Анализ достижений современной эндоскопии за последние два года от журнала “Gastroenterology”⁠⁠

1. Панкреатобилиарная эндоскопия

Это стент-системы, позволяющие безопасно и эффективно дренировать псевдокисты и проводить эндоскопическую некрозэктомию. Уже одобрены FDA и CE, уже есть результаты проведенных исследований с эффективностью метода на уровне 90%. Также есть опыт использования и для дренирования желчного пузыря.

Следующее интенсивно развивающееся направление — дренирование желчевыводящих протоков через стенку желудка/ДПК под контролем эндосонографии. Безопасность сопоставима с транспапиллярными вмешательствами.

Профилактика панкреатита после ERCP была темой дискуссий все последние годы. Пока решено остановиться на том, что у пациентов высокого риска индометацин ректально остается рекомендованным методом профилактики панкреатита. В остальных случаях доказательной базы, чтобы считать его полезным, недостаточно.

Радиочастотная абляция холангиокарциномы во время ERCP пока не является стандартом и требует дополнительных исследований. Опубликованные на сегодня работы показывают эффективность метода, но основаны на анализе малого числа пациентов.

Прямая холангиоскопия и панкреатоскопия, да еще и одним оператором, похоже, становится рутиной. Возможность биопсии под визуальным контролем и литотрипсии. Требует антибиотикопрофлактики.

Продолжаются исследования по сравнению пластиковых и саморасширяющихся металлических стентов для доброкачественных стриктур. Результаты использования SEMS хорошие, но это пока не стандарт практики.

Эффективность использования новой иглы SharkCore для тонкоигольной биопсии под контролем эндосонографии, которая позволяет получить “столбик” ткани, (FNB vs FNA) впечатляет. В среднем это 1,5 “укола” и 95% успех.

2. Верхняя эндоскопия

Стандартом при наблюдении за пациентами с пищеводом Барретта остается четырехквадрантная биопсия, при этом не подвергается сомнению эффективность в диагностике дисплазии методов процессорной обработки изображения.

Радиочастотная абляция ПБ является cost-effective, при условии подтверждения дисплазии низкой степени вторым независимым патологом. Безопасно и эффективно сочетать с EMR. После абляции пациент подлежит наблюдению, значительным остается процент “возврата” кишечной метаплазии пищевода.

В случае дисплазии высокой степени было проведено пока единственное с дизайном evidence-based исследование, где сравнивали ESD и EMR. Да, была очевидная разница в морфологических R0, но не было разницы в эффективности по результатам наблюдения за пациентами. Частота осложнений не в пользу ESD.

В ситуации же плоскоклеточной карциномы ESD предпочтительнее и технически выполнимо даже после химиолучевой терапии (по результатам японской публикации).

Распространённость эозинофильного эзофагита растет. Морфологически его не всегда удается подтвердить — щипцами необходимо достать подлежащую ткань. ИПП остаются в арсенале при лечении, как и баллонная дилатация, которую, правда, часто приходится повторять.

Миотомия (POEM) по результатам первого мета-анализа показывает свою эффективность, изучаются возможности метода при неклассической ахалазии и диффузном эзофагоспазме.

Развиваются новые устройства для эндоскопической фундопликации. Первые исследования говорят о высокой эффективности и безопасности, но они пока не одобрены даже FDA.

Основным методом эндоскопического устранения злокачественной дисфагии остается стентирование, которое не рекомендовано перед хирургическим лечением и во время лучевой или химиотерапии.

Стентирование стриктур доброкачественной природы показано лишь при их рефрактерности к дилатации и на срок не более трех месяцев.

Варикозные кровотечения — пищеводный стент эффективнее и безопаснее зонда Блэкмора при остром кровотечении из пищеводных вен. TIPS в отдаленных результатах пока лучше эндоскопического лечения при венах пищевода.

Ведутся попытки использовать эндосонографию для выявления факторов риска возврата вариксов, например, измеряя диаметр параэзофагеальных вен.

EUS дает доказанные преимущества и при эндоскопическом лечении желудочного варикоза (цианоакрилат + спираль).

Согласно данному обзору, руководство японских онкологов по раку желудка считает показанием к эндоскопическому удалению лишь высокодифференцированную карциному размером до 20 мм, ограниченную слизистой оболочкой. Всем остальным «ранним ракам» показана резекция желудка с D1. При этом японское эндоскопическое общество утверждает, что размер может быть до 30 мм, а в случае недифференцированной карциномы — до 20 мм.

Помощь при опухолевых стенозах выходного отдела желудка, кроме традиционного стентирования, может быть в виде наложения эндоскопического гастроеюноанастомоза. Опять же при помощи EUS и уже есть первые исследования.

Внутрижелудочные баллоны для лечения ожирения могут быть причиной острого панкреатита, согласно заявлению FDA, а попытки выполнения эндоскопической sleeve — гастропластики пока не стали рутиной.

Язвенные кровотечения — остаются в силе высокие дозы ИПП и необходимость ранней госпитализации. Необходимость повторной эндоскопии сомнительна.

Опубликованные работы подтверждают высокий риск осложнений при эндоскопической резекции аденом ДПК, как кровотечения, так и перфорации.

Капсульная эндоскопия. Согласно результатам 5876 исследований, вероятность задержки капсулы составила 2% при поиске источника кровотечения, 4% при подозрении на IBD и 8% в случае уже известной IBD.

3. Колоноскопия

Подготовка должна быть пероральной и разделенной дозой (сплит).

Интубация колоноскопа без инсуффляции воздухом, а нагнетанием воды в просвет доказательно менее болезненна. Тоже самое относится и к инсуффляции СО2 вместо воздуха.

В 2015 году было опубликовано пока единственное рандомизированное исследование по введению колоноскопа в положении на правом боку. По итогам данной работы положение пациента на правом боку делало интубацию слепой кишки быстрее.

Использование визуализации колоноскопа в магнитном поле уменьшает боль, ускоряет введение колоноскопа, но увеличивает себестоимость исследования.

Маркерами качественной колоноскопии остаются ADR и время извлечения колоноскопа, которым нужно вести учет.

Так называемая “оптическая биопсия” полипов без гистологического исследования после их удаления пока лишь в выводах многообещающих исследований, но не в стандартах повседневной практики. Сложно полностью отказаться от гистологии, даже если полипы размером менее 5 мм.

Эндоскопическим методам удаления следует отдавать предпочтение в лечении колоректальных аденом, кроме явных признаков подслизистой инвазии. Наиболее распространенным методом в западных странах остается EMR, после которого рецидив может составлять до 20%. Контроль в первые несколько месяцев позволяет справиться с остаточной тканью эндоскопически повторным вмешательством.

Роль профилактического клипирования после удаления сейчас изучается в рандомизированном исследовании, результаты которого пока не доступны.

Большинство ятрогенных перфораций во время удаления должны быть закрыты эндоскопистом без дополнительной хирургической помощи.

Колоноскопия высокого разрешения и хромоскопия — самые эффективные методы выявления дисплазии при IBD.

Источник:

Michael B. Wallace, Kenneth K. Wang, Douglas G. Adler, and Amit Rastogi/ Recent Advances in Endoscopy/ Gastroenterology 2017;153:364–381