Почему происходят выкидыши? Расскажу про привычное невынашивание беременности⁠⁠

Что такое привычное невынашивание?

Привычное невынашивание беременности - это потеря 2 и более беременностей до срока в 22 недели. Встречается от 2 до 5% случаев. Дальше буду сокращать до пнб.

Если у женщины случился единственный выкидыш - ничего страшного, обследовать и лечить не нужно. Каждая женщина имеет право на 1 самопроизвольное прерывание беременности в течении жизни. Как правило, в 80% случаев, это связано с неправильным хромосомным набором у эмбриона. Это не значит, что у пары какая- то мутация или несовместимость. Это значит, что во время процесса "сборки" эмбриона произошла ошибка. Это трагедия каждой отдельной семьи, но так бывает. Ничего не сделать.

Если больше 1 раза - нужно обследоваться.

Сначала покажу, какие потери мы учитываем:

-Подтвержденная беременность
-Беременность определяемая по УЗИ
-Беременность после ВРТ

Что не учитываем:

-Прерывания беременности по желанию женщины
-Биохимическая беременность
-Внематочная беременность
-Трофобластическая болезнь
-Неудачи имплантации при ЭКО

Для постановки диагноза - неважно, подряд или нет произошли потери.

Начнем разбор с факторов риска, какие группы женщин имеют увеличенные риски по невынашиванию:

-Возраст, наименее подвержены риску женщины от 20 до 35
-Самый высокий риск у женщин старше 40 лет.
-Курение резко увеличивает шансы на невынашивание, курящим женщинам стоит прекратить курение.
-Ожирение или дефицит массы тела достоверно увеличивают частоту невынашиваний. Это серьёзный фактор риска при планировании беременности, даже без привычного невынашивания стоит нормализовать массу тела. Это связано с акушерскими исходами и осложнениями во время беременности.
-Чрезмерное употребление алкоголя увеличивает риски. Алкоголь следует так же ограничить.
-Избыточное потребление кофеина (>5 чашек кофе в день или >100 г кофеина в сутки)
-Стресс может быть связан с невынашиванием, но прямых доказательств влияния стресса никаких нет.
-Неблагоприятные условия труда, химические испарения и прочее.
-Приобретенные тромбофилии. (АФС-синдром)
-Бактериальный вагиноз и ИППП, и как следствие -хронический эндометрит. О хроническом эндометрите я подробно писал у себя на канале ( t.me/ReproductologDvortsov )
-Выраженный аденомиоз матки увеличивает частоту ПНБ.
-Аномалии развития матки.
-Внутриматочная патология, например полип эндометрия или миома матки - не увеличивают частоту ПНБ, если беременность случилась.

Не женщиной единой, мужской фактор так же вносит свой вклад в привычное невынашивание.

-Высокий уровень ДНК-фрагментации спермы партнера - увеличивает ПНБ.
-Старший возраст мужчины увеличивает частоту выкидышей вне зависимости от возраста женщины, более 40 лет по нашим клиническим рекомендациям, более 50 лет по крупным исследованиям.

-Половая жизнь никак не увеличивает частоту выкидышей, секс разрешен! Секс к выкидышам не приводит.

Обследование

Как только женщин с ПНБ не обследуют, на что только не проверяют, и большинство исследований не нужно в принципе.

Что нужно:
- Кариотип (в наших клин.реках рекомендован, в ESHRE по показаниям)
- Кариотипирование абортивного материала - по желанию пациентки. (Может помочь в диагностике и дает толчок к проведению программы ЭКО с генетическим тестированием эмбриона)
- Исследование маркеров АФС-синдрома.
- Рекомендовано и нашими рекомендациями и ESHRE направлять пациентку на исследование ТТГ и АТ к ТПО для исключения патологии щитовидной железы.
- Наши клинические рекомендует пайпель-биопсию эндометрия с иммуногистохимическим исследованием на CD-138 (Хр. эндометрит) женщинам с привычным выкидышем неясного генеза на этапе подготовки к последующей беременности.
- Наши клинические руководства рекомендуют определять глюкозу крови на предмет сахарного диабета (Хотя по хорошему нужен оральный глюкозотолерантный тест), ESHRE не рекомендуют, так как не нашли связь.
- 3D УЗИ/ЭХО-ГСГ для поиска аномалий развития матки.
- 2D УЗИ для выявления аденомиоза.
- МРТ если нет возможности провести 3D УЗИ.
- Скрининг на выявление анемии и латентного дефицита железа
- Скрининг на ИППП.
- Рекомендовано направлять мужчину на спермограмму (По хорошему еще и ДНК-фрагментацию спермы, но это уже компетенция уролога-андролога)

Что НЕ нужно:

-Исследование на пролактин показано только женщинам с редкими овуляциями и нарушениями менструального цикла или симптомами гиперпролактинемии.
-Иммунологические тесты, анти-HY антитела, цитокины, полиморфизм генов к цитокинам и фолатам, анти-HLA антитела, антиядерные антитела, NK клетки, HLA совместимость - не рекомендовано, затратно и бесполезно.
-Гормональный скрининг: определение уровня ЛГ, Андрогенов, прогестерона во вторую фазу цикла, гомоцистеина и состояния овариального резерва - не рекомендовано.
Это анализы для других заболеваний и без них эти исследования никакого смысла не несут.
-Я не назначаю скрининг на наследственные тромбофилии, так как исследования не нашли связь с ПНБ.

Несовместимости партнеров не существует.

Что мы можем сделать?

- Нормализовать индекс массы тела.
- ЗОЖ в самом прямом смысле.
- Препараты прогестерона до 20 недель беременности. В наших рекомендациях с лютеиновой фазы фертильного цикла или при первом посещении. По рекомендации ESHRE с момента регистрации сердцебиения. Это только для женщин с привычным невынашиванием беременности. Чем было больше - тем лучше помогает. Недавно был резонанс в научном мире: исследование, на котором базировалось назначение дидрогестрона - было отозвано из-за ошибок и нарушений. Провели новое, оказалось, что нет никаких доказательств эффективности. Те, кому он "помог" выносить беременность - выносили бы и без него.
Боль женщин и боль гинекологов в том, что если выкидыш начался, на самом деле мы мало что можем сделать.
-Скрининг длинны шейки матки с 15-16 по 24 недели беременности 1-2 раза в неделю.
-Женщинами с АФС занимаются гематологи, используют аспирин и гепарины.
-Компенсация явного гипотиреоза на этапе подготовки к беременности. Контроль гормонов щитовидной железы на раннем сроке, для коррекции.
-Лечение гиперпролактинемии, если есть.
-Профилактический приём витамина Д.
-Если знаем об аномальном кариотипе в предыдущих беременностях, либо аномальном кариотипе родителей, то консультация генетика на предмет использования ЭКО с генетическим тестированием полученных эмбрионов.
-В программах ВРТ можно использовать PICSI как метод оплодотворения, таким образом значительно снижается частота выкидышей.
-Есть небольшие данные низкого качества, что гистероскопическая резекция перегородки матки снижает риск выкидыша, отсутствует влияние на живорождение.
-Поскольку привычное невынашивание это депрессии и стресс, рекомендуется консультация психолога.

Что НЕ надо делать, это не работает от слова совсем.

-Иммунизация лимфоцитами
-Введение внутривенного иммуноглобулина
-Глюкокортикоиды для этого не используются.
-Интралипид для этого не используется.
-Аспирин и гепарины только с АФС и при высоких рисках тромбоза, просто так не используются.
-Коррекция аномалий матки, реконструкция матки, удаление миом, полипов не используется если беременность наступает самостоятельно и нет бесплодия. (В наших клинических рекомендациях - рекомендовано внутриматочную патологию убирать сразу гистероскопически).
Важная деталь - если нет бесплодия и сопутствующей клиники. Если женщина хорошо беременеет с полипом - так пусть беременеет, полип вообще никак не прервет беременность, невынашивание по идее вообще не показание к гистероскопии (Это по ESHRE, в наших клинреках - надо лезть в матку).

Меня зовут Дворцов Кирилл Олегович, гинеколог-репродуктолог.

Меня физически не хватает отвечать на все комментарии. Поэтому на все вопросы я отвечаю в телеграмм канале, в специальном посте.

Группа в tg: t.me/ReproductologDvortsov