Нейробиология зависимости⁠⁠

Всем привет!

Штош, настало время приносить пользу.

Я – психиатр-нарколог. Кодировать и гипнотизировать не буду – я как раз из тех немногих наркологов, кто топит за науку и доказательную медицину. Никаких волшебных таблеток, никакого внушения, никакой чудесной помощи для успешного преодоления зависимости не нужно.

А нужно в первую очередь разобраться, как эта самая зависимость устроена. Нет, дело не в слабоволии. И не в том, что деды и отцы пили. И не в том, что плохой человек. И не в том, что хороший и душевный. И не в плохом детстве и жестоких родителях. Хотя все эти факторы – особенно проблемная привязанность со значимыми взрослыми – могут повысить аддиктивную уязвимость.

Это будет пост об аддиктивном цикле. При всех формах химической зависимости – никотиновой, алкогольной, кокаиновой, опиоидной – происходят изменения в трех структурах мозга. Безусловно, каждое психоактивное вещество (далее – ПАВ) к этому добавляет еще и что-то свое, но суть зависимости одна и та же.

Вот аддиктивный цикл в нескольких тезисах:

1. Жизнь зависимого человека постепенно превращается в поочередную смену трех состояний:

а) употребление/злоупотребление ПАВ (binge/intoxication);

б) состояние отмены (withdrawal/negative affect);

в) чувство нехватки, озабоченности и ожидания (preoccupation/anticipation), которое нарастает, ощущается как тяга и рано или поздно приводит к первому.

2. Хорошо подтвержденные научные данные указывают на то, что в основе первого состояния лежат структурно-функциональные изменения базальных ядер. В основе второго состояния лежит гиперактивация стресс-систем мозга. В основе состояния озабоченности-ожидания лежат изменения в префронтальной коре. Ниже о каждой структуре расскажу чуть более подробно и приведу ссылки на исследования.

3. Эти изменения сохраняются еще долго после того, как человек перестает принимать ПАВ. Пока неизвестно, насколько долго и в какой степени они проходят.

4. Хорошо подтвержденные научные данные указывают, что подростковый возраст – критический период для мозговых повреждений при употреблении всех ПАВ, в том числе алкоголя и марихуаны. Это связано с тем, что мозг у подростков интенсивно развивается и поэтому максимально уязвим.

Звучит, может быть, жестковато. Видимо, следующий пост нужно написать о том, как люди все это побеждают и живут осмысленной, осознанной, полноценной жизнью с ясной и трезвой головой. Но пока давайте вникать в нейробиологию – век-то на дворе двадцать первый, без нейробиологии никак. А, это. Формулировка «хорошо подтвержденные научные данные» означает, что существует множество строгих научных исследований на животных и людях (multiple rigorous human and nonhuman studies). Я буду по мере необходимости оставлять ссылки на интересные исследования. А если захочется больше почитать про вредные привычки и психическое здоровье с точки зрения науки и доказательной медицины, приходите в телеграм, который мы ведем вместе с коллегами.

И последнее: если среди читателей окажутся настоящие нейроученые и поправят меня там, где это нужно, буду искренне признателен!

Стадия 1: базальные ганглии вступают в аддиктивный бой и... хотят еще!

Первое серьезное поражение в аддиктивном цикле этанол и другие ПАВ наносят базальным ганглиям. Их там много, но основную роль в патогенезе зависимости играют прилежащее ядро (nucleus accumbens) и дорсальная часть полосатого тела (dorsal striatum). Прилежащее ядро – главный босс системы вознаграждения (reward circuitry); дорсальный стриатум – главнокомандующий по привычкам (habit circuitry).

Система вознаграждения – фундаментальный регулятор нашего поведения. Вся наша осознанная деятельность укладывается в формулу «триггер – поведение – вознаграждение». Вознаграждение мы переживаем как в форме предвкушения (желания, wanting), так и в форме удовольствия (liking). Wanting – форма мотивации, генерируемая обширными нейронными системами, частью которых является мезолимбическая дофаминовая система. Liking обусловлена активностью более мелких и хрупких нейронных систем и, похоже, не зависит от дофамина. То, что в основе wanting и liking лежат разные механизмы, впервые предположили Кент Берридж, Терри Робинсон и др. Эта гипотеза была подтверждена сначала на лабораторных животных, потом и на людях. В прилежащем ядре 90% wanting- и 10% liking-клеток. Употребление ПАВ приводит к гиперактивации систем, лежащих в основе wanting, из-за этого оно усиливается (тогда как liking не усиливается, а даже постепенно идет вниз): можно сказать, что зависимость – это не проблема удовольствия, а проблема желания. Лимбическая сила! – скажете вы. И будете правы. С годами голод по ПАВ все сильнее и сильнее, а удовольствия меньше и меньше – вот она, мякотка аддиктивной драмы.

Важно заметить: Берридж обнаружил различие между обычным желанием (cognitive wanting) и мезолимбическим побуждением (mesolimbic incentive salience). Первое помогает нам идти в сторону привлекательной цели (или уходить от чего-то непривлекательного) и без труда может быть отменено нами же, второе – сильно управляет нашим поведением и крайне трудно поддается отмене. Часто обычное (когнитивное, префронтальное) желание и мезолимбическое побуждение могут возникать одновременно и не совпадать по направлению: например, выздоравливающий наркоман может испытывать сильное побуждение употребить наркотик и в то же время когнитивное желание сохранить свою трезвость.

Дофаминовые системы не просто стимулируются, а сенситизируются различными ПАВ. Однажды вызванная, сенситизация очень длительна и, возможно, даже постоянна. Сенситизация изменяет физическую структуру нейронов, например, форму и количество дендритных шипиков. Это тоже было экспериментально доказано сначала на животных, потом на людях. При этом wanting-нейроны становятся гиперреактивными к ПАВ и триггерным контекстам (drug cues). В дальнейшем при воздержании от ПАВ сенситизированнные нейроны не все время гиперактивны, но могут становиться гиперреактивными в триггерных ситуациях.

Теперь о дорсальном стриатуме – главной структуре системы привычек (habit circuitry): в какой-то момент потребность в заветном веществе становится не просто сильной, а навязчивой или, как говорят, компульсивной. Ну, то есть сам человек внутри себя может быть даже против этого, но его будто никто не слушает – есть привычка, сильная и навязчивая, и ее нужно день за днем поддерживать. Не «хочу», а уже «надо», и это «надо» будто живет своей собственной жизнью.

Итак, в основе сильного, непреодолимого влечения к ПАВ лежит сенситизация (структурные изменения) дофаминовых нейронов прилежащего ядра. При этом уровень удовольствия (liking) не только не растет, но даже снижается. Параллельно с этим в дело вовлекаются нейроны дорсального стриатума, прочно встраивая поиск и употребление ПАВ в габитуальный план жизни.

Стадия 2: амигдала страдает и заставляет страдать всех!

Второе серьезное поражение претерпевает амигдала. Это парная миндалевидная структура – по одной штуке в каждой височной доле. Амигдала тесно связана с базальными ганглиями, участвует в обработке эмоций (emotional processing) и содержит рецепторы к кортикотропин-рилизинг-фактору (КРФ) и динорфину – главным нейротрансмиттерам внегипоталамических стресс-систем мозга. Вот на этом месте стоит остановиться и задуматься. Почему люди чаще всего пьют? Ну, то есть что они сами себе говорят? «Хочу выпить для аппетита». Ок. Еще? «Ну, вся компания пьет, и поэтому...» Ладно, еще? «Я устал, весь день у меня накопился стресс, шеф вывел из себя, жена бесит и так далее» – есть такое? Ирония вот в чем: несмотря на то, что в краткосрочной перспективе ПАВ действительно снимают напряжение, в то же время они повышают нейротрансмиссию КРФ и динорфина. В долгосрочной перспективе это приводит к тому, что эмоциональное состояние зависимых ухудшается по нарастающему – у кого быстро и катастрофически, у кого медленно и незаметно. Лучше всего это продемонстрировано в мультике Nuggets – вся аддиктивная жизнь за 5 минут.

Очевидно, что если продолжать употреблять ПАВ, то поражение амигдалы с годами будет только усугубляться. А если прекратить? Если радикально убрать все ПАВ, пережить синдром отмены, пережить дискомфорт первых месяцев воздержания – дальше будет нормально? Не факт. Есть такой термин: protracted abstinence. По-русски: подострая абстиненция. Люди, которые 10, 15, 20 лет бухают, а потом перестают, не так быстро возвращаются в комфортное эмоциональное состояние – раздраконенной в аддиктивной битве амигдале для восстановления нужны месяцы и даже годы. Но об этом я, наверно, напишу-таки отдельный пост – тема обширная и важная.

(Стоит добавить, что гиперактивация амигдалы возможна и при других состояниях, например, при посттравматическом стрессе. У таких людей аддиктивная уязвимость выше, а восстановление требует большего времени.)

Стадия 3: префронтальная кора взята в плен!

Что может быть неприятнее, чем перманентные негативные эмоциональные состояния? Ну, у кого как, конечно, но лично для меня самое неприятное – быть неразумным в своих же глазах. Таковым я был в течение 15 лет своей никотиновой аддикции. Я не мог смириться с тем, что курю, но и не мог бросить. В итоге бросил, все хорошо, не курю уже 7+ лет.

Изменения в префронтальной коре – той части мозга, которая отвечает за исполнительные функции – третий компонент аддиктивного цикла. Некоторые ученые делят функциональные системы префронтальной коры на Go- и Stop-. Длительное употребление ПАВ приводит к активации глутамата и чрезмерному преобладанию Go-системы в тех ситуациях, которые потенциально сулят употребление ПАВ. Параллельно с этим идет ослабление Stop-системы. Избыточная активация Go-ситемы и недостаточность Stop-системы приводят к ухудшению когнитивного контроля: человек не справляется с импульсивными и компульсивными формами поиска и употребления ПАВ. Круг замыкается, вы – аддикт.

______________________

Итак, в основе аддиктивного цикла лежат характерные изменения в строении и функционировании нейронов базальных ганглий, амигдалы и префронтальной коры.

Такой получился первый пост. Желаю всем хорошего дня и свободы, в том числе свободы от некоторых разновидностей собственных желаний!