Медицина как было, что теперь и что ждать нам.
(Эти заметки посвящаются врачам, моим ровесникам, выпускникам середины -конца 80 – начала 90 годов)
Раньше медицина была другая, написал я, и как то, испугался, так ведь старики говорят, вот раньше было… а вот раньше было лучше… , а неужели я уже достиг того возраста, что могу так сказать. Ну, видимо да. Но есть одно но. Я и мои ровесники начали работать на стыке эпох, точнее сказать на стыке укладов в медицине, когда ломалась и уходила старая медицина и приходила и вот прочно сидит в кресле новая современная. Улыбается, блестит прекрасными зубами, пахнет парфюмом и стучит пальчиками по компьютеру.
Мы ещё застали ( о Боже мой, я опять по стариковски сказал) и , что самое главное, учились у стариков сорока – пятидесяти – шестидесятилетних матерых врачей той старой эпохи. Для меня это были Боги. Старые как мир и всемогущие. Вот от них я и получил свою долю старой медицины, а можно было и написать, что они передали мне старую магию, которая тянулась испокон веков. И так…
СТАРАЯ МЕДИЦИНА
Она была основана на изучении анатомии, учении о клеточном строении и теории Шванна и Шлейдена, трудах Павлова, теории Мечникова и товарища Павлова, а так же на лучах Рентгена, на открытии химиков и биохимиков. Для нас выпускников советского мединститута она была так же основана на теории Ленина о социалистической революции, на том , что верхи не могут, низы не хотят и надо поменять их местами, под местной анестезией, ну и , конечно, на большой - пребольшой дозе спекулятивного советского гуманизма, который подразумевал, что врач может трахаться с медсестрами и выпивать на работе, курить в ординаторской, а денег с больных брать нельзя, ибо это - самый большой грех медицины – деньги. Остальное - милые шалости.
Старая медицина, в смысле успешности - была основана на опыте врача, на философских взглядах европейских диалектиков и понятии авось, которое полностью утрачено современным поколением врачей( опять это брюзжание, прямо самому не нравится), а раньше было важно как сейчас клинические рекомендации Минздрава РФ. Авось управлял лечебным процессом. Ещё медицина была патриархально – матриархальная, бытовая и простая, поэтому рекомендации попить отвара ромашки и настоя семян укропа, поесть хорошо прожаренной печени, дышать сосновым воздухом и пить кумыс, вполне считались лечением. Почти всегда помогало.
Старая медицина была медициной травм, нагноительных осложнений, инфекционных болезней и естественно медициной инсульта и инфаркта. Онкологические болезни она считала естественным состоянием, формой смены поколений, потому, что человек должен же от чего-то умирать. Морфин выписывался легко, поэтому онкологические заболевания не считались сложными для лечения. Всякие сложные вещи, типа спинальная мышечная атрофия или еще какие то заболевания связанные с генетикой игнорировались, потому что, дескать, встречаются с частотой 1: 100 000 человек, вы в вашей деревне такого не встретите. Я, будучи студентом, считал, что они встречаются только в среде англосаксов, которые женятся на своих кузинах и соседках по замкам. Потому вырождение и плохая наследственность. Теперь же, мы, не без удивления обнаруживаем их в своем городе.
Вместе с тем, психической болезнью объявлялось нелюбовь к КПСС и желание эмигрировать ( кроме евреев, это у них в крови, космополитизм этот, для них это было признаваемой нормой и лечению с госпитализацией не подлежало) а вот для остальных нет. Невротическим расстройством считалось желание молиться и ходить в церковь. А вот, сильная вера признавалась религиозным бредом и лечилась аминазином.
Одним из самых высоких достижений той медицины был навык выявлять симулянтов, которых было немало. Все заболевшие в армии, флоте, тюрьме - были симулянтами. Ну ещё, конечно , были раненные или травмированные, но это была уважительная причина для недомогания.
Так же медицина тех лет охотно и повсеместно диагностировала женскую сексуальную неудовлетворенность, совершенно точно понимая под ней то, что сейчас называется первичной головной болью – мигрень, тригеминальнаую вегетативную цефалгию и пароксизмальную гемикранию, аутоиммунный тиреоидит, некоторые виды пароксизмов фибрилляции, эктопические гормон продуцирующие опухоли ну и многое , другое, что сложно диагностируется, а тогда охотно диагностировалось как сексуальная неудовлетворенность женщины. Что удивительноэто происходило в идеологически девственной стране , не знающей учения Зигмунда Фройда и самого секса. Ну так меня учили , по крайней мере, мои старшие коллеги, формируя взгляд на женщину , как сущность глубинно неудовлетворённую и от этого неадекватную и местами опасную для человека.
Мужчина по медицинским взглядам тех лет не должен был болеть вовсе, во первых, потому, что он же мужик, а мужик не плачет, воюет, точит гайки, колет дрова и не плачет, а во вторых, потому, что тепло одевался в нательное бельё, под одеждой, носил вторые носки в кирзовых сапогах и теплую кепку летом, весной и осенью, заменяя её на ушанку зимой. Умереть ему полагалось здоровым в глубокой старости с 60 до 65 лет. Идеальной была смерть после бани, выпив водки с сыновьями, внуками и зятьями. Примета была такая , если стакан не допил, все- помрет скоро. Старик так и говорили: «не могу я все допить, помру скоро…» Пошел спать лег и не проснулся. А поскольку дело было после бани, то соседок обмывать покойного не звали. Хоронили так. Баня была важной частью цикла жизнь - смерть.
Педиатрия основывалась на трех постулатах. 1. Он израстет. 2. Это переходный возраст, отсюда все симптомы .3. Нельзя баловать ребенка и долго смотреть телевизор 4. Ребенок больной , а вы женщина молодая, сдайте его в интернат для больных детей. Еще родите здорового.
Акушерство и гинекология, в основном, совершенствовались на производстве абортов. Потому, что основная концепция состояла в том, что в СССР плохие погодные условия и пшеница родит плохо, а бабы рожают много, поэтому с едой проблемы. Надо урожайность привести в соответствие с рождаемостью. Что бы советский человек был обеспечен всем необходимым. Этим и объясняется почему в современной России населения примерно на 100 миллионов меньше чем в США.
Надо сказать, что в той системе здравоохранения центральной фигурой был врач. Все делалось для его удобства, как он скажет и решит. Авторитет был велик. Интересы пациента – больного не интересовали никого. Ну, как то так было заведено.
Вместе с тем , в этой системе было очень много хороших врачей. Они были везде и в поликлинике и в клинических отделениях и в селах и в столице. Они были тонкими диагностами, умными терапевтами, хирургами с золотыми руками, педиатрами с золотым сердцем, но это все как то вопреки системе. Они знаете, почему такими были? Ну, во-первых, я и сам не знаю почему, а во – вторых, они жили в обществе где товарно- денежные отношения были извращены. Они, короче говоря, не из за денег работали, а из своей экзистенциальной потребности в добре, человеколюбии и любви к исследованиям и познаниям. Такой был народ. Врачи такие. Сама система была очень хорошая , советская, крепкая, рассчитанная на массовые поступления раненых, пораженных ядерным оружием и эпидемиями. Личность больного там не интересовала ни кого. Выезжала система на самоотверженности и энтузиазме врачей. На их таланте и доброте.
Потом все изменилось.
На нашу страну свалился капитализм, причем не в той гуманной форме как он был в США и Европе, а в той форме как коммунисты рисовали его на агитационных плакатах времен СССР и описывали в пропагандистских статьях в газете «Правда» и «Труд». Бывшие инструкторы обкомов, горкомов и ЦК КПСС начали строить его, как и учили о нем сами. С разорения трудящихся и их глубочайшей эксплуатации.
Кроме того, во всем мире появились новые тенденции.
Ну, во первых, маркетологи поняли, что лекарство товар такой, который надо продавать правильно обосновывая необходимость его назначения врачом. Маркетология стала формировать клиническое мышление. Врач, назначая, лекарство и практикуя лечение должен быть уверен, что так же поступают его коллеги по всему миру. То есть данное лекарство объявлялось единственно правильным. Все точка.
Над миром взошла как ПАРАМАУНТПИКЧЕРЗ доказательная медицина. Опыт врача отменялся и был объявлен вредным, потому, что может быть основан на ложном понимании и малом, числе наблюдений. Молодые американоподобные, с кинематографической внешностью врача из американского кино, свежие выпускники с презрением смотрели на старых докторишек, потому, что кохрановский справочник уравнивал их, а хорошо прокаченный инстраграмм давал сильные преимущества в лечении и привлечении пациентов . Давались четкие рекомендации, что делать какие критерии диагностики. Все подтверждалась сначала в первичных исследованиях, потом уже в их анализе, называется метаанализ.
Я помню как слушал первый раз лекцию про доказательную медицину испытывал тоску, слушая фразы про критерий достоверности, среднее квадратичное отклонение, искажение он же байес, ослепление, рандомизацию и главное заклинание доказательной медицины: #двойноеслепоеплацебоконтролируемоеисследование. Я чувствовал , что есть в этом нечто такое , чего мне не понять, не постигнуть, но потом вполне освоил эту магию и научился пугать нечистую силу в лице медицинских представителей заклинаниями: «а по каким конечным точкам проводилось исследование, а где результаты четвертого этапа исследований препарата, а почему мала выборка и не проводились многоцентровые исследования» Они пугались, ежились внутренне злились и больше не ходили. Ради справедливости надо сказать, что Крестное знамение и Образа их не пугали. Конечные точки были страшней для них.
Одновременно отменили служение, самоотверженность гуманизм для врачей. Секта свидетелей Гиппопотама и давших ему клятву, была распущена за наивностью целей и форм. Больше не надо было служить людям и гуманным целям и бороться с болезнью за здоровье человека. Почему? А потому, что медицину надо регулировать, а как служение и гумманизм регулировать, да ни как. И она стала услугой. Врач оказывает услуги, а больной получает услугу. Сразу же появилась законодательная база, порядки оказания медицинских услуг. Права. Обязанности. Отдел в следственном комитете. Интерес прокуратуры. Ятрогенные преступники. Адвокаты по медицинским делам. Сами дела. Посадки и прочая веселуха. Но. Но тут врачишкам – докторишкам свезло.
КОВИД, он отец родной, снова изменил отношение к врачам, опять они стали в почете и в дефиците, опять стали взывать к их самоотверженности, чувству гуманизма. Но, не тут то было! Докторишки, испорченные оказанием услуг стали сильно возмущаться и привычно требовать денег за услуги, которые усложнились и стали опасными для них. Эта услуга стала стоить дороже той. Потому, что те, кто при прошлом укладе работал за коробку конфет, спасибо и глубокое моральное удовлетворение уже повымерли или перековались на новый лад. Верховный главнокомандующий велел врачишкам денег дать. Дали. Уголовные дела не заводят. А музыканты поют в их адрес песни. Про них снимают социальную рекламу, некоторым дали ордена. Некоторые, кстати, и умерли, но это другая тема. Следователи СК, ждут снижения уровня заболеваемости, тревожно и с нетерпением вглядываясь в ежедневные сводки о новых заболевших, нельзя сейчас их врачишек этих трогать, ой нельзя. Вот вывезут пандемию , тогда уж. Это, примерно, как на период 1941 – 1945 года прекратились репрессии.
Теперь о главном. О доказательной медицине. Тут такое дело, что бы вы понимали. Доказательная медицина это наука больших объемов исследований, вероятностей и анализа проведенного исследования, называется метаанализ. Вот тут и пришла проблема откуда не ждали. Во всем мире данный препарат помогает миллионам. А вот Сидорову из пятой палаты не помог, тете Кате из Мухосранска и Сергею Аркадьевичу из Геленджика то же не помог. Отечественная медицина толковала однозначно эти явления: Сидорова была дура, ей ни чего и не поможет, у тете Кати и мать от этого умерла, а Сергей Аркадьевич , видимо купил поддельное, вот и не помогает. Но Британские ученые, как впрочем, и другие, где медицинская наука сохранилась, они стали анализировать, что дело в генетике. У них там это дело шире чем у нас поставлено. Оказалось, что медицина, доказывающая эффект на больших массах не учитывает индивидуальные особенности пациента. Оказалось, что в ряде случаев надо учитывать генетику, этнические особенности, характер некоторых биохимических показателей, например от содержания и концентрации определенных белков в организме, до характера транскрипции аминокислот клетками, образа жизни, даже комплаентность играет роль. Так появился червь, который стал грызть доказательную медицину и называется он ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНА. Ну пока еще не сильно, но четкий переход от доказательной к доказательно – персонализированной медицине уже чувствуется. Призрак ходит по миру и своим страшным инфернальным хохотом пугает, оказывающих медицинские услуги специалистов медицины ( бывшие врачи.)
Ну вот, живу давно видел я и старую добрую медицину и новую доказательно – оказывающую услуги и , надеюсь захватить и новый намечающийся уклад. Поживем увидим.
Честно утащено у Михаил Шперлинг.
