На ошибках лечатся
Несколько постов я посвятил рассказу о том, насколько сложен состав крови:
Простыми словами про D C c E e
Эти материалы можно рассматривать по-разному. Можно их воспринимать просто как доступное изложение медицинской информации, как дополнение к тому, что рассказывают школьникам (например Д.В.Колесов, Р.Д.Маш, И.Н.Беляев Биология. Человек. 8 класс Москва Дрофа 2002 стр.99) и о чем информируют сейчас доноров (например, в Словаре донора от ГАУЗ "Республиканский центр крови МЗ РТ" г.Казань https://rckrt.ru/slovar-donora/).
Сейчас я предлагаю тебе, мой дорогой читатель, посмотреть на все многообразие групповых факторов крови (12 только тех, для которых известны факты осложнений) и образуемых ими фенотипов с другой стороны. Смотреть на факты с разных сторон часто получается очень интересно.
Вот, смотри, мой дорогой читатель. Если групп крови - всего лишь четыре, и там еще резус-фактор, который чаще всего есть и редко у кого его нет, то процедура определения группы крови кажется совсем простой. Ну, типа, глянул опытным глазом, с сразу все видно. Красная - первая, синяя - вторая, зеленая - третья, желтая - четвертая. А если в полосочку - то резус-отрицательная. Шутка.
Но как-то все именно так и представляют себе многие читатели "Словаря донора". И уж тем более, ни школьные учебники, ни "Словарь донора" не расскажет тебе о том, что честно и открыто рассказал Минздрав России (люблю я цитаты из Минздрава, благодаря цитатам ты, мой дорогой читатель, не можешь обвинить меня в антинаучной {}{}):
Приказ Минздрава РФ от 9 января 1998 г. N 2 "Об утверждении инструкций по иммуносерологии". Приложение №. Раздел: "Причины ошибок и меры их предупреждения"Итак (далее цитаты с некоторыми сокращениями, изменено форматирование):
Отступление от изложенных правил может привести к ошибочным заключениям о групповой принадлежности исследуемой крови.
Отступлением от правил могут явиться:
- ошибочный порядок расположения стандартных сывороток или эритроцитов в штативах,
- ошибочный порядок нанесения их на пластинку,
- неправильное соотношение количества сыворотки и эритроцитов,
- несоблюдение времени, необходимого для проведения реакции (5 минут),
- загрязнение или применение мокрых пипеток, пластинок, палочек,
- использование недоброкачественных стандартов, например, сыворотки с истекшим сроком годности (недостаточно активной), загрязненной или частично высохшей сыворотки, которая может вызвать неспецифическую реакцию агглютинации.
Подумай, мой дорогой читатель, вот о чем: откуда взялся вот этот список ошибок? Ты думаешь, что авторы Приказа Минздрава эти ошибки из головы придумали? Нет, мой дорогой читатель, это ошибки, которые делали, делают и, к сожалению, будут делать и дальше.
Один человек местами пробирки перепутал. А другой взял и умер. Какая досада.
И это далеко не весь ассортимент.
учет реакции как отрицательной при фактическом наличии агглютинации, может произойти:
б) при избытке крови, если взята слишком большая капля.
в) при высокой температуре (выше 25°С) окружающего воздуха например, в жаркую погоду
Интересная причина ошибки - было жарко. И как ты думаешь, 25°С - это прям вот такая четкая граница? До 25°С все нормально, а только стало 25,1°С и уже караул? Или есть какая-то более широкая граница?
учет реакции как положительной при фактическом отсутствии агглютинации, может произойти:
а) когда эритроциты испытуемой крови складываются в "монетные столбики", которые невооруженным глазом можно принять за агглютинаты
Еще одна причина ошибки - показалось...
б) когда исследуемые эритроциты дают феномен ауто- или панагглютинации.То есть, не только тепло - это плохо. Холодно - тоже плохо.
Во избежание этой ошибки необходимо не допускать определение групп крови при температуре ниже 15°С
г) когда пластинку со смесью эритроцитов и сыворотки не покачивают.Ну а это вообще шедевр.
Итак подведем краткий итог причин ошибок: перепутали пробирки, перепутали капельки, много капнули, померещилось, перегрели, переохладили, не укачали...
Только не стоит думать, мой дорогой читатель, что я насмехаюсь над Минздравом. Минздрав описал то, с чем Минздрав сталкивался в жизни. Я иронизирую над теми, кто думает, что "группу крови" определяют просто и безошибочно.
Через 4 года после процитированного приказа ничего не поменялось:
Приказ Минздрава РФ
от 25 ноября 2002 г. № 363 "Об утверждении инструкции по применению компонентов крови"
Раздел 5.1 Технические ошибки
1.Ошибочный порядок расположения реагентов.Практически тот же самый набор ошибок, что и в 1998 году. Пункт 4, его смысл в том, что, хотя реакция на стеклышке происходит в первые же 10 секунд, надо подождать не меньше 5 минут. И раз уж Минздрав включил "продолжительность наблюдения" в число ошибок, значит, не все и не всегда ждут положенные 5 минут.
2.Температурные условия.
3. Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов
4. Продолжительность наблюдения.
Еще семь лет вперед, 2009 год:
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КРОВЬ ДОНОРСКАЯ И ЕЕ КОМПОНЕНТЫ
РУКОВОДСТВО ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСКОЙ КРОВИ
ГОСТ Р 53470-2009
Ошибки и несоблюдение установленных процедур - самые частые причины угрожающих жизни острых гемолитических трансфузионных реакций.
Эти реакции могут быть фатальными. Чаще всего они возникают вследствие:
- ошибок при маркировке образца крови пациента;
- ошибок при взятии дозы крови для трансфузии;
Это почти всегда происходит:
- из-за ошибок в бланке заявки на кровь;
- взятия крови не у того пациента в предварительно этикетированную пробирку;
- неправильного этикетирования пробирки с образцом крови, направленной на станцию (в отделение) переливания крови;
- несоответствующей сверки крови с данными идентификации личности пациента перед началом переливания.
Ого! Оказывается, бывает и так, что кровь на анализ в больнице взяли не у того пациента? Бывает так, что в заявке на кровь не то написали?
Не, ну, конечно. Все мы люди, все мы ошибаемся. Только вот цена у разных ошибок - разная.
Обращаю твое внимание, мой дорогой читатель, что ошибки, о которых Минздрав писал в своих приказах 1998 и 2002 годов, делали при определении "четырех групп" по системе АВ0. А теперь просто представь, какова вероятность ошибок при определении 28 фенотипов по резус-фактору и плюс еще трех фенотипов по Келл, и плюс еще фенотипов по тем минорным факторам, которые Минздрав признал важными и опасными?
Мои дорогое читатели упрекали меня, что я пишу о проблемах, но не пишу о том, как часто они возникают.
Я нашел названия ряда статей в медицинских журналах, в которых, возможно, будет информация о количестве и ассортиментах ошибок при определении групп крови. Но сами эти статьи найти не удалось. Ну, хотя бы, нашел аннотацию одной статьи:
ИТОГИ ВНЕШНЕЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В 2011-2013 ГГ
МИНЕЕВА Н.В., ХАЙДУКОВА И.Л., КРОБИНЕЦ И.И., БОДРОВА Н.Н., МАЛАХОВ В.Н., СЫСОЕВА Е.А.
ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА»,
АСНП «Центр внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований»,
Номер: 4 Год: 2015 Страницы: 17-23 ЖУРНАЛ ВЕСТНИК СЛУЖБЫ КРОВИ РОССИИ:
Вот и сама аннотация с цифрами:
Проведен анализ результатов внешней оценки качества иммуногематологических исследований, полученных участниками раздела «Иммуногематология» системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований ФСВОК в 2011-13 гг. Количество ошибок, допущенных участниками при определении группы крови АВО, составило менее 1%. Процент ошибочных результатов при определении слабого антигена D остается достаточно высоким (59%), хотя при исследовании контрольных образцов, содержащих нормально выраженный антиген D ошибок не было. Фенотипирование антигенов эритроцитов 98,5% участников выполнило правильно. Часть лабораторий проводили только первичный скрининг антител и не осуществляли их идентификацию, несмотря на то, что данный вид исследований является обязательным для ЛПУ. Правильно антитела и их специфичность установили только 40% исследователей.
Менее 1% ошибок определения фенотипа по АВ0 - это сколько было? Без текста статьи - не скажешь. Если 98,5% "участников" правильно выполнили фенотипирование антигенов эритроцитов, значит, 1,5% - неправильно. 1,5% - это одна ошибка на 67 тестов. Мало? Много? Ну а что значит "Правильно антитела и их специфичность установили только 40% исследователей." - я тоже без текста статьи не понял. Но 40% правильных результатов - это как-то не ободряет, не так ли?
Еще один из вопросов, которые мне задают мои дорогие читатели: к чему это? Вот к чему: Немного логики (часть 2), Альтернативы
Кстати, к вопросу о том, как часто бывают ошибки. Один из мох дорогих читателей делился в комментариях, что ему в разных случаях разную группу крови определяли.