Апоплексия яичника
Автор: Хоперская Ольга Викторовна, акушер-гинеколог, к. м. н.
Статья про фолликулогенез: pikabu.ru/story/follikulogenez_7315022
Добрый день, уважаемые читатели. Сегодня мы поговорим с вами о проблеме, которая, судя по вопросам, беспокоит многих. На повестке дня апоплексия яичника. Хочу сказать, что в течение шести лет я работала в скоропомощном стационаре города-миллионника и не понаслышке знаю об этом остром заболевании.
Так называемая апоплексия или разрыв кисты яичника – довольно часто встречающаяся патология, и дежурный доктор сталкивается с ней практически на каждом своем суточном «активе». Согласно данным официальной статистики в структуре острых гинекологических состояний апоплексия занимает 3-е место, достигая 17%, а среди всей гинекологической патологии - от 0,5 до 2,5%.
Что такое апоплексия яичника?
Под апоплексией понимают разрыв капсулы, стромы, стенки фолликула яичника с кровоизлиянием как в сам яичник, так и в брюшную полость.
Термин апоплексия, на мой взгляд, не всегда корректен, хотя в большей части литературных источников используется в качестве обобщающего понятия, включающего как разрыв кистозного образования яичника, так и самого яичника.
На мой взгляд, лучше говорить о разрыве кисты яичника, естественно, в тех случаях, когда имеется киста (а это подавляющее большинство случаев), либо об апоплексии, когда явных предпосылок к тому, чтобы разорваться, у яичника не было.
Овуляция как причина апоплексии
С чего бы обычному яичнику, к примеру, такому, у которого все фолликулы не превышают 10 мм (так яичник выглядит в первой фазе цикла, примерно до 8 – 10 дня), вдруг «лопнуть»? На мой взгляд, причина здесь может быть только одна – механическая травма. Но это еще умудриться нужно, так как средние размеры яичника составляют 3,2×2,0×2,5 см, не такой уж большой орган относительно размеров малого таза, не правда ли?
Но наши ежемесячные гормональные изменения с последующей перестройкой структуры яичников создают неплохие предпосылки, чтобы не пришлось прилагать много усилий.
К середине менструального цикла (14-й день при 28 – дневном, 16-й – при 30 – дневном) яичник заметно подрастает за счет увеличения размеров доминантного фолликула. Обычно он растет до 18 – 22 мм, но описаны и большие размеры (до 28 мм).
В итоге к моменту овуляции абсолютно здоровый яичник вполне может иметь размеры 4,0×2,5×3,0 см. Механическая травма в этот период – вполне реальная причина апоплексии.
Риск апоплексии увеличивается в следующих случаях:
- если подвижность яичника ограничена спайками;
- имеется миома матки больших размеров (в результате яичник оказывается зажат между миоматозным узлом и стенкой таза).
Небольшое повышение внутрибрюшного давления (да хоть при осуществлении физиологических отправлений) - и может возникнуть разрыв стенки фолликула с кровоизлиянием как в его полость, так и в брюшную.
Гормональные нарушения
Итак, теперь понятно почему диагноз «апоплексия яичника» чаще встречается в период овуляции. Однако, патология также распространена и во второй фазе менструального цикла. Давайте разбираться.
В норме, происходит овуляция и на месте бывшего фолликула остается полость, заполненная остатками фолликулярной жидкости и небольшим количеством крови, излившейся из травмированных сосудов. Образуется желтое тело, являющееся гормонально активной структурой яичника, необходимой для поддержки беременности, в случае ее возникновения.
Но бывает и так, что из–за гормональных нарушений овуляции не происходит. Циклы без овуляции могут встречаться и в норме: женщины – существа ранимые, любят поволноваться, попереживать, в связи с чем «гормоны стресса» (адреналин, норадреналин, глюкокортикоиды) частенько поступают в кровоток из соответствующих органов, которые их послушно вырабатывают по приказу нашей беспокойной коры больших полушарий головного мозга.
Так вот, «гормоны стресса» – враги нормального менструального цикла.
В итоге, овуляции не произошло. Фолликул продолжает расти и может достигать 5 см. Конечно, здесь попытка покачать пресс или заняться любовью может закончиться в приемном отделении дежурной гинекологии.
Разрыв кисты яичника
Реже, но разрыв кисты яичника возможен и в первой фазе менструального цикла. А вот разрыв опухолей яичника (патологических образований, требующих оперативного лечения) может произойти когда угодно.
Как правило, основным фактором, приводящим к апоплексии, является механическое воздействие: физические упражнения, сопровождающиеся подъемом внутрибрюшного давления, акт дефекации, половой контакт, травма живота. Но бывают и случаи разрыва кист в состоянии полного физического покоя.
При разрыве кисты возникает острая, резко начавшаяся боль внизу живота.
Иногда наступлению внезапного эпизода резкой болезненности предшествуют тянущие ноющие боли со стороны увеличенного яичника.
Выраженность болевых ощущений абсолютно индивидуальна: одни пациентки бодро передвигаются с «полным животом крови», другие же – падают в обморок от незначительного количества (очень относительно объем можно просчитать при ультразвуковом исследовании).
Боль возникает из–за раздражения нервных окончаний брюшины – эпителиальной выстилки брюшной полости. И, как Вы уже знаете, степень выраженности болевого синдрома не зависит от количества крови, излившейся в брюшную полость.
Симптомы разрыва кисты яичника
Зачастую разрывам опухолей яичника сопутствуют следующие состояния:
- тошнота,
- повышение температура тела,
- увеличение числа лейкоцитов в общем анализе крови.
Лечение
Как и в любом другом случае врачебная тактика будет зависеть от степени выраженности патологического процесса.
Если кровопотеря небольшая и кровотечение удалось остановить, тактика ведения, как правило избирается консервативная.
Идем в операционную, если:
- внутрибрюшинное кровотечение продолжается;
- нарастает тахикардия (рост числа сердечных сокращений);
- падают гемоглобин и гематокрит;
- у больной появляется слабость и головокружение при попытке подняться с кровати;
- нарастает напряжение мышц передней брюшной стенки.
И да, до сих пор при большой кровопотере, когда речь идет о жизни или смерти и каждая секунда на счету, врачи могут «войти в живот» не лапароскопически, а путем чревосечения.
Клинический пример
Вспоминаю рассказ старшего товарища: «Ночь, 15 минут первого. Тяжелая пациентка, девушка, 19 лет. Нас предупредили (когда карета скорой помощи везет тяжелых пациентов, врач скорой звонит в больницу назначения, предупреждая бригаду: разворачивается операционная, анестезиолог и самый опытный дежурный врач («ответственный») ждут в приемном для того, чтобы быстро определиться с тактикой). Из приемного пациентку сразу подняли в операционную. Разумеется, разрез нижнесрединный (от пупочного кольца вниз не доходя примерно 2 см до лонного сочленения – оптимальный доступ для быстрого поиска источника внутрибрюшного кровотечения). Операция тяжелая, нервы врачей бригады на пределе, «семь потов сошло». Спасли, слава Богу!» На следующем суточном дежурстве, доктор зашел навестить пациентку (лечащим врачом назначается доктор, работающий в день). В палату шел радостно, все–таки жизнь спас. На посту доложили, что пациентка быстро идет на поправку. Заходит, а девушка в истерике, в претензиях: «Вы посмотрите теперь на мой живот, как мне дальше жить!?». Комментировать не буду.
Суть оперативного лечения: остановить кровотечение, восстановить целостность яичника и очистить брюшную полость от сгустков и жидкой крови. Если причиной разрыва яичника являлась киста, то ее удаляют, ложе – ушивают. Консервативное лечение направлено на устранение симптомов заболевания и на профилактику возникновения спаечного процесса.
Выбор тактики за Вашим врачом!
Бывают ситуации, когда пациентку решено было вести консервативно. Но процесс лечения – это не взмах волшебной палочки, выздоровление не происходит за часы.
И вот, лежит пациентка в удовлетворительном состоянии, субъективно ей кажется, что лучше не становится (правда, судить о ее состоянии должен лечащий врач и заведующий отделением). Страх за свое состояние берет верх, и лучшее, что приходит в голову: посоветоваться с подругами или другим врачом (который, разумеется, и в глаза нашу пациентку не видел).
Поверьте, удаленно, без осмотра пациента, невозможно ответить – правильно ли ведется лечение и нужно ли настаивать на операции. Единственно верное решение – общаться непосредственно со своим лечащим врачом. Именно он видит всю картину целиком и способен оценить динамику Вашего состояния. Поверьте, каждый врач заинтересован в выздоровлении своего пациента и к цели пойдет оптимальным путем.
Профилактика апоплексии
Ни для кого не секрет, что регулярное посещение гинеколога спасет Вас от длительного сожительства с опухолью яичника, обеспечит своевременное лечение воспалительных заболеваний, не позволит вырастить гигантскую миому!
Логично избегать травм живота и бурных страстных занятий любовью.
Ввиду того, что подавляющее число апоплексий – следствие ретенционных образований и овуляции, разумным считаю прием КОК (механизмом их действия является выключение овуляции и профилактика образования функциональных кист), особенно в случаях, когда в Вашей жизни подобная ситуация возникла не впервые: лично знаю пациентку, перенесшую три госпитализации.
Вот так! У кого-то каждая овуляция – микроапоплексия, а кто-то живет спокойно. Искренне желаю всем читающим относиться ко второй категории.
Дорогие друзья, пишите в комментариях к статье свои вопросы. Ответы будут написаны в отдельном посте.
