В.А. Винокур — Президент Санкт-Петербургского Балинтовского общества — пишет: «перефразируя замечание Г. Эббингхауза в отношении истории психологии, можно сказать, что у балинтовских групп короткая история, но очень длинное прошлое».
Микаэл Балинт родился 3 декабря 1896 года в Венгрии. В том же году Зигмунд Фрейд употребил слово «психоанализ». Микаэл часто сопровождал и наблюдал за работой отца — семейного врача (общей практики). Можно предположить, что уже тогда он обратил внимание на серьёзность деталей, улучшающих или осложняющих взаимодействие врача и пациента.
Изначально Балинт хотел стать инженером, но по настоянию отца стал изучать медицину. Это решение было очень нелёгким для него. Однако за месяц до своей смерти в 1970 году он говорил, что в юности предчувствовал, что занятия именно медициной смогут предоставить ему достаточно благоприятных возможностей для самореализации и удовлетворения своего «научного любопытства».
Микаэл Балинт поступил в университет Будапешта в 1914 году, но вскоре отправился на фронт из-за начавшейся Первой мировой войны. В 1916 году он вернулся домой вследствие тяжёлого ранения руки после неудачной попытки разобрать ручную гранату, по его словам, из-за его неутомимого любопытства. В 1920 году он получает степень доктора медицины, а ещё в 1919 он начал посещать курсы психоанализа, которые вёл ученик и последователь Фрейда — Шандор Ференци (первый в мировой практике профессор в области психоанализа). Ференци был наиболее приближён к Фрейду, но был более открытым и душевным человеком, терпимым к чужим идеям.
Ференци активно продвигал идеи развития эмпатии, от которой зависел процесс и результаты психотерапии. Он говорил об «индивидуальном факторе в психотерапии», то есть, что личность самого врача, его переживания и субъективность нередко имеют более решающее значение для пациента, чем назначенное лечение или лекарство. Ференци говорит о необходимости супервизии психотерапевтов, чтобы избежать отыгрывания своих проблем в коммуникации с пациентами. Поддержку в кругу коллег он называл профессиональной «психогигиеной».
Ференци — создатель «психоаналитической школы Будапешта», где Балинт с остальными учениками смог свободно мыслить, анализировать свои и чужие ошибки в работе и учиться на них. Неудивительно, что именно Балинт создал такую успешную технологию профессиональной аналитической супервизии и развития психотерапевтов.
В 1921 году из-за сложной политической ситуации в Венгрии Балинт переезжает в Берлин и работает в биохимической лаборатории у будущего Нобелевского лауреата Отто Варбурга. Получая удовольствие от этой работы, он всё равно увлечён психоанализом. Летом того же года он женится на Элис Ковач, именно она когда-то привела его к психоанализу, а по воспоминаниям современников была его самой большой любовью в жизни.
Балинт писал о бесконечных психоаналитических дискуссиях с Элис и друзьями, в которых они «…плодотворно и даже с наслаждением обменивались различными идеями, критически анализируя их и испытывая на прочность, вместе с тем во многом разделяя и поддерживая взгляды друг друга» (M. Balint. Primary love & Psychoanalytic Techniques.). Именно тогда он осознал, психоаналитические занятия сильно повлияли на его жизнь. Он стал размышлять над развитием различных психосоматических расстройств и ценности психоанализа в их диагностике и лечении. В течение всей своей жизни он будет внедрять психоаналитические подходы, в том числе, к разрешению проблем недостаточно понятной и трудной для врача коммуникации с пациентом.
В Берлине Балинт активно изучает психоанализ и лечение психосоматических заболеваний. В это же время он публикует несколько успешных работ по биохимии. Во времена Второй мировой войны, когда Балинт был уже в Британии, эти исследования были применены в производстве убийственного газа «циклон В», используемого в концлагерях. Безусловно, сам Балинт не имел к этому ни малейшего отношения, но любое упоминание об этих ужасных временах вызывало у него тяжёлые душевные страдания.
В 1925 году Балинт с семьей возвращается в Будапешт и с 1926 года начинает активную психоаналитическую практику и собственный психоанализ у Ференци. Видимо, тогда он понимает, что переживания доктора, возникающие в коммуникации с пациентом, являются серьёзным терапевтическим фактором сами по себе, а лучшим лекарством для пациента может быть сам врач. Эта мысль стала одной из ведущих в его книге «Врач, его пациент и болезнь», изданной в 1957 году и переведённой на два десятка языков, в том числе, и на русский.
В 1926 году Балинт становится членом Венгерского Психоаналитического общества. В 1930 году он — один из основателей первой психоаналитической клиники в Будапеште. В 1935 году, после смерти Шандора Ференци, он возглавляет Психоаналитический институт и руководит им до 1939 года. Вклад Балинта в его развитие отражен на мемориальной доске, которую в 1996 году в честь столетия Балинта открыли в этом институте делегации балинтовских обществ 23 стран, включая, помимо европейских, США, Австралию, Аргентину, Южную Африку, Японию. Россия была представлена В.А. Винокуром.
Балинт активно развивал и углублял свои научные и клинические интересы в психоанализе. Он видел неразрывную связь телесной и психической сферы человека. Его по праву можно считать одним из основоположников современных фундаментальных психосоматических представлений.
В 30-х годах сменился очередной режим в Австрии. На любых группах с врачами был полицейский, записывающий имена участников и их высказывания, таким образом, парализуя работу группы. Самое странное был в том, что некоторые из этих офицеров обращались за медицинской помощью именно к Балинту.
В 1939 году Балинт вынужденно перебирается в Манчестер, а в 1940 внезапно умирает его жена. С чувством гнетущего одиночества он вновь обучается и подтверждает квалификацию для медицинской практики в Великобритании. В 1945 году получает степень магистра психологии, защитив диссертацию на тему «Индивидуальные особенности поведения в раннем младенчестве». Эта работа стала толчком для многих крупных психоаналитических, генетических и нейрофизиологических исследований.
Этот период включает в себя трёхлетний брак и нелёгкие переживания утраты родителей, принявших в Будапеште смертельную дозу лекарств, чтобы избежать арест и мучительную смерть в концлагере.
С 1945 года Балинт живёт и работает в Лондоне. В 1947 году получает британское гражданство, вступает в Британское психоаналитическое общество и возвращается к психоаналитической практике. Через год переходит на работу в Тавистокскую клинику и трудится там до выхода на пенсию по достижению 65-и лет в 1961 году.
Тогда этот центр, патронировавшийся королевской семьёй, был одним из немногих, осуществлявших системную психотерапию, основанную на психоанализе, а также подготовку специалистов в различных социальных сферах, связанных с проблемами психического здоровья и межличностных отношений. Там изучали не только психические расстройства, но и обычную профессиональную деятельность человека, а также факторы и условия, влияющие на психическое здоровье и социальную адаптацию человека.
В 1952 году Балинт приглашает врачей в дискуссионные семинары по психологическим проблемам общей врачебной практики и получает многочисленные отклики. Анализ первых лет описан в книге «Врач, его пациент и болезнь». Многие идеи были успешно реализованы, например, был основан Британский Институт психосексуальных исследований. Развиваются многолетние семинары не только для врачей, но и социальных работников, консультантов по семейным проблемам и других специалистов, постоянно сталкивающихся в своей практике с коммуникативными трудностями.
В 1961 году Балинт развивает серию новых семинаров и занятий по супервизии для врачей, начатую ещё 25 лет назад и впоследствии широко известную во всём мире как «балинтовские группы». Они ориентировались в своей работе на анализ взаимоотношений с пациентами путём свободных ассоциаций участников группы.
Активность Балинта выразилась в семи книгах и более сотни научных статей, описаниях «первичной любви» и «основной вины», регрессии и её роли в процессе психотерапии. Благодаря этому, врачи по-новому увидели реальную зависимость пациента от врача и возможность возникновения у врача родительского контрпереноса в отношении пациента. В книге «Волнения и регрессии» Балинт показывает, людские чувства и эмоции могут быть поняты только в связи с их «объектом», тем человеком, которым они вызваны или которому адресованы, что также имело очень тесную связь с тем, что впоследствии анализировалось в балинтовских группах.
В 1968 году Балинт избирается президентом Британского Психоаналитического общества, параллельно руководит медицинской секцией Британского Психологического общества и инициирует проведение ежегодных конференций Европейской Психоаналитической Федерации.
В последние годы жизни у Балинта развился тяжёлый диабет, осложнившийся почти полной слепотой. Почти никто не знал об этом, поскольку благодаря поддержке и постоянной помощи жены Энид он продолжал трудиться, сохраняя при этом высокую активность. После смерти Балинта 31 декабря 1970 года Энид продолжила вести группу врачей, в которой они совместно c Микаэлом работали много лет, и анализ работы этой и многих других балинтовских групп представлен ею в книге «Six Minutes for the Patient» («Шесть минут на пациента»).
В 1993 году выходит книга в соавторстве Энид Балинт «The Doctor, the Patient and the Group» («Врач, пациент и группа»). Она развивает мысли Микаэла Балинта о том, что коммуникация с пациентом — это основа результативной врачебной практики, потому что в картине мира пациента непременно образуется некоторый образ его врача как значимой персоны, оказывающий значительное влияние на отношение пациента к врачу и на сотрудничество с ним. Балинтовские группы, которые продолжила вести Энид с коллегами, дают ответы на вопросы, поставленные в этой книге, в том числе, почему врачи игнорируют то, что они по разнообразным причинам не могут понять (осознать) во взаимоотношениях с пациентом, и в какой степени процесс и результат диагностики зависит от тех переживаний, которые испытывает врач во время общения с пациентом. Опыт групп, описанный в книге, подтверждает идеи Фрейда о том, что «… наиболее успешные случаи во врачебной практике, — это те, в которых врач встречает пациента без предвзятых представлений и предварительных внутренних условий, без установки, что пациент должен им соответствовать, с открытой готовностью к сюрпризам и неожиданностям в своих переживаниях и реакциях в процессе взаимодействия с пациентом».
Основную идею технологии балинтовских групп предложила Энид Балинт. Она работала в той же Тавистокской клинике и, обладая хорошей психоаналитической подготовкой, консультировала психотерапевтов и социальных работников по вопросам инновационных подходов в семейной терапии. Она выдвинула идею о том, что вместо попыток определять ошибки (ставить «психологический диагноз») в поведении супругов и исправлять их, гораздо целесообразнее анализ того, что происходит между людьми в их взаимоотношениях и взаимных реакциях. Анализ коммуникации и лёг в основу работы балинтовских групп врачей и помогающих практиков.
В книге «Врач, его пациент и болезнь» Балинт пишет:
«Наиболее часто применяемое в медицинской практике лекарство — сам врач. В лечении пациента важны не столько собственно микстуры или пилюли, назначенные ему при этом заболевании, сколько атмосфера, в которой лекарство назначается врачом и в которой оно принимается пациентом. …Это предполагает, что, как и в случае применения любого другого лекарства, необходимо тщательно взвесить показания к назначению такого лечебного «средства», как врач, его дозы, ограничения в применении, наиболее удобные способы приёма и даже возможные побочные эффекты».
В настоящее время медицина располагает более дорогостоящими, мощными и небезопасными лекарствами. Она должна быть эмпатийной и гуманистически ориентированной. Вероятно, Балинт, предчувствуя эту ситуацию, предложил успешное решение этого вопроса заблаговременно, пока доказательная медицина не стала новой научной дисциплиной.
Анализ работы первых групп показал ограничивающее врачей действие их апостольской функции (или миссии), связанной с прочно впитавшейся и укоренившейся во врачебном самосознании ещё со времени обучения в медицинском ВУЗе системой достаточно иррациональных представлений, отношений, пристрастий и различных директивных установок, формирующих и дополняющих собственный жизненный опыт врача. Балинт считал, что это может вызывать значительную часть последующих разочарований, огорчений, неприятных переживаний и даже страданий как у пациента, так и у врача. Эти дискомфортные чувства вовсе не являются неизбежными в его работе. Балинт продемонстрировал, как группа способствует изменениям по крайней мере двух компонентов в работе врача и в его отношении к пациентам. Во-первых, она в той или иной мере приводит, хотя и к ограниченным, но вполне ощутимым позитивным личностным изменениям в самом враче, придавая ему новую степень свободы и уверенности, тем самым помогая ему стать профессионально более успешным. Во-вторых, группа помогает её участникам повысить чувствительность к их осознаваемым и, в особенности, неосознаваемым реакциям во время общения с пациентами.
«Врач должен открыть в самом себе способность выслушивать у своих больных то, что вряд ли им всегда удаётся выразить словами, и поэтому он должен начинать с того, чтобы послушать такую речь у себя самого».
По свидетельству многих участников нескольких первых групп, стиль ведения Балинтом этих групп позволял участникам почувствовать себя безопасно и защищёнными не только при описании трудных случаев взаимодействия с пациентами, но и в выражении своих переживаний, связанных с представляемыми в группе случаями. Благодаря этому они стали лучше осознавать, что чувства, испытываемые врачом во время его рассказа в группе, во многом очень схожи с тем, что испытывал пациент во время общения с врачом. Это позволяло врачам значительно лучше понимать самих себя, своих коллег по группе и своих пациентов. Впоследствии Балинт описал этот процесс как достижение состояния «…мужества в признании собственного невежества… Это означает, что у врача в группе появляется шанс научиться, как, работая с пациентом, чувствовать себя внутренне свободно и оставаться самим собою. Это означает, что врач научается использовать свой опыт и умения, ничего в себе не подавляя и не вытесняя. Это также помогает врачу научиться реже использовать привычные для него «автоматические», порывистые, импульсивные реакции, направленные на других людей и не позволяющие ему тоньше настраиваться на переживания и реакции пациента, что тем самым помогает улучшить терапевтическое сотрудничество с ним».
Анализ многолетней работы балинтовских групп показал, что это очень эффективный метод, помогающий врачу снизить свою эмоциональную напряжённость в работе с «трудными» пациентами. Это помогало врачам перейти к «межличностной психологии», исследуя в каждом случае характер своих взаимоотношений с больными и факторы, осложняющие эти отношения и снижение эффективности самой врачебной работы. Со временем врачи, посещающие группу, постепенно сменяли акцент с болезнь–центрированного подхода в своей работе на пациент–центрированный. «Пациент–центрированная медицина» («Patient–Centered Medicine») и «Человеческое лицо медицины» («The Human Face of Medicine») — под этими названиями, достаточно точно отражавшими основные идеи М. Балинта, в начале 1970–х годов прошли первые международные Балинтовские конгрессы.
Одна из основных целей — развитие у врачей нового для них умения, — слышать не только высказанные пациентом слова, но и то, что не было произнесено им вслух, что нередко бывает важнее сказанного. Этот новый навык включал и умения врачей прислушиваться к самим себе, к своим реакциям и переживаниям, связанным с пациентом, поэтому группа, даже работающая в течение многих лет (потенциал балинтовских групп позволяет им сохраняться и успешно работать в течение десятилетий!), может постоянно развиваться и находиться на пути к новым «открытиям».
Это очень действенный метод, позволяющий психотерапевтам повысить степень осознанности и снизить свою эмоциональную напряжённость в работе с «трудными» клиентами.
Со временем структура группы существенно развилась, но некоторые принципы в технологии проведения балинтовских групп неизменны. Например, в обсуждении представляемых в группе случаев из врачебной практики акцент делается не на клиническом анализе, поскольку, по определению, «балинтовская группа не для решений», а на различных особенностях и аспектах взаимоотношений врача с пациентом в рамках обсуждаемого случая, его реакциях на различные особенности этой ситуации. Последнее — безусловное достоинство балинтовской технологии, поскольку позволяет такой группе в своей работе успешно избегать борьбы, критики, оценок, жёстких конфронтаций и многих других проблем, возникающих в группах, ориентированных на формальное решение, и поддерживать стиль очень доброжелательной и конструктивной супервизии. К принципиально важным ограничениям балинтовской группы относится и запрет на проведение в ней психотерапии участников в любой её форме.
В 1969 году создано Британское Балинтовское общество. Позже создаются общества во Франции, Италии, Бельгии и Германии. В 1975 году — Международная Балинтовская Федерация. Её первым президентом стала Энид Балинт. После этого активно открываются общества и в других странах по всему миру, в том числе, и российское в Санкт-Петербурге в 1995 году.
Сейчас в Федерации 23 национальных общества и многочисленные индивидуальные члены Федерации, живущие и работающие в тех странах, где нет Балинтовских обществ. К настоящему времени уже состоялось 17 международных балинтовских конгрессов, регулярно проводимых раз в два года. В январе 1986 года МБФ получила официальный статус неправительственной международной организации, поддерживаемой Советом Европы и несколькими другими организациями, входящими в структуру ООН. Информация о работе Федерации и проводимых балинтовских конгрессах и конференциях постоянно приводится в бюллетенях Всемирной Организации здравоохранения, что отражает весомый международный авторитет МБФ. Доклады о различных аспектах балинтовской супервизии и её эффективности в профессиональном развитии врачей регулярно включаются в программы конгрессов WONCA (Всемирной ассоциации врачей общей практики). В некоторых странах с развитыми балинтовскими традициями в течение многих лет проводятся балинтовские семинары и конференции, фиксированные по времени года и месту проведения. Например, в Великобритании это ежегодный осенний «Oxford Balint weekend», в США это две традиционные ежегодные конференции / тренинги «Balint Leadership Intensive», на которые собираются как опытные ведущие групп, так и новички, среди которых есть врачи различных специальностей, психологи, преподаватели, организаторы здравоохранения, социальные работники, студенты.
В различных странах мира на нескольких языках регулярно выходят специализированные балинтовские журналы — на английском (Великобритания), немецком (Германия–Австрия), французском (Франция–Бельгия). В 80–х годах прошлого столетия стали регулярно выходить балинтовские журналы в Италии и Румынии. В течение последних лет на страницах этих международно признанных журналов неоднократно публиковались материалы и статьи, отражающие работу балинтовских групп в России. В ряде стран мира статьи, освещающие работу и опыт балинтовских групп, а также научные исследования, посвященные анализу эффективности балинтовских групп, публикуются в медицинских, в частности, психотерапевтических, и психологических журналах.
Одним из главных достоинств в работе балинтовских групп, после полувека анализа их работы уже не вызывающих сомнений, можно отметить то, что в них очень успешно осуществляется идея Чарльза Уорнера: «…Одно из прекраснейших свойств нашей жизни — в том, что невозможно искренне помогать другому, не помогая при этом самому себе».
Конспект статьи В.А. Винокура «Майкл Балинт, история создания балинтовских групп и международное балинтовское движение» [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – N 3 (20).
