Почему болеть бывает "выгодно"?⁠⁠

Или о природе первичных и вторичных выгод от болезни.

"Тому, кто не хочет изменить свою жизнь, помочь невозможно". (Гиппократ)

«Скажи, зачем тебе эта болезнь? Какие твои проблемы она решает прямо сейчас?» - такие, казалось бы, странные вопросы я периодически задаю пациентам.

Кто-то сразу обижается, кто-то недоумевает и считает саму постановку вопроса как минимум некорректной, а кто-то начинает отвечать и … глубоко задумывается.

В этой короткой заметке я постараюсь на некоторых примерах реальных клинических случаев из своей практики показать прямую зависимость «ухода в болезнь» от неразрешенных внутренних конфликтов пациента.

Итак, в нашем современном обществе у человека достаточно часто возникают внутренние или внешние конфликты, обстоятельства, вызывающую психологическую травму, стресс, или длительное перенапряжение эмоциональной и интеллектуальной сфер психики.

Причем интересно наблюдать перетекание внутренних конфликтов во внешние и наоборот, как внешние конфликты создают колоссальное внутреннее напряжение нашей психики, неотделимой от тела.

Необходимо отметить важность факторов, предрасполагающих к возникновению невротических расстройств - психологические и биологические особенности личности.

Итак, рассмотрим понятие «выгоды от болезни».

Впервые о природе «выгодности» для человека болезни писал Зигмунд Фрейд, причем в своих работах ссылался на исследования врачей Йозефа Брейера и Пьера Жане.

В современной психологии принято рассуждать и корректировать именно вторичные выгоды от болезни или любого деструктивного поведения.

А что же такое первичные выгоды?

На это большинство психологов вам не ответят, а зря, ведь именно первичные выгоды и являются тем самым механизмом, который запускает этот сложный и интереснейший процесс.

Классическая психология и психоанализ говорит о том, что выгоды делятся на первичные и вторичные.

З. Фрейд выделил первичную и вторичную выгоды следующим образом:

Первичная выгода — снижение уровня тревоги субъекта, что происходит за счёт возникновения патологического симптома. Например, опредмечивание тревоги и возникновение фобии.

Вторичная выгода — освобождение человека благодаря уже имеющейся болезни от неприятных ситуаций, обязанностей, получении неких привилегий, льгот. Она не приводит к симптомообразованию, но только закрепляет болезнь и мешает её лечению.

Понятно, что на практике зачастую сложно выделить, а затем разделить выгоды на первичные и вторичные.

Поэтому большинство психологов сразу начинает определять и прорабатывать именно вторичные выгоды.

При этом триггер психогенной природы заболевания остается в тени внимания и пациент может снова и снова возвращаться к привычной модели поведения.

Теперь немного о современной доказательной медицине, в нежных и сильных руках которой мы все находимся.

Во-первых. В ОМС медицинской услуги «психологическая помощь» нет. Значит, психолог не приносит больнице понятную и просчитываемую прибыль. Поэтому наличие психологов в стационаре – добрая воля администрации клиники и главного врача.

Во вторых. Клинические рекомендации по лечению каждого вида заболевания современной доказательной медицины – закон для доктора. Есть диагноз – открывай клинрек и действуй строго по инструкции. Иначе – большие неприятности с возможно самыми неприятными последствиями, вплоть до уголовного наказания.

И если для каждого конкретного пациента подведение лечения под стандарт может быть некорректно, то для большого потока пациентов, такие инструкции неплохо работают.

Поэтому этическую сторону персонализированного и массового планового подхода в лечении обсуждать не будем. Кому не нравится потоковость, конвейерность и стандартизированность государственных больниц, делает выбор в сторону частной медицины, зачастую питая иллюзии, что там все принципиально иначе.

Зачем я все это вам рассказал?

Дело в том, что для выбора правильного и эффективного лечения нужен в первую очередь точный и корректный диагноз. Есть диагноз – есть назначения лечащего врача.

Нет точного диагноза – возникают проблемы, которые решаются назначением дополнительного обследования, исследований, диагностики.

И пациент попадает в карусель не самых приятных для человека и дорогих для клиники исследований: КТ, МРТ, энтеро и колоноскопия, гастроскопия и пр.

И именно в правильной постановке диагноза отлично работает мультидисциплинарный подход с привлечением психолога для сбора и анализа анамнеза жизни пациента.

Так сложилось, что в современном медицинском классическом образовании психологии отведен один семестр, не акцентируя должного внимания студентов.

94 ак. часов внутри курса психиатрии отводилось клинической психологии при подготовке студентов на доклиническом этапе профессиональной подготовке врача, т.е. на младших курсах. И все!?

Так как же доктору правильно поставить диагноз с учетом анамнеза жизни, если он даже теоретически не обучен в должной степени психологии общения?

Поэтому ко мне ежедневно обращались доктора самых разных отделений тех клиник, в которых я работал. Запрос от врачей был часто типовой: «пациент жалуется на …, мы провели всю возможную диагностику, собрали все анализы.

По всем параметрам – чисто или близко к норме. И с точки зрения доказательной медицины такой пациент не может испытывать то, на что жалуется».

В этом случае роль психолога для проведения клинической беседы с пациентом важна, т.к. в ходе беседы с таким пациентом обязательно возникают интересные и крайне важные обстоятельства, которые и формируют психогенный триггер заболевания.

И тогда, проведя психологическую коррекцию, ослабив или устранив психотравму, снизив тревожность и т.д., можно передавать пациента в нежные руки лечащего врача.

Ведь невозможно вылечить человека, если ему выгодно болеть!

Понятно, что значительная часть решений заболеть/не заболеть в конкретной ситуации принимается нами на бессознательном уровне.

Именно мозг определяет стратегию решения навалившейся внезапно проблеме или как ослабить длительное перенапряжение психики.

Давайте разбавим несколько затянувшееся повествование примерами реальных клинических случаев из моего опыта работы клиническим психологом в Морозовской детской городской клинической больнице Департамента здравоохранения города Москвы.

Это – крупнейший в РФ многопрофильный стационар, включающий 48 отделений и мощностью 1200 коек.

1. Девочка 14 лет.

Жалобы: тошнота, головокружения, не держат ноги, не может стоять, ходить.

Из анамнеза жизни: отличница в школе, победительница олимпиад, учится вокалу в музыкальном училище, занимается балетом в хореографическом училище. Везде и во всех направлениях очень успешна.

В ходе беседы выяснилось, что пациентка с большим трудом справляется с высокой нагрузкой, гиперответственная, не хочет «подвести» родителей своими неудачами, т.е. у девочки роль – идеальный ребенок. Естественно, при такой колоссальной нагрузке нарушена социализация, друзей и личной жизни нет, что не устраивает ребенка. Но она же – идеальная девочка, поэтому, стиснув зубы и глубоко запрятав свои «хотелки», наша «правильная дочь и мамина радость, папина гордость» идет по жизни к новым вершинам и достижениям. Ближайшим знаковым и крайне ответственным событием для девочки была премьера балета, в которой она репетировала главную роль. Вот оно, уже близко – всеобщее признание, выход на бис, море цветов и восторг огромного зала, влажные от чувств глаза мамы и осанистая гордость папы! Но, что-то пошло не так в самый финальный этап репитиций… Нашу девочку отстранили от главной роли. А вскоре ей было отказано в возможности выступления в этой постановке, т.к. физически она неожиданно для всех и для себя резко «сдала». Итог – нервный срыв, отказ ног. Несколько недель девочка пролежала с обездвиженными ногами. В больнице была проведена полная диагностика - чисто, консультировали лучшие доктора – нет четкого диагноза.

После нескольких дней в больнице, повышенного внимания медперсонала, пары наших с ней бесед, чувствительность в ногах вернулась. Девочка даже с минимальной поддержкой сама начала передвигаться по палате, воспряла духом, повеселела и … решила скорректировать свою нагрузку, сфокусировавшись на одном направлении. Особую радость у девочки вызвало ощущение, что ее, такую «неидеальную» любят так же, а то еще и больше. И теперь она может больше времени проводить с подругами, питаться без «балетных» ограничений. Родители пациентки сообщили, что они изменят свой подход в воспитании и перестанут перегружать ребенка, скорректируют свое видение «идеальной» дочери.

Это был интересный кейс с хорошим финалом.

2. Мальчик 10 лет.

Жалобы: боли в области живота, частый стул, головные боли.

Из анамнеза жизни: в школе – конфликты с учителями, буллинг. Социализация нарушена, друзей нет. Дома – конфликт со старшим братом, который ежедневно бьет пациента, унижает, обесценивает. Позиция родителей – «мужик растет», пусть сам разбирается, не нужно вмешиваться.

Проведена диагностика – чисто, собраны анализы – в пределах нормы. Жалобы не менялись 2-3 дня. Ребенок, находясь в безопасном месте, в больнице, отдохнул, выспался, восстановился морально. Ему стало значительно лучше. Нашел себе друзей среди пациентов. В общем, жизнь наладилась. Симптомы не повторяются, боли в области живота не беспокоят, стул –регулярный, голова не болит. Но раз так все нормализовалось, то нужно выписываться. А что это значит для мальчика? Только то, что он возвращается в ту самую враждебную для него среду, из которой он «сбежал» в больницу, как в безопасное место. И что вы думаете? Симптомы резко усилились, добавились новые в виде тошноты, рвоты. А что родители? Сказали, что он – «симулянт и слабак». А то, что не все по своей натуре «бойцы» в этой жизни, что некоторым нужна дополнительная поддержка, этих взрослых людей не беспокоило совсем. А что ребенок? Он вернулся в свою тревожную и опасную жизнь, в которой ежедневно и гарантированно регулярно бьют и унижают в школе и «не понимают», а значит «не любят» самые близкие люди, от которых ребенок полностью зависим. Какие перспективы у этого мальчика в плане здоровья? Подумайте, что с ним будет дальше, если у человека в жизни есть только одно безопасное место – больница!? Сами ответьте, уважаемые читатели. И да, казалось бы, при чем тут психология? Есть симптомы – лечи по протоколу, не фантазируй, ты же доктор доказательной медицины(!), иначе историю болезни не закроют.

3. Девочка 15 лет.

Жалобы: боли в области живота.

Диагноз: язвенная болезнь желудка. Из анамнеза жизни: шесть лет назад был сложный и конфликтный развод родителей, после чего девочка стала замкнутой, успеваемость упала, фон настроения снизился, социализация нарушилась, начались жалобы на боли в животе. За последние 5 лет девочка из-за буллинга сменила несколько классов и школ. Каждый год – новый коллектив, что для замкнутого подростка психологически очень непросто. Что при этом делает мама, искренне любящая и избыточно контролирующая свою дочь? Мама судится одновременно со всеми школами, эмоционально и фактически вовлекая в судебные процессы ребенка. Мама – борец за правду и честь дочери! Что чувствует при этом ребенок – неважно, потому что мама считает – «восстановленная справедливость – важнее здоровья». «Вот всех победим, тогда она точно будет чувствовать себя лучше и мы вылечимся», говорит мама, «искря» справедливым гневом. При разговоре с девочкой выяснилось, что в больнице ей на второй день уже становится лучше. «Тут тихо, спокойно, никто не напрягает, я сплю и ем столько, сколько хочу. Я здесь отдыхаю ото всех», говорит девочка и при этом взгляд её теплеет и ребенок тихо улыбается уголками губ. «Но так неправильно!», тут же спохватывается она. «Все мои обидчики должны быть наказаны!» - говорит девочка жестко, тут же морщится от боли и кладет руку на живот. «Вот видите, до чего они меня довели! Вот видите, как мне сразу больно, если я только подумаю о них!», почти кричит девочка и слезы стоят в красивых и несчастных глазах.

А доктора отделения искренне жалеют своего постоянного «хронического» пациента и говорят: «увидимся через 2-3 месяца, не забывай нас и наши рекомендации». Разговор с мамой результата не дал. Судебные войны «за справедливость» будут продолжаться! Пациентка выписана в ту же атмосферу и окружение, от которого «сбежала отдохнуть» в больницу.

И при чем тут психология, могут спросить некоторые?
Есть язва – есть стандартное лечение и точка.

А тонкая душевная организация – это фантазии фантазеров-психологов и проблемы пубертатного периода.

Таких клинических случаев у наших докторов и у меня десятки, если не сотни. И все они, на мой взгляд, про одно и то же: выбор стратегии «болезнь», как защитная реакция организма от неразрешенных внутренних конфликтов и длительного перенапряжения эмоциональной и интеллектуальной сфер психики.

Для одной заметки уже многовато описаний клинических случаев.

Если вам интересно, то напишите в отзыве на этот текст, и я предложу на ваше рассмотрение и анализ еще ряд ситуаций пациентов, как детской, так и взрослой больницы.

А сейчас я снова хотел бы вернуться к теме «выгоды» от болезни, как прямого, так и косвенного удовлетворения своих базовых (у некоторых пациентов удовлетворяются не только базовые) потребностей, которые человек получает только в случае своего «реального» заболевания.

Кстати, про психогенную причину возникновения болезни мало кто из докторов говорит всерьез.

Итак, в случае «выгоды» от болезни мы имеем:

- первичная выгода – как один из мотивов возникновения невроза наряду с удовлетворением от симптома, т.н. «бегство в болезнь» с целью создания благоприятного для пациента изменением взаимоотношений с окружающим миром;

- вторичная выгода (в отличии от первичной) – становится возможно для пациента уже потом, как следствие болезни; только внешне связана с первопричиной болезни и смыслом её симптомов; часто имеет удовлетворение нарциссическое или связанное с самосохранением.

Итак, теория невроза З.Фрейда изначально неотделима от мысли, что болезнь начинается и продолжается ввиду значимости и необходимости того удовлетворения, которое она дает пациенту.

Развитие невроза соответствует принципу удовольствия и направлено на получение выгоды, связанной с уменьшением психического напряжения.

Эта выгода обнаруживается в сопротивлении субъекта лечению, подрывающем осознанное желание излечиться.

Пять основных «смыслов» болезни
Психолог и врач Стефани и Карл Саймонтон (руководитель онкологическим центром Симонтона (США) называют пять основных «смыслов» болезней:

– возможность уйти от неприятной ситуации или проблемы;

– получить заботу, внимание или любовь;

– возможность для переориентации энергии и переосмысления информации;

– стимулирует для переоценки жизненной ситуации;

– убирает необходимость соответствовать сверхвысоким требованиям.

Таким образом, пользуясь болезнью как способом удовлетворения определенных потребностей, пациент может оказаться в неприятном положении, т.к. результатом таких заболеваний являются серьезные осложнения в здоровье.

А об интересной точке зрения психологической основы в травматологии я с вами поделюсь в следующей заметке. Например, не все травмы - случайность. Некоторые из них нужны, чтобы предупредить и остановить деструктивную модель поведения.

С удовольствием отвечу на ваши вопросы и комментарии.

(с) Олег Кныш , клинический психолог, гипнолог, руководитель психологической службы Морозовской Детской Городской Клинической Больницы