О плачевной ситуации с реабилитацией в российской глубинке⁠⁠

Знаете, бывает ситуация, когда надоедает молчать об имеющейся проблеме, хочется уже что-то сказать и сделать, чтобы об этой проблеме хотя бы задумались.

Я работаю инструктором по лечебной физкультуре в обычной городской поликлинике небольшого провинциального городка. Я люблю то, что делаю (влюбилась в ЛФК на последнем курсе колледжа и с тех пор эта любовь становится лишь глубже и сильнее)

Несмотря на зарплату в двадцать с небольшим тысяч со спасительным президентским пособием впридачу, с которых я изредка умудряюсь даже закупать мелкий инвентарь в свой зал ЛФК, мне хочется качественно выполнять свою обычную инструкторскую работу, просто потому что это вопрос человеческого здоровья и мне это нравится.

Это наверное своеобразная эмпатическая зависимость - получать ни с чем не сравнимое удовольствие и удовлетворение, помогая людям: простым работягам, пенсионерам (порой 80+ лет), сельским жителям, детям выздоравливать без всяких уколов и лекарств, своими силами.

Когда даже за двухнедельный курс занятий происходит заметное улучшение состояния, человек преодолевает страхи, боль и снова начинает двигаться и пользоваться поврежденным телом, когда он делится с тобой своими искренними эмоциями.

Был у меня небольшой опыт работы в частном фитнес-зале, поэтому могу сравнить, когда тебе действительно благодарны и искренне рады твоей помощи, а когда за свои деньги пытаются сделать из тебя чуть ли не личную прислугу, которая должна угождать и удовлетворять капризы, даже порой в ущерб собственному здоровью.

Особенно остро эта ответственность за качество работы ощущается, когда понимаешь, что многим из этих людей больше не к кому обратиться, ибо ситуация с реабилитацией в небольших населенных пунктах России сейчас плачевная.

Если лет двадцать назад у нас, в городке с шестью десятками тысяч населения, было самостоятельное отделение восстановительного лечения, в котором работало пять инструкторов, восемь массажистов , были врач физиотерапевт и врач ЛФК.

То на данный момент всё соединили в одно физиотерапевтческое отделение, а котором я единственный официально работающий инструктор ЛФК в городе и районе (плюс несколько соседних районов, в которых кабинетов ЛФК в принципе нет), остался врач ЛФК, который уже давно мог бы отдыхать на заслуженной пенсии, но продолжает работать на голом энтузиазме и четверо массажистов. Да что там говорить, сейчас в поликлинике даже невролога и травматолога нет (пара хирургов худо бедно ведут всех травматологических пациентов)

Абсурдность ситуации заключается ещё и в том, что по всяким гос.программам нам начали время от времени поставлять дорогостоящее оборудование, например, аппараты для пассивной и пассивно-активной разработки суставов (не буду называть фирму), стоимостью от 300 тыс. и выше. При этом на нормальные зарплаты, мелкое оборудование (мячи, резинки, палки, гантели) и на элементарную сплит-систему средств у самой медорганизации нет.

В итоге работаю сейчас с мячами, палками и шведскими стенками тридцатилетней давности, при температуре в зале плюс 33-34 градуса и с тренажёрами стоимостью по 300-600 тысяч (которые через один имеют либо дефекты, либо недочеты конструкции).

Как там во фразе: "без порток, но в шляпе"

Было бы замечательно, если бы власть имущие задумались о таком несоответствии и, хотя бы раз в пять лет, выделяли каждому медицинскому учреждению достаточную сумму на обновление залов ЛФК , массажных и физкабинетов, на закупку мелкого инвентаря, замену вышедшего из строя или потерявшего нормальный внешний вид оборудования, для обеспечение всех рабочих кабинетов ЛФК, массажа и физио, спит-системами, увлажнителями воздуха, закрытыми обеззараживающими аппаратами для создания необходимого и безопасного климата .

А главное, после такой выплаты, втихаря (без каких-либо громких извещений) отправляли бы неподкупных личных проверяющих, для контроля траты этих средств на закупку всего необходимого - вот просто молча, как обычный пациент, приехал проверяющий на место и собственными глазами посмотрел есть или нет всё необходимое, а потом так же тихо пошел бы к руководителю медицинского учреждения и, уже для солидности, предъявив бумажки с полномочиями, спросил - что на выделенные деньги было куплено? где купленное разместили? Вплоть до конкретного размера, цвета и года выпуска.

И простых работников лучше не спрашивать, они скажут "как нужно", ибо лишиться работы никому не хочется.

Это общая картина.

Теперь хочется написать о специфике своей непосредственной работы и основных направлениях, по которым приходится двигаться, часто вслепую, так как актуальной и доступной, подчеркну современной информации по физической реабилитации после травм и иных распространенных проблем катастрофически не хватает.

Имеющиеся курсы по повышению квалификации, что очные, что дистанционные, в большинстве своём - фикция, я уже больше двадцати лет читаю в официальных российских курсах по ЛФК одну и ту же информацию. Чаще всего общего характера, либо с устаревшими комплексами и методиками.

Новую информацию, исследования в области физической реабилитации, подробные протоколы реабилитации по конкретным травмам и заболеваниям мне удается найти исключительно на иностранных сайтах, либо наших платных платформах.

Даже в нашумевших клинических рекомендациях раздел "Медицинская реабилитация" при многих заболеваниях занимает скупые несколько строк, либо расписан в общих чертах, особенно в вопросах физической реабилитации.

С одной стороны оно и неплохо, если есть опыт, можно использовать любые подходящие упражнения и иные средства, за какие не засудят (как говорится, если не запрещено, значит разрешено).

А вот молодым специалистам без опыта приходится туго.

Вообще по факту, специалистов в области медицинской реабилитации сейчас наверное меньше, чем иных медиков, так как они не входят в специалистов "первой необходимости".

Предположим у меня, как у инструктора ЛФК и зарплата ниже, чем у многих средних медработников, и досрочная пенсия по выработке лет мне не светит. Хотя моя работа сопровождается порой значительными физическими и психическими нагрузками, потому что приходится лично демонстрировать упражнения, физически помогать пациентам правильно их выполнять, отслеживать реакцию на боль сразу у нескольких пациентов при групповых занятиях. И если кому-то кажется, что это легче легкого и даже полезно делать упражнения, то попробуйте без отдыха, делать упражнения и бегать между пациентами, как радар улавливая малейшие реакции, при этом отвлекаться на запись новых пациентов, по несколько часов подряд. Особенно, если вам уже не двадцать, и не тридцать и даже не сорок лет.

И это при всем при том, сейчас в нашей стране делается упор на развитие реабилитации, для уменьшения количества случаев инвалидности, повышения работоспособности населения, продления активного долголетия.

Но, на мой взгляд, это как попытка прикрыть красивым новым покрывалом старую, едва стоящую на кривых ножках кровать с прогнившим матрасом. Полежать конечно можно, но не долго и без особого толка (уж пусть меня извинят важные умные люди в удобных креслах, которые, не выходя из прохладных кабинетов, старательно придумывают, как сделать нашу жизнь здоровее)

Кстати, насчёт того, что специалистов по медицинской реабилитации как раз стоит включать в списки "первой необходимости" постараюсь показать по конкретным примерам из собственной работы.

Если рассматривать основную массу пациентов обычной городской поликлиники, с которыми мне приходится сталкиваться, то в подавляющем большинстве это несколько основных групп:

1 группа

Пациенты с травмами рук и ног, реже позвоночника и таза.

Из наиболее встречающихся диагнозов:

переломы лучевой кости в нижней трети,

переломы плечевой кости различной локализации, чаще всего в верхней трети, с сопутствующим повреждением капсульно-связочного аппарата и значительным и длительным ограничением амплитуды движений травмированной конечности.

Достаточно часто, после падений, встречается подобное повреждение плечевого сустава без перелома, например с повреждением связок надостной и подостной мышц, повреждением всей ротаторной манжеты, суставной губы, что сопровождается ограничением подъема руки выше 90° и заведения руки за спину.

Среди травм нижних конечностей чаще всего встречаются переломы лодыжек (одной или обеих), перелом пяточной кости, перелом шейки бедра, различные повреждения коленного сустава (менисков, передней крестообразной, надколенника)

Чуть реже переломы диафизов большеберцовой, малоберцовой и бедренной костей.

Соответственно среди этих пациентов тоже часто встречаются те, кто по полгода и более не могут в буквальном смысле полноценно "встать на ноги".

Переломы отростков, реже тел позвонков.

Пожалуй отдельно упомяну операции с установкой металлоконструкций (МОС) на сломанные кости, некоторые из этих операций видятся мне очень травматичными по последствиям для самой кости и окружающих тканей. Хотя я понимаю актуальность подобных конструкций, как альтернативу длительной иммобилизации в гипсе. Но достаточно большой процент пациентов после МОС долго испытывают сильные боли, ограниченность движений и тяжело реабилитируются. Полного восстановления работы конечности после МОС я еще не встречала.

Достаточно часто сталкиваюсь с таким явлением, как низкая кальцификация костей и существенно более долгий период образования полноценной костной мозоли (порой до года и более кости не могут нормально срастись даже после МОС)

2 группа.

Пациенты с артрозами и после замены коленных или тазобедренных суставов (ТЭП),

чуть реже артрозы плечевого сустава и суставов кисти

За последние "коронавирусные " годы артрозы помолодели и ускорили своё негативное прогрессирование. Если раньше требовались десятилетия, чтобы артроз изменил степень, то сейчас это может происходить за несколько лет.

Очень остро стоит вопрос восстановления после замены суставов. Большой процент пациентов после замены суставов так и не могут вернуться к полноценным движениям, испытывая боль и ограничения подвижности.

Хотя встречались и такие у которых уже по три сустава на ногах заменены (но двигаются они тоже с трудом, но таки двигались)

3 группа

Пациенты с различными дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, остеохондрозы с болевым синдромом, грыжи дисков и операции на них, а том числе импланты (чаще шейные и поясничные)

И тоже частое явление после установки имплантов - не особо успешное возвращение к полноценной жизни, длительные боли, ограничения подвижности , существенно сказывающиеся на качестве жизни и работоспособности.

4 группа

Пациенты с последствиями ОНМК (после инсультов), здесь на первый план выходят спастическме параличи и парезы, работать с которыми очень непросто, особенно в свете подавленного эмоционального состояния таких пациентов, их неготовности к значительным усилиям, которые мега важны в первые полгода после инсульта, когда есть возможность по "свежим следам" восстановить хотя бы часть нарушенных двигательных функций. А потом, когда к ним приходит осознание (если приходит), бывает сложно что-то исправить.

5 группа

Дети с различными деформациями стоп, грудной клетки и со сколиозами ( 3-4 степени в том числе)

Про детей я вообще считаю нужно не просто говорить, а кричать на всех углах и со всех трибун. Хотя лучше хоть что-то делать.

Могу по своему опыту сказать, что ситуация со сколиозами страшная.

Если в конце 90х - начале 00х процент сколиозов в сравнении с детьми с нарушениями осанки, которых присылали на занятия ЛФК был примерно 20/80 и в основном это были сколиозы 1, максимум 2 степени.

В начале 10 это соотношение стало примерно 40/60 и чаще стали диагностироваться сколиозы сразу 2-3 степени, то сейчас ко мне идут дети со сколиозами 2-4 степени (а нарушения осанки вообще перестали толком диагностировать, так как нет доступного ортопеда).

Многие эти дети не в состоянии выдерживать даже минимальные нагрузки, испытывают боли от элементарных упражнений и при стоянии и сидении на коленях, не могут дотянуться пальцами до носков.

Очень часто встречаются различные патологические положения стоп, ног, таза (порой стоят, как пингвины, носки на максимальное разведение с завалом голеностопа внутрь, зачастую в одну сторону больше, чем в другую)

И здесь тоже существует проблема.

У многих детей (не только со сколиозами) ослаблен весь мышечный корсет, мышцы тонкие, привыкшие к минимальным нагрузкам и при возрастании нагрузки реагируют неадекватным повышением тонуса и, как следствие, появлением болевых ощущений. У многих детей нарушено ощущение собственного тела, они с трудом координируют движения, поэтому чуть более усложненные упражнения зачастую превращаются в трагикомедию.

И детская проблема она тотальная, начинаюшаяся со здоровья родителей, внутриутробного развития и последующего ограниченного физического образа жизни, недостаточности необходимых питательных веществ, адекватных тренировок, особенно в школьный период.

На мой взгляд нужно коренным образом изменить подход к школьной физкультуре и сделать её в большей степени оздоровительно- реабилитационной, а не оценочно-соревновательной. Развитие спортивных навыков и достижений стоит оставить на дополнительные занятия и специализированные спортивные центры.

А в школы, например, закупить в спортзалы достаточное количество кардиотренажеров, матов и оборудования для того, чтобы дети могли заниматься простыми общеукрепляющими оздоровительными упражнениями, в том числе в положениях лежа на спине, животе, стоя на четвереньках, с мечами, гимнастическими палками, фитболами, легкими гантелями и прочим оборудованием. Учить детей психо-физической релаксации, дыхательным упражнениям.

Вот это действительно будет вклад в активное долголетие и работоспособность будущего взрослого населения.

Обобщая написанное, могу сказать, что наибольшую трудность представляет реабилитация неврологических пациентов (после инсультов и повреждений периферических нервов), а также пациентов, у которых травмы костей сопровождаются значительными повреждениями связочного аппарата и вовлечением в патологический процесс нервной системы.

Ну и сколиозы 3-4 степени, в силу не достаточно высокой сознательности пациентов и общей ослабленности мышечного корсета.

Именно у этих категорий пациентов самый высокий риск инвалидизации и значительного снижения работоспособности.

К чему я это всё написала? Сложно сказать, наверное просто наболело и надоело молчать.

Ну и, не стану скрывать, с некоторым заделом на будущее и надеждой, что быть может в ближайшие годы будет восполнена недостаточность актуальной современной информации по ключевым вопросам реабилитации, будут созданы привлекательные условия работы для специалистов в области медицинской физической реабилитации, так как именно от них зависит восстановление здоровья и работоспособности после всех видов травм, заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой и легочной систем.