятельное планирование беременности.

1. ФСГ на 2-3 день цикла сдается вместе с эстрадиолом, чтобы не было ложных результатов (Повышенный базальный уровень Е2 может маскировать аномальные уровни ФСГ)

Уровень ФСГ > 10 мМЕ/мл или уровень эстрадиола < 80 пг/мл на 3-й день менструального цикла свидетельствует о снижении овариального резерва.

2. Количество антральных фолликулов - измеряют с помощью трансвагинального УЗИ в раннюю фолликулярную фазу.
Мало фолликулов - это когда их от 3 до 10,
более 10 - норма.

3. АМГ
Продукция АМГ начинается после фолликулярного перехода от примордиальной к первичной стадии и продолжается до тех пор, пока фолликулы не достигнут антральных стадий диаметром 2-6 мм.
С уменьшением КАФ с возрастом продукция АМГ уменьшается и становится неопределяемой во время и после менопаузы. В отличие от других биохимических маркеров, его можно измерить в любой день цикла и он не проявляет межцикловой изменчивости. Есть различные пороговые значения, 0,2–1,26 нг/мл, ориентир на эти цифры.

В моей практике были ситуации, когда женщины в возрасте 30-35 лет обращались за планированием беременности и я не назначала им эти обследования, потому что показаний не было.
Но пациенты сами сдавали и обнаруживали катастрофу. Поэтому наверное даже без показаний рекомендую проверится...

Внутриматочная спираль - это один из самых эффективных методов контрацепции, обратимый, долгосрочный и наверное самый дешёвый)

Спирали бывают гормональные и негормональные.
Гормональная спираль - это "Мирена" и "Кайлина".
Негормональные - бывают медные, с серебром, с золотом, просто пластиковые, разницы в их эффективности нет.
Золотая спираль ставится на 7 лет, остальные на 5 лет.

Что нужно сделать перед установкой?
- исключить ИППП методом ПЦР (если исключали когда-то и партнер не менялся - можно не сдавать)
Мазок на микрофлору не нужен.
- пройти плановый скрининг на рак шейки матки (ВПЧ-тестирование + мазок на онкоцитологию)
- сделать УЗИ ОМТ для исключений миомы матки, полипа эндометрия, аномалий развития матки, беременности (+ХГЧ крови при сомнении)

Это все то, что будет противопоказанием к установке спирали: наличие ИППП, осложнения после аборта и родов в течении последних 3х месяцев, рак шейки матки, рак тела матки, миома матки, деформирующая ее полость, полип эндометрия, аномалии развития матки + аллергия на медь, золото, серебро (в зависимости от выбранной спирали), болезнь Вильсона (при установки медной спирали), рак молочной железы в прошлом, беременность.

Установка спирали:
- происходит на кресле
- могут быть незначительные болезненные ощущения, как при менструации, а может не быть вообще ничего (сильно зависит от настроя женщины и ее болевого порога)
- перед процедурой можно принять НПВС за 30-60 минут, либо после, при сохранении болезненности внизу живота. Обычно в течении нескольких дней боль утихает, но у некоторых женщин может сохраняться длительно.
- занимает процедура 10-15 минут
- во влагалище остаются усики, длиной 2 см, для того, чтобы потом за них спираль можно было вытащить.

Спорт и спираль:
Через несколько дней можете возвращаться к своей привычной жизни. Некоторые женщины отмечают после активных занятий спортом, поднятия тяжелых весов, появление тянущих болей внизу живота и мажущих выделений. Это происходит из-за увеличения внутрибрюшного давления, что может приводить к сокращению мышц матки и появлению кровянистых выделений. К слову, так может быть и без спирали.
А может и не быть такого))

Спираль и беременность:
1. И медная и гормональная влияет на движение сперматозоидов и они не могут добраться до яйцеклетки
2. Гормональная так же сгущает слизь в шейке матки + диеногест может блокировать овуляцию
3. Если оплодотворение произошло, то спираль, как инородное тело в матке не дает эмбриону прикрепиться в стенке матки
4. Спираль не имеет "абортивного действия"
Аборт - это удаление уже прикреплённого плодного яйца, а спираль не дает прикрепиться ему к стенке матки. Но если беременность случается, то она может прерваться и из-за других причин.
5. Если все же беременность случилась вместе со спиралью - необходимо извлечь спирать и произвести медикаментозный аборт.
Извлечение спирали из беременной матки может привести к аборту, но если вы хотите сохранить беременность, то сохранение спирали значительно повышает риск прерывания беременности и преждевременных родов, в то время как, если спираль извлечь и аборта не случится, то дальше такая беременность протекает так же с риском прерывания, но этот риск гораздо меньше, нежели если спираль оставить.
Очень интересно, но ничего не понятно 🙈 выбор сложный.
6. Медная спираль может использоваться как способ экстренной контрацепции - в течении 120ч после незащищенного ПА.

Эффективность спирали - более 99%.
Менее 1 женщины на 100 женщин, использующих ВМС забеременеют в течении года.

Недостатки спирали:
1. Спираль не защищает от ИППП
2. Медные спирали могут делать менструации более обильными, в то время как гормональные наоборот, делают менструации более скудными, вплоть до полного их отсутствия (это нормально).
Так же, чаще при использовании гормональной спирали, чаще встречаются межменструальные мажущие выделения, которые проходят через 6-12 месяцев использования.
3. Спираль может выпасть.
Чаще это случается в течение первых 3х месяцев и чаще у нерожавших женщин спирали выпадают чаще, так как их полость матки меньше, чем у рожавших (возможно, "Кайлина" эту проблему решит, потому что она меньше по размерам)
4. Возможно увеличение частоты рецидивов бактериального вагиноза и кандидоза (чаще при использовании медных спиралей)
5. Перфорация матки - крайне редкое осложнение, требует оперативного вмешательства для удаления спирали. Чаще бывает у многорожавших женщин, из-за особенностей миометрия.
6. "Мирена", так как содержит прогестерон - повышает риск внематочной беременности, как и любые другие прогестины, применяемые "для того, чтобы забеременеть", из-за того, что прогестерон снижает активность маточных труб. Медная спираль наоборот имеет риск внематочной беременности ниже, чем у женщин не использующих контрацепцию в принципе.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) и спираль:
Сами по себе спирали не могут быть причиной ВЗОМТ.
А вот гонорея и хламидиоз могут, поэтому наличие спирали не освобождает от использования презерватива с новым партнером.
Сказки о том, что по усикам от спирали микрофлора из влагалища поднимается в матку и вызывает хронические заболевания - остаются сказками.

Спираль и тампон:
Все же тампоны хоть со спиралью хоть без нее должны использоваться редко, в случаях крайней необходимости (поплавать в бассейне, надеть облегающее платье, занятие спортом). Нередки случаи забывания тампона во влагалище, что точно приводит к воспалению и в крайем случае - к синдрому токсического шока. Кроме того, можно увлечься извлечанием тампона и потянуть за усики спирали, что может сместить ее = она не будет вас защищать от беременности должным образом.

Спираль не приводит к бесплодию.
Спираль не может врасти в матку, если ее не носить дольше положенного срока.
Спираль можно ставить подросткам и нерожавшим женщинам.

"Мирена" помимо контрацептивной функций, выполняет и лечебную функцию.
Ее идеально использовать при обильных менструациях (даже у подростков, у которых как раз обильные менструации встречаются чаще) и аденомиозе, который практически всегда сопровождается обильными и длительными менструациями, так же при использовании заместительной гормональной терапии "Мирена" очень удобна, при гиперплазии эндометрия и для профилактики развития гиперплазии и полипов.

Негормональные спираль выполняют только контрацептивный эффект.

Преимущества спирали:
1. О контрацепции не нужно думать каждый день.
2. ВМС не влияет на либидо, медная спираль имеет нейтральный метаболичечкий профиль
3. "Мирена" срижает риск рака эндометрия и шейки матки и не повышает риск рака МЖ
4. Если пересчитать, сколько будет стоить ежемесячная покупка КОК, то спираль - выгоднее, в современных условиях гораздо дешевле поставить спираль, чем использовать презервативы, принимать КОК и делать аборты.

Ниже видео на котором мы видим хорошо установленную Мирену.
Всегда делаю УЗИ до установки и после установки ✅️

Работая в онкологии и видя женщин после лучевой терапии или женщин со склероатрофическим лихеном или раком вульвы, становишься более деликатным, нежным, аккуратным с влагалищами)
То-ли дело было в роддоме, когда в женщине по локоть или голова рвет все на своем пути или когда влагалище кровит так, что тазы подставляли...там было не до нежностей...

Боитесь осмотра гинеколога? Какие чувства испытываете при осмотре?

4 показания для приема прогестерона при беременности:

1. Беременность в результате ЭКО
2. Истмико-цервикальная недостаточность при настоящей беременности (шейка матки короче 25мм в сроке 16-24 недели, позже шейка матки не измеряется)
3. 2 и более потери беременности в прошлом и сейчас есть угроза прерывания беременности
4. Если были преждевременные роды в прошлом или поздние прерывания беременности (14-16 недель беременности)

Неправильная форма плодного яйца
Миома матки
Кисты яичников
Недостаточный рост плода
Бесплодие в прошлом
СПКЯ
и все остальное, что можно притянуть еще под обоснование приема прогестагена - не является показанием для его использования!

Особенно Дюфастон.
Он запрещен к использованию при беременности в США и Европе, потому что есть сомнения в его безопасности, при этом в РФ - это препарат, который рекомендован на уровне клинических рекомендаций.
Это сильно огорчает.

Какие показания к приему прогестерона были в вашей беременности?

Ошибка выжившего

Чтобы вы поняли про посевы отделяемого влагалища - начну издалека.

Во влагалище живет огромное множество микроорганизмов. Их насчитывают более 300 видов!!! А еще есть типы, подтипы и тд. Вообщем, очень много.
Мы с ними уживаемся тысячилетия, им без нас не выжить, как и нам без них.
В организме нет стерильных мест, есть данные, что даже в мозгах есть микроорганизмы.

Вернёмся к влагалищу.
Мы не обращаем внимание на то, как живут там наши микроорганизмы, до тех пор, пока какая-то колония не начинает расти слишком агрессивно, вытесняя всех остальных и приводя к нарушению микрофлоры и к тому, что мы замечаем их присутствие.
Меняется характер выделений, неприятный запах, зуд, покраснение, боль, дискомфорт, невозможность вести половую жизнь.

Среди огромного множества микроорганизмов, выделили тех, которые собственно приводят к бактериальному вагинозу, аэробному вагиниту, вульвовагинальному кандидозу, чтобы все симптомы и анализы свести к какому-то диагнозу и вылечить это нарушение.

Подчеркнули. Зафиксировали эту мысль. Идем дальше.

Микробы делятся на тех кто растет в условиях:
- аэробных (то есть в присутствии кислорода),
- анаэробных (для них кислород губителен)
- факультативные анаэробы (они могут расти в присутствии кислорода, но не сильно его любят)

Во влагалище практически вся "живность" анаэробы, потому что во влагалище нет/мало кислорода.

Корреляции между состоянием микрофлоры влагалища и тем, что высеялось нет и быть не может.

Никто не определил, какая цифра в посеве означает, что бактерий много - 10*3 или 10*7 или 10*10 и выращенное в лаборатории не значит, что столько же тех же микробов есть во влагалище.
Условия роста абсолютно разные.
Соответственно не может быть диагноза - нарушение микрофлоры вызванное E.Colli или что-то в таком духе.

Посеять на какой-то определенный микроб - в принципе казуистика, не имеющая ничего общего с реальностью. Или когда полечили какую-нибудь клебсиеллу или эшерихию и потом снова сеят, чтобы проконтролировать - неверно.

Так же, как и нельзя утверждать, что если лактобактерии не высеялись, то во влагалище их нет.
1. Лактобактерии много видов.
2. У каждой женщины свой видовой состав лактобактерии.
3. Отчасти от лактобактерии зависит то, что одни постоянно мучаются с нарушением микрофлоры, а у других по 10 партнёров и хоть бы что.
4. Лактобактерии тоже не все любители кислорода, многие из них анаэробы и на чашке Петри в принципе вырасти не могут.
5. Лактобактерии вшиты в нас и их видовой состав неизменен, поэтому вводить лактобактерии извне, как правило, бесполезно.

Еще важный момент.
Абсолютно бессмысленно брать отдельные посевы из шейки маики и из влагалища. Между ними нет железного занасева, это одна структура и все из матки течет в шейку и потом во влагалище.
Сила притяжения работает одинаково для всех жидкостей.
Поэтому забор на ИППП и ВПЧ может быть выполнен самостоятельно женщиной в домашних условиях.

По посеву невозможно понять какой диагноз.
И самое страшное после посевов - это лечение.
Оно следует всегда, вне зависимости от того, что там высеялось и в какой концентрации.
Это обычно идут антибиотики широкого спектра действия, потому что как правило высеивается эшерихия коли и стафилококк.

Ситуации когда посев нужен:
1. Если есть рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз, который лечим-лечим и он все ещё рецидивирующий...
Странно будет при первичном обращении с кандидозом делать посев, ждать неделю, чтобы потом все равно пойти на флуконазол, потому что это все еще первая и наиболее изученная линия терапии.
2. При беременности необходим посев отделяемого влагалища произвести один раз для того, чтобы найти или не найти там стрептококк группы B (Streptococcus agalactiae, GBS)
Если нашли - необходима антибиотикопрофилактика в родах!!!
Об этом пожалуй будет отдельный пост.