© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998

© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2016

Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь

ГЛАВА 3 (окончание)

Импульсивность

Дети с СГДВ печально известны дезорганизованным, беспорядочным поведением, его ещё называют двигательной расторможенностью, и слабым импульс-контролем, его ещё называют импульсивностью. Импульсивные дети, с которыми я работал, были разными. Одни были импульсивны на словах, другие были импульсивны в действиях, третьи были импульсивны в чувствах. Первую группу я условно назвал "выпаливающие "Нет!"". У таких детей срывается с языка "нет!" каждый раз, когда кто-нибудь просит их сделать что-нибудь.

Восьмилетний мальчик с СГДВ и синдромом Аспергера, который приходил в мой офис раз в неделю, знал, что первые десять минут сессии будут заняты моим разговором с его матерью. Мальчик в этом время играл в комнате для ожидания, и знал, что через десять минут я приглашу его войти в мой кабинет, чтобы играть в игру. Ему нравилось бывать в кабинете больше, чем играть в моей комнате для ожидания, однако каждый раз, когда я открывал дверь и говорил : "О'кей, Том, теперь твоя очередь, входи", он выпаливал в ответ "Нет!" Приблизительно через 30 секунд без каких-либо дополнительных слов с моей стороны он входил в мой кабинет. Его импульсивное высказывание "Нет!" было способом совладания с ситуацией приглашения. Это был его ответ на необходимость выбирать, как отреагировать на приглашение. Для меня скоропалительный ответ "Нет!" Тома означал, что так он даёт людям знать - ему нужно время, чтобы отреагировать подходящим образом.

Вторую группу детей я условно называю "делающие одно и то же". Проблемы, с которыми мы сталкиваемся, редко настолько просты, что имеют одно прямое простое решение. Большинство проблем многоплановы и имеют разные варианты решений. Другими словами, большинство проблем быстро и просто в одной действие не решаемы. Ребёнок, который откликается на стимул стереотипным действием, располагает "ограниченным репертуаром" действий. Из-за малого объёма оперативной памяти он предвидит одно-два ближайших действия, а не пошаговую последовательность четырёх-пяти действий, не прогнозирует, что его действие окажется неадекватным ситуации, и затрудняется понять, что он сделал не так. Он либо сразу лезет в драку, либо извергает ругательства, либо бросает вещи, - даже тогда, когда способен представить другой способ реагирования и решения проблемы или прочесть о нём.

Дефицит оперативной памяти

Оперативная память (или рабочая память, working memory, может быть словесной, образной и памятью на физические действия) помогает нам решать многоуровневые задачи. Вы решаете многоуровневую задачу когда ведете автомобиль, потому что вы смотрите на дорогу перед собой, обращаете внимание, не превышаете ли вы скорость, отслеживаете, что вокруг вас делают автомобили, слушаете радио, и думаете о делах, которые вы запланировали на вечер. Трудности с оперативной памятью выглядят так: этот ребёнок "способен держать в уме только одну-единственную мысль". По аналогии с работой за компьютером, это пользователь, который умеет открывать только одно "окно" и умеет работать только в одном компьютерном приложении.

Джек, четырнадцатилетний мальчик с СГДВ, который выкрикивает ответы на уроках, пояснил мне: "Если ждать до тех пор, пока меня спросят, я забуду, что я хотел сказать. А если пытаться помнить, что я хотел сказать, я не улавливаю о чём идёт обсуждение вокруг, которое продолжается. Когда я говорю ответ сразу, получается лучше всего, - если ждать, я или не знаю что отвечать или даю ответ, который давно уже никому не нужен".

Дети, чей объём оперативной памяти мал, обычно ведут диалог, где честно сообщают родителю о своём затруднении:

Родитель: Я сегодня немного спешу. Заканчивай свой завтрак, клади тарелки в раковину и приготовься к школе.

Ребёнок: Но я ещё не доел.

Родитель: Почему бы тебе не захватить яблоко или что-нибудь еще. Давай, поторопись! Я должен забросить кое-что на почту по пути!

Ребёнок: Я не могу сделать этого!

Родитель: Ты не можешь сделать что? Почему ты всегда делаешь это, когда я спешу? Только в этот раз не мог бы ты, пожалуйста, сделать то, что я говорю без спора?

Ребёнок: Я не знаю, что делать!

Родитель: Я только что сказал тебе, что делать! Не раздражай меня сегодня!

Ребёнок: (истерика).

Ребёнок, который затрудняется переключать внимание и мышление, работает медленно. Ему нужно время, чтобы перейти от одного открытого окна в компьютере к другому.Ребёнок, который НЕ имеет проблем с объёмом рабочей памяти и НЕ затрудняется переключать внимание и мышление, работает - продолжая аналогию с компьютером, - в нескольких программах одновременно. На его компьютере открыто приложение "определение проблемы". Он открывает файл и начинает определять, что за проблема перед ним. Прежде чем решить проблему, вам нужно идентифицировать её. Вторая программа, которая открыта в отдельном окне, помогает ребёнку искать в архиве записей сведения о том, как он решал такие проблемы в прошлом, какие удачные и какие безрезультатные действия он совершал, чтобы решить такую же проблему раньше. Окно, где идёт идентификация проблемы, продолжает оставаться открытым, ведь оно необходимо для размышлений. Третья программа продолжает нить ваших рассуждений, вы сопоставляете прошлый опыт с сегодняшней ситуацией, в третьем окне программа ищет ответ на вопрос, какое из возможных решений этой проблемы будет работать лучше всего при существующих обстоятельствах? Естественно, нет смысла работать в окне прогноза, если вы не знаете, как определить проблему и как вы решали раньше подобные проблемы.

Ребёнок, у которого дефицит рабочей (оперативной) памяти, не способен работать в трёх окнах одновременно, и его процесс продумывания решения останавливается, компьютер "зависает".

Примечания ОВ

В тесте Векслера информацию об объёме рабочей памяти и способности переключать внимание и мышление дают два субтеста. Первый называется "Цифровые ряды", которые просят воспроизвести в прямом и обратном порядке, второй "Арифметический", где нужно решать в уме арифметические задачи. В психиатрическом клиническом интервью mini-mental применяется метод, просят от 100 вычитать по 7. Для детей существует упрощённый вариант mini-mental, называние букв алфавита в прямом порядке, отсчитывание от 20 в обратном порядке, отсчитывание от 1 до 40 через три единицы.

Эмоционально незрелый ребёнок, "ужасный двухлетка", испытывает в ситуации "зависания" острейшее чувство досады, его восприятие теряет границы, в том числе и границы дозволенного и недозволенного поведения, и он "рассыпается". Кричит, ломает карандаш, рвёт тетрадь, пинает ногой учителя и т.д.

Рассыпание

У некоторых людей существует способность диссоциации, отделения эмоций от мыслей, в психологии это иногда называют психологической защитой "изоляция аффекта", навык бесстрастного, холодного, безэмоционального взвешивания альтернатив. Навык изоляции аффекта позволяет тренированным взрослым рационально и логически обдумывать решения проблемы в стрессовой ситуации. Дети не умеют сознательно "отставлять в сторону эмоции". Они эмоционально вовлекаются в стрессовую ситуацию и не могут начать думать ясно, пока не выплеснут чувства в крике, плаче, агрессивном действии, не отреагируют их в оскорблениях или самоповреждающем действии. У детей может быть в голове готовое знание о том, как решается проблема (вне стрессовой ситуации, в спокойных условиях они могут продемонстрировать это знание в действии), но в момент, когда родитель сердится на ребёнка и эмоции накаляются, дети откликаются на эмоцию взрослых, вовлекаются эмоционально в стрессовую ситуацию и их мышление становится дезорганизовано аффектом. Вот как это выглядит в жизни:

Родитель: Пора заканчивать играть в Nintendo и готовиться ко сну.

Ребёнок, отвечая больше эмоциями, чем разумом: Черт возьми! Я прямо в середине важной игры!

Родитель: Ты всегда прямо в середине важной игры. Иди спать! Сейчас же!

Ребёнок: Чёрт возьми! Ты заставил меня провалить игру!

Родитель: Я испортил твою игру? Залезай в свою койку, пока я не испортил что-нибудь еще!

Ребёнок: (истерика).

Как демонстрирует этот диалог, ваша вспыльчивость и ваше желание настоять на немедленном выполнении вашего указаниям эмоционально "перегрузили" ребёнка. Он не смог выдержать нагрузку имеющейся досады (из-за происходящего в игре), отреагировать на изменение ситуации (ваше требование для него - новость) и справиться с новой досадой (вы не сочувствуете ему, вовлечённому в игру) и гневом на вас (из-за вас он отвлёкся и не смог уделить должное внимание игре). Управлять своими эмоциями он не может, думать рационально не способен, - в итоге отреагирует эмоции истерикой.

Я часто рассказываю детям-россыпям, их родителям и учителям, что терапия "рассыпания" преследует две цели.

Цель номер два: думать ясно во время фрустрации.

Цель номер один: оставаться достаточно спокойным, чтобы достичь цель номер два.

Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь

В 2014 году в МГУ была защищена диссертация на соискание учёной степени кандидата психологических наук по специальности 19.00.04 "Медицинская психология"

Агрис Анастасия Романовна

Дефицит нейродинамических компонентов деятельности у детей с трудностями обучения

Вот тут есть полный текст этой работы

http://istina.msu.ru/media/dissertations/dissertation/67b/56...

Я процитирую прекрасный параграф, сравнивающий наши и зарубежные исследования одной и той же нейропсихологической темы: нарушения обучаемости. Он про психофизиологию, тот самый "хард", на который будет надстраиваться наш жизненный опыт, убеждения, представления и отношения, "софт".

Если психолог говорит вам, что софт может работать без хорошего харда, не верьте ему :)

Слово А.Р. Агрис:

"Соотнесение данных работ с результатами зарубежных исследований несколько затруднено, в первую очередь из-за различия в используемой терминологии, а также в самой методологии проведения нейропсихологического исследования.

В зарубежных работах понятия «нейродинамика» и «активация» в нейропсихологическом ключе не используются, а преобладание тестовых методов с точными количественными замерами затрудняет поиск в этих работах тех качественных описаний дефицита работоспособности, которые характерны для отечественных исследований.

Поэтому необходимо остановиться подробнее на тех терминах, которые используются зарубежными авторами для описания детей с дефицитом нейродинамических характеристик деятельности.

В зарубежной детской нейропсихологии трудности обучения обычно классифицируются по наиболее нарушенным навыкам. Традиционно среди трудностей обучения выделяют нарушения чтения (reading disabilities – этим термином может описываться и сочетанное нарушение чтения и письма), нарушения письма (written expression disabilities) и счета (mathematics disabilities) (Hale, Fiorello, 2004; D'Amato, Fletcher-Janzen, Reynolds (Eds.), 2005; Fletcher et al., 2006). Им соответствуют широко распространенные как в России, так и за рубежом названия «дислексия», «дисграфия» и «дискалькулия». Также широко распространено в настоящее время деление трудностей обучения на вербальные (verbal learning disabilities) и невербальные (nonverbal learning disabilities)".

У нас в Лиге психотерапии был пост о дискалькулии

http://pikabu.ru/story/esli_vash_rebyonok_nenavidit_matemati...

"Для того чтобы понимать, в каком общепсихологическом контексте рассматриваются в зарубежных работах понятия работоспособности и утомления, обратимся к термину «когнитивная нагрузка» (cognitive (processing) load) (Sweller, 1988). Данное понятие чаще всего используется для описания ограничений в функционировании рабочей памяти (working memory), одной из составляющих частей системы управляющих функций (executive functions).

Уровень нагрузки зависит от сложности самого задания (intrinsic cognitive load), условий его предъявления (например, одна и та же инструкция может быть дана в виде простой наглядной схемы или объяснена сложными словами) (extraneous cognitive load) и объективных закономерностей конструирования и автоматизации когнитивных схем, которые применяются для обработки связанной с заданием информации (germane cognitive load) (Sweller et al., 1998).

Степень когнитивной нагрузки напрямую связана с соотношением автоматических и контролируемых процессов при выполнении конкретной задачи (Shiffrin, Schneider, 1977): чем больше процессов нуждаются в произвольном контроле, тем больше степень когнитивной нагрузки. Также уровень когнитивной нагрузки напрямую связан со скоростью переработки информации (processing speed).

В стандартной батарее для оценки интеллекта Wechsler Intelligence Scale for Children IV (WISC-IV) (Wechsler, 2003) для оценки скорости переработки информации применяются субтесты по типу «шифровки» (“Coding”) и поиска целевых стимулов среди дистракторов, то есть различных по сложности вариантов корректурной пробы (“Symbol search”, “Cancellation”)".

Мы рассказывали об этом в Лиге психотерапии в посте

http://pikabu.ru/story/rebyonokrossyip_4484899

"Выявлена тесная связь между показателями скорости переработки информации и формированием беглого чтения, а также вероятное вторичное влияние этих дефицитов на процессы понимания текста.

Здесь имеет место следующая цепочка событий: медленный темп переработки информации снижает беглость чтения, а медленное, произвольно контролируемое и энергозатратное чтение приводит к избыточной когнитивной нагрузке, при которой у рабочей памяти не остается ресурсов для анализа содержания, что отражается на понимания смысла прочитанного (Shankweiler, 1999; Wolf, Katzir-Cohen, 2001).

Возникает т.н. эффект «бутылочного горлышка» (“a bottleneck effect”), хорошо известный в когнитивной психологии: чем более энергоёмкие процессы требуются для работы с информацией, тем меньше пропускная способность канала для её переработки, при увеличении количества сложной для переработки информации происходит сужение канала, что не может не сказываться на продуктивности переработки".

Если вы сумели дочитать пост до этого места, не потеряв нить рассуждений, у вас нет ничего из вышеперечисленного :)

"Ещё одна современная теория дислексии связывает нарушения чтения с замедленным переключением внимания (sluggish attentional shifting) (Hari, Renvall, 2001). Согласно ей, система внимания дислексиков нарушена в звене высвобождения (disengagement), то есть отвлечения внимания от текущего объекта для последующего его перевода и вовлечения (engagement) в обработку других данных.

В исследовании различных подсистем внимания у детей с дискалькулией (Askenazi, Henik, 2010) был показан дефицит подсистемы управления вниманием (обеспечивающей произвольное селективное внимание) и подсистемы бдительности (алертности), отвечающей за состояние селективной готовности к появлению определенной стимуляции. Этот дефицит соответствует слабости III и I блоков мозга в терминах отечественной нейропсихологии.

Как уже обсуждалось выше, неавтоматизированные (effortful) процессы требуют постоянного энергоемкого произвольного контроля, что приводит к избыточной когнитивной нагрузке (cognitive load)".

"Сам термин «утомляемость» («истощаемость»), тесно связанный в

отечественной нейропсихологии с представлениями о симптомах слабости I функционального блока мозга, довольно редко встречается в современных нейрокогнитивных исследованиях по проблеме трудностей обучения.

Во многом это связано с тем, что исследования связи утомления и когнитивного функционирования показывают, что у многих категорий пациентов сильное субъективное утомление в большей степени коррелирует не с нейрокогнитивным, а с психиатрическим дефицитом (см. обзор DeLuca (Ed.), 2005).

На здоровых испытуемых получены данные о влиянии утомления на функции бдительности (vigilance) и поддержание общего функционального состояния (alertness) (там же). Другая группа данных позволила сделать выводы о связи утомления и управляющих функций (executive functions) (van der Linden et al., 2003 a, b; и др.).

Данные исследования показывают, что утомление в первую очередь влияет на эффективность процессов планирования и контроля, а не на автоматизированные и рутинные действия".

"В части работ по трудностям обучения утомление все же становится предметом исследования. В работах ученых из университета г. Осако (Япония) изучалась связь повышенной утомляемости (fatigue) учащихся начальной и средней школы (которая оценивалась по данным опросника) и показателей их когнитивного функционирования.

В этих работах было показано, что для учащихся младших классов с повышенной утомляемостью характерны дефицит переработки двигательной информации (motor processing), а в средней школе – слабость рабочей памяти (working memory) и процессов распределения и переключения внимания (divided and alternative attention) (Mizuno et al., 2011 a).

Той же группой авторов (Mizuno et al., 2011 b) было проведено исследование

нейрокогнитивных предикторов возникновения повышенной утомляемости, показавшее, что дети со сниженной скоростью переработки зрительной информации и дефицитом различных компонентов системы внимания входят в группу риска по возникновению явлений повышенной утомляемости.

Важно отметить, что признаки, которые в отечественной нейропсихологической литературе описываются как дефицит нейродинамических компонентов деятельности, не входят в принятые в международных классификаторах болезней симптомы вербальных и невербальных трудностей обучения (Международная классификация болезней…, 1995; APA, 2000).

Как правило, проблемы поддержания стабильной работоспособности и внимания приводят к постановке дополнительного диагноза «синдром дефицита внимания с гиперактивностью/без гиперактивности» (attention deficit/hyperactivity disorder), а проблемы, связанные с различными компонентами двигательной сферы – к диагнозу «расстройство координации движений» (developmental coordination disorder)".

Всё правда :)

Про утомляемость на Западе нет внятной идеи, откуда она берётся и куда девается.

Мы обсуждали эту тему в эссе Событийный лимит здесь на Пикабу

Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь

ОНУ - это Отвратительное Настроение по Утрам

Хочу проиллюстрировать новый психиатрический диагноз, появившийся в DSM-5, историями из жизни, где простыми словами объясняется, что это за дети и какие из них вырастают взрослые.

"Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения (disruptive mood dysregulation disorder, DMDD) было предложено включить в классификацию в ответ на длящиеся уже не менее десяти лет дискуссии о правомерности считать постоянное чувство раздражительности у детей основным симптомом биполярного расстройства в детском возрасте". Отсюда  http://psychiatr.ru/magazine/wpa/35/648

Эти дети уже с утра не в настроении. Вернее, не просто "не в настроении", а у них отвратительное настроение по утрам (когда эту тему обсуждали в психологическом сообществе, ему дали название ОНУ, совершенно справедливо полагая, что он, она и они живут с этим ОНУ под одной крышей долгие годы). Простыми словами, весь день это нормальный человек, но утром он превращается в монстра.

"Моя жена утром и моя жена вечером - это два разных человека", - скажут вам на приёме.

Если вы с утра спрашиваете у мужа/жены/ребёнка что-то, он не просто буркает вам в ответ нечто маловразумительное, он на вас орёт, злобно-раздражительно вычитывает вам за то, что вы к нему полезли, или в лучшем случае хмуро сопит в ответ (это если у него прекрасный импульс-контроль и он знает, что срываться это разрушать отношения).

По опыту людей с ОНУ, это у них с детства. И главное лекарство для таких детей (американские коллеги лечат таблетками, наши пожимают плечами и не спешат пичкать детей химией) -  это молчание.

Конечно, родителям требуется то, что называется психообразовательная интервенция - разговор с психологом, где тот расскажет, почему и зачем надо молчать, и как реагировать на замечания окружающих о якобы ненормальности такого подхода. Однако многие родители интуитивно к этому приходят.

Они одевают детей спящими, ещё в кровати. Молча ставят им завтрак на стол. Не выходят провожать к двери и ничего не говорят. Дети "включаются" спустя час-три после пробуждения, у них появляется интерес к людям и готовность откликаться на слова и обращения других к ним.

Некоторые дети с ОНУ, вырастая, встречают партнёров, которых тоже с утра бесит ВСЁ (напомню, современная американская психиатрия считает это разновидностью депрессии, хотя с тем же успехом симптомы можно отнести к функциональной недостаточности подкорковых структур мозга - стёртому гипоталамическому синдрому).

Супруги могут ходить утром по дому параллельными курсами, вообще не заговаривая друг с другом. Молча одеваются и выходят на работу. Они как бы делают вид, что другого человека здесь нет, до прибытия обоих на работу или до первой выпитой чашки кофе / выкуренной сигареты, смотря кого что "включает" в утро.

Если не игнорировать партнёра нужное ему время, то утро превращается в семейный ад.

Если в семье несколько детей, родителям приходится поднимать их в разное время и не общаться с тем ребёнком, кого раздражает, когда к нему обращаются. Что важно знать: выспанность / невыспанность и позавтракал / голодный мало влияют на ОНУ. Люди и их разговоры страшно бесят в любом случае. В сондиане это соотнесли бы с контактным влечением и желанием держать обнулёнными d0m0.

Тем, кто не ищет лёгких путей, посоветуем приставать к ребёнку с ОНУ с вопросами "Как спалось?", "Тебе бутерброд с сыром или колбасой?", "Что ты такой букой сидишь?", "Ты уже решил, что надеть?". На вас вызверятся, эффект гарантирован.

Не всем так везёт встретить родителя или партнёра, понимающего тебя и твоё отвратительное настроение по утрам. Один бесится от того, что ему сказали "Доброе утро!", другой бесится от того, что ему на "Доброе утро!" не ответили. Тут приходится писать большими буквами плакаты "Не дёргать его с утра вообще никак", потому что все всё понимают, но не могут ничего с этим ничего поделать.  И утро превращается в семейный ад.

В книге Росса Грина утренние скандалы между членами семьи, кто просыпается в прекрасном, и в отвратительном настроении, тоже относятся к "рассыпаниям", потому что способность переносить фрустрацию (досаду из-за того, что родственники "разговаривают в тебя, когда ты их об этом не просил) у человека снижена.

В общем-то, и к разнице между партнёрами со временем приспосабливаются (любовь зла, и люди с ОНУ этим пользуются). Общительный партнёр научается молча ставить на стол чай /кофе и сидеть в тишине, чтобы не попасть под раздачу. Тишина здесь - ключевое слово.

Психологи добавят к идее тишины, что первым на утро надо ставить не нужное или срочное, а приятное дело. И посоветуют порасспрашивать про теплообмен, что согревает партнёра с утра. Если ему это дать, то утро не будет таким уж отвратительным.

Маленькими детьми люди с ОНУ начинали плакать, проснувшись, но ещё не открыв глаза. Никто их не обижал и плохой сон не приснился. Это "немотивированные" слёзы человека, которому внешний мир опротивел ещё до того, как он его воочию увидел. Неудивительно, что дети встают в отвратительном настроении. Люди, которые пытаются вовлечь их в общение, получают порцию агрессии в ответ.

Так что запишите себе: Не трогайте её/его вообще, пока сама/сам не выйдет на контакт. В идеале вообще не показывайтесь на глаза.

И будет вам счастье :)

© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998

© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2016

Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь

ПРИМЕЧАНИЯ к Главе 3

Давайте сразу расскажу вам, как это лечится. Хорошее лечение начинается с хорошей диагностики.

Если вы принимаете точку зрения, что рассыпания ребёнка это его "злокозненное намерение" и он "специально всех так доводит" своим непослушанием, - психолог будет думать о том, что вы деморализованы и на истощении силы духа даёте неадекватную реакцию (в старых учебниках психиатрии её называли эпилептический параноид - суженное состояние сознания на фоне тоскливо-злобного настроения, дисфории). В "гадкого" ребёнка психолог скорее всего не поверит.

Если вы принимаете точку зрения, что рассыпания ребёнка это его психиатрическое заболевание и таблетки вылечат вам ребёнка - не к завтрашнему дню, но к началу следующего месяца точно, - психолог будет думать о том, что это ваш первый ребёнок или ученик и вы ещё очень-очень молоды. Потому что даже если вы всё сделаете как полагается, семья отведёт киндера к детскому врачу-психиатру и ребёнок наберёт достаточное количество баллов, чтобы поставить заветный диагноз СДВГ, вас ждёт сюрприз. Лекарства способны дать вам "окно" в четыре часа, а особо дорогие лекарства пролонгированного действия - "окно" в семь часов продолжительностью. Всё остальное время ребёнок будет оставаться тем же самым. В возможность вылечить ребёнка таблетками психолог скорее всего не поверит.

Если вы принимаете точку зрения, что рассыпания ребёнка это его неврологическое состояние и связано оно с незрелостью соответствующих отделов головного мозга, - у вас с психологом появляется тема для разговора. И первое, что вас спросят, - обращаете ли вы внимание на свои особенности восприятия и переработки информации. А второе, - нет ли у вас или членов вашей семьи сходства с паттернами, которые демонстрирует ребёнок.

Конечно, это игра с предсказуемым финалом, - нейро-типичные и нейро-отличные профили переработки информации наследуются, и психолог прекрасно знает, что один из родителей ребёнка-россыпи тоже порой рассыпается (есть любопытное исследование про то, влияет ли любовь матери к кофе или поликистоз яичников матери на рождение ребёнка-россыпи, я найду его вам и процитирую. Кофе не влияет, поликистоз да).

Само лечение очень простое, - родителям помогают примириться с мыслью, что они подписались на 15 лет каторжного родительского труда и что нет никакой гарантии, что следующие дети россыпями не будут. А ребёнку начинают выстраивать на сильных функциях компенсаторные стратегии, которые берут на себя работу слабых. Делается это с "индивидуальной подгонкой" под нейро-профиль каждого конкретного ребёнка. Фактически, львиную долю времени занимает донесение до родителей мысли "Время - это друг". Time is a friend.

Собственно психология, то есть психодинамика отношений в семье, конечно, тоже интересна. Ею приходится заниматься, когда родителей охватил ужас бессилия, - он мешает им видеть пусть едва заметные, но реальные успехи в деле реабилитации бездействующих высших психических функций ребёнка. В подавляющем большинстве случаев родители любят своего ребёнка и принимают его таким, какой он есть, - и конфликты с враждебностью полыхают внутри семьи редко. Чаще семье досаждает школа, которая хочет чуда, и чтобы завтра, и чтобы навсегда.

Истории болезни и выздоровления я обязательно расскажу, и не одну. Но, поскольку хорошее лечение начинается с хорошей диагностики, сначала мы вдоль и поперёк изучим рассыпания с нейропсихологической точки зрения, чтобы знать, за что браться и как именно нам это компенсировать.

(продолжение в следующем посте)

© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998

© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2016

Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь

ГЛАВА 3 (продолжение)

Многие дети с трудным характером и дети-россыпи имеют психиатрический диагноз СДВГ. Диагноз описывает детей, которых отличает от сверстников невнимательность, непоседливость (гиперактивность), импульсивность в действиях, или всё вышеназванное вместе. СДВГ привлекает значительное внимание исследователей, существует научный журнал, целиком посвящённый нарушениям внимания у детей, подростков и взрослых.

Выходит в Австрии четыре раза в год, с 2008 года http://link.springer.com/journal/12402

ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, на английском языке

Затруднения в поддержании устойчивого внимания, трудность сосредоточения внимания и работы не отвлекаясь, малый объём рабочей памяти, не позволяющий держать в уме последовательность этапов решения задачи или последовательность шагов в инструкции, которая дана человеку, трудности с торможением импульсов, из-за чего ребёнок выглядит моторно расторможенным, чрезмерно разговорчивым, не может дождаться своей очереди, перебивает или навязывает себя другим, - проявляется в результатах его деятельности, практической, социальной и учебной (академической).

С точки зрения сондианы, он слишком настырный s+! и слишком болтливый m+! и постоянно лезет со своей заботой е+! или карабкается куда-нибудь е-! при том, что совершенно не способен учитывать текущую ситуацию и адекватно откликаться на неё hy0 и не может алгоритмизировать ни свои действия, ни действия других k0.

Они могут быть, а могут и не быть у ребёнка со слабой устойчивостью к фрустрации и трудностями с переключением внимания и мышления, - клинической картиной, которая определяет "рассыпание".

С точки зрения сондианы, его мышление цепляется за рас-план р+! как за организующую силу, когда две другие (эмоциональный отклик среды, обратная связь hy0 и восприятие, сосредоточение внимания k0 с рождения в дефиците или бездействуют).

Эмоционально зрелое совладание с досадой (фрустрацией) и разочарованием, а порой и отчаянием требует способности думать чётко и ясно, по алгоритму, с учётом требований ситуации. Именно это не способен делать "ребёнок-россыпь".

Независимо от того, какое сочетание нарушений послужило причиной, наблюдаемый результат - ребёнок в практической, социальной или учебной деятельности реагирует "рассыпанием".

Движение из одной ситуации (например, школьная перемена) в другую ситуацию (например, урок чтения) требует переключения с одного образа действия ("Во время перемены можно бегать повсюду, шуметь и болтать") на другой ("На чтении мы сидим за нашими партами и читаем тихо и самостоятельно").

Если ребенок затрудняется переключать внимание и переключать мышление, велика вероятность того, что он на уроке чтения будет думать и действовать так же, как он ведет себя на перемене, даже после того, как начнется урок чтения. В школе происходит то же самое, что и дома.

Например, когда ребёнка-россыпь, затрудняющегося переключать внимание и мышление, родители просят выключить телевизор и зовут к столу, ведь все садятся обедать. Когда родители настаивают, чтобы их просьба была выполнена немедленно, ребёнок испытывает эмоциональный дискомфорт, с которым в силу эмоциональной незрелости не может справляться, - в результате чего он утрачивает ясность мышления (vague) и реагирует гневом, яростью, плачем, агрессией, то есть "рассыпается". Он ненамеренно непослушен.

Дети-россыпи не в силах выполнять то, что легко делают их успешные в практическом, социальном и учебном виде деятельности сверстники. Им трудно записать в дневник домашнее задание, дома выполнить это задание, приготовить с вечера портфель в школу, - всё это требует усвоенной схемы, твёрдо выученного алгоритма действий, а также планирования деятельности с учётом ситуации (сколько времени есть в распоряжении).

Внимание требуется и для поэтапного контроля за выполнением алгоритма (так вымотанные бессонницей взрослые бормочут себе под нос, что ещё им надо сделать, помогая себе удерживать алгоритм действий в оперативной памяти), и для многократных переключений внимания.

Как мы уже знаем, оно с рождения или в дефиците, или бездействует и достигнет достаточного уровня только когда подкорковые структуры мозга "стимульнёт" половое созревание и гормональная перестройка всего организма. Тогда в пубертате (том самом возрасте 13-14 лет) ребёнок, совершенно неожиданно для взрослых, "берётся за ум" и начинает учиться лучше.

А пока, в первых трёх, пяти, семи классах школы, ему нечем решать задачу переключения внимания с доски в дневник, из учебника в тетрадь, из листа с расписанием занятий на книги и портфель. Всё это этапы деятельности, которые вовлекают слабую функцию переключения внимания и мышления, быстро истощают ребёнка с СДВГ и он начинает избегать их выполнения, уклоняться, саботировать и увиливать, либо старается сразу выкрикнуть ответ с места.

В опроснике для родителей и учителей мы читали попунктно об этом: лезет впереди одноклассников, выстроившихся в очередь, перебивает учителя. Ежедневно и ежечасно ребёнок оказывается нарушителем правил поведения в школе и возмутителем спокойствия, и приносит родителям в дневнике записи о нарушении школьной дисциплины, - так школа становится для него ещё одной трудной, вернее, сплошной Фрустрирующей ситуацией, и круг "рассыпания" замыкается.

(продолжение в следующем посте)

© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2016
Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь

ПРИМЕЧАНИЯ к Главе 3

Итак, ФГУ "Московский НИИ психиатрии Росздрава" в 2008 году опубликовал официально стандартизированный для отечественной психологии и психиатрии опросник на СДВГ (Синдром Дефицита Внимания с / без Гиперактивностью).

Согласно требованиям диагностического руководства, поведение ребёнка должно быть нарушенным И дома, И в школе, И вне школы, в часы досуга. Если ребёнок ведёт себя неподобающим образом только в одной из сфер своей жизни, причины надо искать в психологии, а не в неврологии. Нарушениям на уровне неврологии всё равно, когда проявляться, в селе или в городе, в школе или дома, в квартире или во дворе.

Существует также риск, что взрослый, который оценивает поведение ребёнка, предвзято к нему относится. Поэтому диагностическое руководство требует, чтобы опросник заполняли И родители, И учителя в школе (существуют, к слову, любопытные исследования американских социальных психологов, кто больше искажает оценки, если найду его - процитирую, оно не так давно было. При сравнении двух групп оказалось, что родители более склонны сгущать краски).

Итак, представьте, что вам выдают бланк и просят отметить галочкой: Никогда или очень редко; Иногда; Часто; Очень часто вы наблюдаете то или иное поведение у описываемого ребёнка (давайте для тренировки представим, что вы описываете саму себя или самого себя)

ШКАЛА ОЦЕНКИ СДВГ – КРИТЕРИИ МКБ-10

Версия для родителей детей в возрасте от 6 до 13 лет

1. Неспособен удерживать внимание на деталях, из-за чего допускает ошибки при выполнении школьных заданий и других видах деятельности.

2. Проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, прыгает, пытается куда-то залезть, часто в неприемлемых ситуациях.

3. Теряет свои вещи.

4. Не может тихо спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.

5. Способен концентрировать внимание только на вещах, представляющих интерес.

6. При необходимости сидеть на одном месте крутится, вертится, беспокойно двигает руками

или ногами.

7. Обычно не заканчивает начатое дело до конца.

8. Болтлив, часто говорит взахлеб, болтовнёй надоедает окружающим.

9. Легко отвлекается на посторонние раздражители.

10. Предпочитает подвижные игры, во время которых неадекватно шумен (кричит, топает нога ми, хлопает в ладоши и т.п.).

11. Избегает (выражает недовольство) при выполнении заданий, требующих длительного сохранения внимания.

12. На вопросы отвечает не задумываясь, часто не выслушав их до конца.

13. Неспособен придерживаться инструкций и выполнить до конца задание без организующей помощи взрослых.

14. Неспособен ждать, дожидаться своей очереди в различных групповых ситуациях.

15. Временами не слушает обращённую к нему речь, кажется, что он не слышит.

16. Вмешивается в разговоры старших или игры других детей, перебивает, мешает.

17. Забывчив в повседневной деятельности, без злого умысла нарушает одни и те же правила, требования распорядка дня.

18. Нетерпелив, возникшее желание немедленно реализует или настаивает на выполнении другими.

Невнимательность в обеих версиях характеризуют пункты: 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17.

Гиперактивность в версии для родителей характеризуют пункты: 2, 4, 6, 8, 10; в версии для учителей – 2, 4, 6, 10, 14.

Импульсивность в версии для родителей характеризуют пункты: 12, 14, 16, 18; для учителей – 8, 12, 16, 18.

Процедура обработки результатов очень простая, подсчитываются галочки по каждой шкале и по итоговой сумме баллов делается вывод. «Никогда или очень редко» даёт 0 баллов; «иногда» – 1 балл, «часто» – 2 балла; «очень часто» – три балла.

Итоговый результат в опроснике для родителей,

0-8 баллов нет диагноза

9-17 нет диагноза

18-26 субпорог

27-35 СДВГ

35-43 СДВГ

ШКАЛА ОЦЕНКИ СДВГ – КРИТЕРИИ МКБ-10

Версия для учителей и воспитателей детей в возрасте от 6 до 13 лет

1. С трудом сохраняет внимание во время занятий, легко отвлекается на посторонние

раздражители.

2. Предпочитает подвижные игры, во время которых неадекватно шумен (кричит, топает нога ми, хлопает в ладоши и т.п.).

3. Теряет или забывает принести предметы, необходимые для школьных занятий.

4. Обнаруживает стойкий характер чрезмерной двигательной активности, особенно заметной во время перемен и в группе продлённого дня: бегает, прыгает, пытается кудато залезть и т.п.

5. Обычно избегает заданий, требующих длительного сохранения внимания.

6. Во время уроков или развивающих занятий встаёт со своего места, ходит по учебной

комнате.

7. Обычно не заканчивает начатое дело до конца.

8. Неспособен дожидаться своей очереди в играх или во время групповых занятий.

9. Неспособен придерживаться инструкций и без организующей помощи педагога справиться

до конца с выполнением школьной работы.

10. Сидя за партой, крутится, вертится, часто беспокойно двигает руками или ногами.

11. Забывчив в повседневной деятельности, без злого умысла нарушает одни и те же правила, требования распорядка дня.

12. На вопросы отвечает не задумываясь, часто не выслушав их до конца.

13. Временами не слушает обращённую к нему речь, кажется, что он не слышит.

14. Во время урока разговаривает с детьми, выкрикивает ответы, когда его не спрашивают,

подаёт реплики с места.

15. Неспособен удерживать внимание на деталях, из-за чего допускает ошибки при выполнении школьных заданий и других видах деятельности.

16. Вмешивается в разговоры старших или игры других детей, перебивает, мешает.

17. Теряет интерес к деятельности (игре), сталкиваясь с трудностями.

18. Нетерпелив, возникшее желание немедленно реализует или настаивает на выполнении другими.

Итоговый результат в опроснике для учителей и воспитателей,

0-8 нет диагноза

9-18 нет диагноза

19-28 субпорог

29-37 СДВГ

38-45 СДВГ

Сравните итоговые результаты для родителей и учителей. Увидели, что у нас сгущают краски как раз учителя, давая за поведение больше баллов, по сравнению с родителями? :)

Не будем пока задавать неудобных вопросов, что такого случается после 13-ти лет, у нас ещё будет время об этом в деталях поговорить.

Лучше вернёмся к книге, которую я комментирую, и почитаем, как описывает дефицит внимания и импульсивность Росс Грин.

(продолжение в следующем посте)

© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998

© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2016

Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь

ПРИМЕЧАНИЯ к Главе 3

В статье Сухотина Н.К., Егорова Т.И. Оценочные шкалы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью // Социальная и клиническая психиатрия. Выпуск №4. Том 18. 2008.

http://cyberleninka.ru/article/n/otsenochnye-shkaly-sindroma... Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (далее СДВГ) диагностируется по диагностическому руководству четвёртого пересмотра, DSM-IV-TR. Это понятно, потому что статья 2008 года, а работа над адаптацией опросников на русский велась в предшествующие годы.

Проблема в том, что в 2013 году была принята DSM-5, и диагностические категории в очередной раз перетасовали (к слову, медицинская Международная Классификация Болезней 10-го пересмотра, по которой работают во всём мире, тоже регулярно пересматривается, и МКБ-11 заступит ей на смену в 2017 году. То есть психологам и врачам снова придётся переучивать диагностическую номенклатуру). Сильнее всего изменения в американском руководстве DSM-5 (МКБ в девяти случаях из десяти на него ориентируется)  затронуло как раз сферу, которую Росс Грин уклончиво называет эмоциональная НЕстабильность, - в психиатрическом заключении это выглядит как "биполярное расстройство" у ребёнка или у подростка, и лечат его лекарствами соответствующей группы.

В старой литературе это мания-депрессия, чтобы мы не забывали смысла слова "биполярный", и маниакально-депрессивный психоз, чтобы мы не забывали смысла выражения про "биполярное с постоянной раздражительностью". То есть ребёнок, у которого истерики, враждебность к родителям, сильная ревность, постоянная раздражительность из-за нарушения его задумок и планов, - это не ребёнок с неврологическими нарушениями, у которого недозрели какие-то структуры мозга, а кандидат в пациенты с качелями по мании-депрессии или будущий больной шизоаффективным расстройством, которого  временами посещают нездравые идеи, а когда окружающие пытаются укоренить его в реальности и требуют вести себя в соответствии с социальными нормами, он ярится.

Ценителям диагностического жанра понравится этот пассаж из статьи  авторов Darrel A. Regier, Emily A. Kuhl, David J. Kupfer DSM-5: Классификация и изменения критериев в журнале World Psychiatry (на русском) | Том 12, выпуск 2, она есть онлайн  http://psychiatr.ru/magazine/wpa/35/648

"Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения (disruptive mood dysregulation disorder, DMDD) было предложено включить в классификацию в ответ на длящиеся уже не менее десяти лет дискуссии о правомерности считать постоянное чувство раздражительности у детей основным симптомом биполярного расстройства в детском возрасте.

С учётом впечатляющего роста выявляемости биполярного расстройства у детей рабочая группа DSM-5 по расстройствам детского и подросткового возраста сравнила исследования по изучению клинико-динамических особенностей и лечению классического биполярного расстройства и биполярного расстройства, при диагностике которого использовался критерий «постоянное чувство раздражительности».

В итоге эксперты пришли к выводу, что разделение на два отдельных расстройства на основании эпизодического или постоянного характера раздражительности представляется убедительным (45).

Таким образом, те дети, чьё поведение характеризуется постоянным нарушением социальных норм, а не кратковременными эпизодами раздражительности, в DSM-5 больше не будут диагностироваться как лица с биполярным расстройством. Им будет выставляться диагноз DMDD".

Конец цитаты.

Авторы явно не читали комментариев в интернетах, иначе набрали бы богатейший клинический материал, где постоянная раздражительность у 90% комментирующей аудитории. Вот только биполярное расстройство у них не разовьётся, а утверждается, что это связанные вещи.

Зачем я вам это всё рассказываю? Чтобы напомнить об ответственности диагноста. Вы ходите по тонкому льду. Осторожно, не провалитесь. Диагностические руководства за вашу профессиональную жизнь поменяются не раз и не два, а пять. Семья верит вам-клиницисту, который квалифицирует симптомы и нарушения. За каждым вашим неверным шагом - годы, которые потребуются ребёнку и семье на то, чтобы снять ошибочный диагноз. Ваш.

(продолжение в следующем посте)