Немного про учебу на психиатра часть 5⁠⁠

Этот пост разительно отличается от того, что я обычно выкладываю здесь. Обычно я пишу краткие очерки относительно каких-то психиатрических патологий, мало касаясь более приземленных вещей (как учиться на психиатра, какие трудности в учебе и т.д). Честно признаюсь, мне даже приятно писать свои воспоминания, ведь пора ординатуры для меня была самая "магическая".

У психиатров довольно интересная специфика общения с другими врачами. На 6 курсе меня на ковёр вызвала декан моего факультета, и заставила пересдать два предмета на "отл". В том году было максимальное количество красно-дипломников, и декану хотелось увеличить их количество. Мне до красного диплома не хватало сдать два предмета- "Гигиену" и "Топографическую анатомию". Я никогда не стремился быть прям отличником, я довольно ленивый человек, но экзамены никогда не представляли для меня проблемы. На гигиене была довольно странная преподавательница, на её лекциях я просто спал, а на практических занятиях всё превращалось в какой-то балаган, поэтому моё внутреннее отношение к предмету было "терпимое" и к экзамену я не готовился, плюс именно в этот семестр я уже получил свою первую "3", так что наличие еще одной мне было безразлично. Но вот первая моя тройка была по топографической и оперативной анатомии. Я не понравился преподавателю. На 3 курсе у меня была специфическая внешность (длинные черные волосы, черная одежда, портфель с черепами и т.д), и довольно консервативному старому человеку это не зашло, плюс препод придавал предпочтение девочкам. Если ты придешь в коротенькой юбочке на экзамен, то сдать его становилось полегче( была бы возможность пришёл бы и я в юбке)). Моя первая пересдача хотя отвечены 2.5 вопроса из 3, и первая тройка на пересдаче, хотя и на ней я ответил почти на все вопросы. Уже на 6 курсе пересдавая ему же его предмет, он спросил кем я стану, я заикнулся про психиатра, на что получил комментарий - "Как был бездарным и странным так таким и остался и пошел туда, куда идут лодыри учиться, держи свою 4 и не приходи больше". И позже я довольно часто слышал, что в психиатры идут "несостоявшиеся терапевты и хирурги", что мы лентяи, которые нихрена не делают. В настоящий же момент времени мои бывшие диспансерные наркоманы называют меня "ментом в халате", а в моей записной книжке телефона номера врачей соседствуют с номерами оперов и следователей. Чаще мне интересней говорить со следователем относительны убийцы, нежели с гинекологом относительно CIN.

Тем временем мы с Батором*(имя изменено) попали в ПНД, и нас разделили по разным отделениям. Небольшое -2х этажное здание времен СССРвской постройки. Гигантские потолки, какая-то лепнина, маленькие балкончики выходящие на улицу. ПНД было расположено посредине города, что помогало добираться до него. На 1 этаже была регистратура, и амбулаторное подразделение- это "терапевты" для психических больных, такое же деление на участки, талончики, рецептики и т.д. Оно у нас было в узком коридоре, 5 кабинетов, один из них для зав.амбулаторией, остальные были для врачей. 4 врача, из которых одна всегда в декрете, одна в отпуске, и кто-то болеет, если везло могло одновременно работать 3 врача, если нет то 1.в противоположном крыле здания находилось отделение приема обязательного психиатрического освидетельствования, это такая процедура, которую должен пройти работник устраивавшийся на опасные виды производств, выдавалась бумажечка на 5 лет, с перечислением всех рабочих вредностей и допуском к работе. Тут же рядом было орг-метод отделение(я всегда его называл статистикой), тетеньки статистики считали циферки приёма пациентов, количество таких и сяких больных, говорили что мы плохо работали и нужно больше принимать больных. На 2 этаже в одном крыле было детское отделение ( амбулаторный прием и дневной детский стационар), в другом крыле отделение работы с МСЭ, отделение активного диспансерного наблюдения, и взрослый дневной стационар.

Я попал в амбулаторное отделение. Распределение было простое- "ты поедешь в район, тебе нужнее всего освоить эту работу". Посадили меня к психиатру принимавшую районных пациентов, т.е из тех районов где нет вообще психиатров. Это была пожилая доктор, раньше она заведовала отделением в больнице, но возраст и потребность в деньгах(из разговора я узнал, что у неё больной муж) заставили её работать на 0.5 ставки в ПНД на пенсии. Она была очень доброй и приветливой, но не любила новизны. Я делал осмотр в компьютере, это занимало несколько минут, на что ТБ(инициалы) говорила, что я слишком быстро все заполняю и из-за этого могу сделать ошибку. В другом кабинете сидела Сысыгма*, молодая психиаторша (2год работы), она была наглая и настойчивая, и жирная. Когда я ещё не знал кто она такая, она заставляла меня печатать ей осмотры пациентов, подклеивать карты и заниматься прочим бредом, но я быстро узнал, что она совсем недавно сама закончила учиться, и начал посылать её нахрен. Напротив неё был кабинет Оксаны*, эта врач была в декрете, и кабинет довольно часто пустовал, но иногда использовался ( потом расскажу почему только иногда). Последним врачебным кабинетом был Елены Борисовны*. Бывшая заведующая детского стационара, после заведовала АДН, но после некоторых нехороших ситуаций(поговаривают, что брала деньги) её перевели на обычный амбулаторный прием(что сильно ударило по гордости, как мне намного позже рассказали врачи). Очень грамотная, но очень строгая тётка, её речь больше была похоже на приказы, и тон соответствовал всему этому, делала все быстро, "сопли" пациентов не слушала от слова совсем, на уступки никогда не шла. Заведующей амбулаторией была Алёна Максимовна*, она была похоже на "добрую мамочку", если и ругала то с улыбкой, жалела и шла на встречу даже пациентам. Иногда её подменяла Мария Станиславовна*- она была преподавательницей на кафедре,кандидатом наук, и очень-очень-очень красивой. Вместе с ней я и ходил на дежурства, ей было около 30-35 лет, специализировалась на гериатрических пациентах ( ее кандидатская была связана с деменцией), именно у неё я учился в студенчестве. На мой момент поступления в ординатуру она ушла в декрет, и очень-очень редко замещала заведующую,когда уже никто не мог этого сделать. Я был опечален(.
Забыл упомянуть. что в маленьком закутке амбулаторного отделения был кабинет психотерапевта, он открывался на дай боже час раз в неделю, ведь психотерапевт, который работал у нас совмещал в работы в нескольких организациях.

Первое, что ты понимаешь, когда вместо того, чтобы наблюдать и лечить пациента в 4-стенах больницы, ты садишься на прием в поликлинике, так это, что времени на подумать особо нет. Ты не будешь сидеть и философствовать и листать толмуды, знать и решать проблему человека надо здесь и сейчас. Второй интересный факт, это необходимость знать довольно отстраненные вещи ( какие аптеки работают с нашими таблетками, работа соц.служб, взаимодействие с полицией, транспортные маршруты по району и т.д). Когда я приеду работать в районной больнице, то количестве таких странных знаний увеличится кратно. Но сейчас ТБ меня ругала, за не так оформленный осмотр, но смотря на этот заполненный врачебный осмотр, я не понимал чё ни так то.Мне пояснили, чтобы приём зафиксировали в орг.метод отделе, он должен был быть описан по специальному шаблону- " диагнозы можно выносить только сюда, лечение и рекомендации нельзя сочетать и повторять, нельзя писать сокращение от таблеток как "т"". Я смотрел на это и...бесился,я не совершал фактических ошибок, но соблюдение мне ранее не виданной "правильной формы" меня бесило. Потом я уже на автомате её заполнял, но узнал, что это введение орг.метод отдела, им так проще вести статистику и это не было обязательным моментом, хотелось их тогда послать, но по иерархии не было положено.

Помимо пациентов с жалобами и необходимостью лекарственного сопровождения к нам приходили люди с отделения обязательно псих.освидетельствования. Это были люди с диагнозами, которые хотели получить работу с вредностями. Мы оформляли документы на врачебную комиссию (ВК), и по четвергам совместно с заведующей и пациентом решали, давать допуск или нет. Это нудная и скучная работа, Алёна Максимовна была доброй заведующей и разрешала большинству людей работать в не особо ответственных должностях, хотя будь моя воля, я бы большую часть забраковал, и не допускал пока они не сняли диагноз. Через эту же ВК проходили люди, которые хотели получить водительские права, но имели пунктик от психиатра в своём прошлом. По особо редким случаем меня брали на выездную комиссию(минимум 2 психиатра), которая была нужна для определения сделкоспособности человека ( оформление завещания, продажи квартир и т.д), обычно это были пожилые люди, и обычно рядом с нами сидел нотариус, который получая от нас справку о годности/негодности начинали свои юридические процессы.

Самыми тревожными моментами было определение необходимости госпитализации пациента. Нигде чётко не написано, что если видишь конкретно такое, то надо лечить в больнице, всё было довольно размыто. ТБ объяснила мне всё очень просто - берешь закон о психиатрической помощи, и видишь три пункта недобровольного лечения - а)опасность для себя и окружающих б)беспомощность в)неоказание помощи приведёт к значительному ущербу здоровья, вот если видишь эти состояния, значит сперва надо попробовать госпитализировать добровольно, если нет , то уже с санитарами и применением принуждения. Самым трудным для мня тогда был последний пункт, как определять этот риск негативных исходов, и мне сказали подумай умрёт или станет ли инвалидом человек, если ему не помочь. И ТЮ привела такой пример, бабушка с начальной деменцией ночью выбегает из своей квартиры и не может найти её обратно, если не увезти в стационар она умрёт от холода, но при этом она не беспомощна и не представляет угрозы для себя и окружающих. Тогда у меня в голове всё сложилось в алгоритм действий, по которому я все то работаю.

Ещё одна важная мысль, которая была индоктринирована мне в голову ТБ- "запомни, где бы ты не видел психическую патологию, кроме случаев описанных в законе ( 3 вышеописанных пункта), никогда не лезь с помощью, если тебя не просят. Не играй в "спасителя", помогай только тем людям, которые просят твоей помощи". Это в большей степени относилось не к пациентам даже, а к моим друзьям и знакомым. Я начинал смотреть на них через призму "психиатра", и давать некоторые советы, о которых меня не просили, учил их так сказать "жизни". После я стал намного более пофигистичен к такому, я просто доставал "попкорн" и смотрел как рушатся чужие жизни, особенно это было актуально когда я работал в наркологии. Некоторые люди хотят быть жертвами, я им просто не мешаю.

Вот сидели мы в кабинете с ТБ ноябрьским утром, и говорили про всякие новости, пока пациентов не было. И тут разговор зашел про какой-то там вирус в Китае. Мы еще смеялись, что про очередной грипп так много шумихи. Зачем в Китае вводили такой жёсткий локдаун, дурачки ей богу. Ближе к новому году от этой легкости мы уже отошли, пошли первые сведения о пандемии. ТБ уже была не так легкомысленна к нему, она даже говорила, что подумывает на этот период уволиться, никто тогда не понимал чем это всё обернется.

Запомнившихся пациентов здесь почти не было. С ТБ многие пациенты имели хорошие теплые отношения, и я понимал, что она скорее всего знает некоторых не один десяток лет. О, вспомнил.
Время было около 3 дня, к нам в кабинет заводят женщину с ребенком лет 3. Со слов человека, который завел её к нам, девушка перед церковью начала рыдать и бросила ребёнка на лестнице. Большинство прохожих просто проходило мимо, но этот мужчина остановился и спросил что с девушкой не так. Она не могла ничего внятного ответить, говорила только про бесов, про боль в груди и подобное. Он вызвал полицию, приехав полиция поглядела на это всё и сказала, что нужно ехать в ПНД. Так она и попала на приём. Она не успокаивалась, речь была бессвязной(бубнила про грех и бесов), внимания на ребёнка она не обращала, хотя ребенок плакал. Полиция сказала нам её ФИО, и мы пробив по базе данных сказали, что это наш пациент. Женщина с параноидной шизофренией, неоднократно находилась на лечение в стационаре, последняя госпитализация около 3-х лет назад. Мы вызвали скорую, и ждали около 2-х часов пока она приедет. Я вам скажу это очень весело сидеть и 2 часа караулить психически больного человека, и слава тебе богу она не пробовала убежать из ПНД, она просто плакала и кричала. Потом, расспрашивая ординаторов из женского отделения я узнал, что у ней в голове уже с месяц был голос, который всячески ее унижал и говорил богохульные вещи, а она была набожной. Она пошла в церковь с надеждой на то, что это ей поможет избавиться от голоса, но после службы в церкви ничего не пропало, поэтому в её бреду возникла мысль, что она не достойная и плохая и весь негатив мира из-за неё, вот она и упала в слезах на лестнице к церкви.Честно, я бы уже ставил не параноидный, а парафренный синдром, но тогда моего слова никто не спрашивал.
Вспомнил еще одного веселого пациента. Бывший зэк, сидел по 228, в одной из пьяных драк ему пробили голову и поставили пластину в черепушку. Находился на учёте с органическим непсихотическим расстройством (вспышки агрессии,плохая память, низкое внимание, вязкое мышление). Он еженедельно ходил к нам, но его интересовали только таблеточки. Он постоянно придумывал всякие небылицы, то соседи по общаге у него украли таблетки, то его ограбили, то он не помнит куда их положил, то не понял наших рекомендаций и пил слишком много таблеток, лишь бы мы выписали ещё таблеток. Ему было назначен препарат против перепадов настроения, один корректор поведения, и лекарство снимающее побочные эффекты от двух вышеописанных лекарств. Его интересовало только последнее, бывшие наркоманы бывшими не бывают. ТБ организовала с ним такую работу, она сказала, что купленное третье лекарство приносится к нам в кабинет, и приходя раз в неделю мы отсыпаем ему ровно 7 таблеток. Естественно он выкупал, но не пил первые 2 лекарства. Естественно он нам врал, что пьет. Но чисто формально, он делал все как положено, приходил, жаловался на симптомы, получал лекарства. Если мы пытались убрать 3 лекарство, начинал жаловаться на побочные эффекты ( я не назову его глупым), но проводя неврологический осмотр, я не находил симптомы побочных эффектов, тогда он начинал придумывать всякую хрень, или трясти руками и головой, и пускать слюни, типо у него так постоянно. Мы пробовали положить его в больницу, но формальных поводов тоже нет, человек удерживается на амбулаторном режиме, получает лечение. Ещё он был "скользким и льстивым", придёт и здоровьем твоим поинтересуется, и подметит какую-то мелочь, и 50 комплиментов сделает, главное выпиши лекарства. Он мне не нравился.

Я проработал с ТБ около 1.5 месяца. Опыт разительно отличался от больницы. Новый год был уже на носу, на кафедре у нас планировался практический зачет, когда мы отчитывались с дневником практики. Заведующие отделений писали на нас характеристики, кто как себя показал. Мне никто напрямую не говорил, но на меня написали хорошие характеристики. И как я понял уже потом, и как мне сказала напрямую заведующая детским дневным отделением, я ей как ординатор очень тогда сильно понравился, поэтому надолго моим следующим отделением стало детский дневной стационар при ПДН. Как я её называю, моя alma mater.