thoughtprocess

В целом мы уже разобрали основные механизмы (ну как получилось :)) аллергии и псевдоаллергии. Теперь перейдём к частностям. Много вопросов было по поводу крапивницы, потому пишу об этом в первую очередь. Честно, думала сделать один коротенький пост, но, начала писать, поднимать литературу и т.д., поняла, что эта тема в один пост не уместится. Потому пока основной обзор и первая часть по типам хронической крапивницы (решила разобрать каждый тип отдельно, так как мне кажется, что это будет интересно). В комментариях не стесняйтесь задавать вопросы, если какие-то термины вам будут непонятны. 

В первую очередь стоит рассказать, что же такое крапивница и ангионевротический отек.

Эти два заболевания имеют общий механизм и, по сути, ангионевротический отек является тяжелой формой крапивницы, поэтому второе его название - гигантская крапивница (название отек Квинке на данный момент считается устаревшим).

Основной процесс, происходящий при этих заболеваниях — это отек. При крапивнице отек локализуется в сосочковом слое дермы, то есть достаточно поверхностно. При ангиоотеке отек захватывает всю дерму, подкожную жировую клетчатку и, в редких случая, даже мышцы. Отек вызывается процессами и медиаторами, которые описаны в моем прошлом посте (http://pikabu.ru/story/allergicheskaya_reaktsiya_4075533), в первую очередь гистамином.

По классификации крапивница бывает:

-острая (длится до 6 недель)

-хроническая (более 6 недель).

Так же среди крапивниц выделяют аллергическую, псевдоаллергическую и особые формы крапивницы и ангиоотека.

Крапивница — достаточно частое встречающееся заболевание, хотя точная распространенность изучена недостаточно. По имеющимся данным, в общей популяции она составляет 0,05–0,5%, а среди детей и подростков 2,1–6,7%. По данным эпидемиологических исследований, выполненных в США, хотя бы один раз на протяжении жизни крапивница наблюдается у 15—25% населения. У 49% пациентов крапивница сочетается с отеком Квинке. Причем 40% больных имеют изолированную крапивницу, а 11% пациентов — изолированный отек Квинке. У 75% пациентов наблюдается острая, а у 25% — хроническая крапивница.  

Острая крапивница

Острая крапивница чаще всего бывает аллергической или псевдоаллергической. Этой формой чаще страдают дети и подростки.

Аллергическая форма характеризуется именно IgE-зависимым механизмом развития, который описан в предыдущем посте. Для ее развития характерно наличие определенного аллергена, который пациенты в большинстве случаев определяют сами и, в дальнейшем, врач может подтвердить это лабораторно. Для возникновения аллергической формы не важно количество аллергена, попавшего в организм, достаточно буквально одной молекулы. Самыми распространенными аллергенами в этом случае являются продукты (орехи, яйца, рыба, морепродукты, белок коровьего молока) или медикаменты (пенициллины, цефалоспорины и др.). У детей острая крапивница может быть связана с вирусной инфекцией.

Псевдоаллергическая форма или ложная аллергия, получила свое название в связи с тем, что по четкой связи развития реакции с воздействием причинного фактора и клиническим симптомам они очень похожи на истинную аллергию, но отличаются от последней механизмами развития. Принципиальным отличием механизма развития реакции при псевдоаллергии является отсутствие иммунологической стадии, т.е. в ее формировании не принимают участие аллергические антитела или сенсибилизированные лимфоциты, поэтому многие аллергические тесты бывают отрицательными (о механизмах можно почитать тут http://pikabu.ru/story/psevdoallergicheskie_reaktsii_4120097).

С острой крапивницей в целом всё достаточно просто и понятно. При помощи медикаментов купируем симптомы, выявляем аллерген, либо перестаем кушать продукты-гистаминолибераторы в больших количествах и больше она пациента не беспокоит. Но, именно острый ангионевротический отек аллергической природы может нести смертельную угрозу, особенно при истинный аллергии к какому-либо пищевому продукту, так как существует риск отека гортани, развивающегося скоротечно. Тем более стоит учитывать то, что при каждом последующем употреблении в пищу аллергенного продукта реакция может усиливаться вплоть до анафилактического шока. 

Хроническая крапивница (ХК)

Тут всё намного сложнее. У подавляющего большинства больных хронической крапивницей причина заболевания так и остается неизвестной, т. е. крапивница является идиопатической. По поводу хронической крапивницы периодически собираются мировые конгрессы для определения механизмов, тактики обследования и лечения, обмена опытом. Просто задумайтесь об этом, когда будете «пытать» своего врача по поводу выявления причины своей крапивницы, что мировые конгрессы не могут до сих пор прийти к общему мнению по поводу возможных причин, которые ее запускают.

Теперь перейдем к сухим фактам (привожу данные последнего конгресса по ХК за 2015г).

Первое, что должен сделать врач, для определения дальнейшей тактики ведения пациента с ХК — это определить тип крапивницы у конкретного пациента по данным анамнеза и характера высыпаний и сопутствующих симптомов. Для этого приведу классификацию ХК.

Хроническая крапивница делится на:

1. Индуцируемую (вызванную определенными триггерами):

Физическая крапивница:

-симптоматический дермографизм или дермографическая крапивница

-индуцируемая холодом или холодовая контактная крапивница

-крапивница от давления или замедленная крапивница от давления

-солнечная крапивница

-индуцируемая теплом или тепловая контактная крапивница

-вибрационный ангиоотек

Холинергическая крапивница

Контактная крапивница

Аквагенная крапивница

2. Аутоимунную крапивницу

3. Хроническую спонтанную (идиопатическую) крапивницу

Разберем каждый вид отдельно.

Симптоматический дермографизм или дермографическая крапивница - это наиболее часто встречающаяся форма физической крапивницы. Данное кожное заболевание встречается у 2-5% населения земли. Большинство больных данной формой крапивницы не испытывают значительных физических неудобств. В отличие от обычной и холинергической крапивницы, при уртикарном дермографизме не возникает сильного зуда. Этот симптом либо выражен слабо, либо не возникает совсем. Из всех многочисленных форм хронически протекающей крапивницы на долю уртикарного дермографизма приходится примерно 7-13%.

Уртикарная сыпь, являющаяся характерным симптомом дерматографической крапивницы, может быть вызвана различными воздействиями на кожу. Чаще всего, причины появления сыпи при уртикарном дермографизме обусловлены механическими стимулами – давлением, расчесами, укусами насекомых, уколами и пр.

Нужно сказать, что причины, вызывающие дермографическую крапивницу, до конца неясны. Тем не менее, существует мнение, что склонность к уртикарному дермографизму определяется:

-наследственной предрасположенностью

-особой чувствительностью кожи

-дисбиозом кишечника и паразитическими инвазиями – лямблиозом, описторхозом и пр.

-болезнями внутренних органов и состоянием кровеносных сосудов 

-эмоциональные стрессы могут спровоцировать рецидив дермографической крапивницы, особенно затяжные

Симптомы уртикарного дермографизма можно вызвать искусственно, если провести по коже, к примеру, ногтем. У здорового человека при таком воздействии на коже сначала образуется белая полоска, которая через несколько минут покраснеет и со временем на месте давления может образоваться небольшая опухоль, которая быстро проходит.

У больного дермографической крапивницей на месте механического воздействия образуется уртикарный элемент (волдырь), который держится достаточно долго. Диагностика данного типа достаточно проста — врач проводит по коже пациента шпателем и наблюдает за реакцией. 

L 50.3 - это код дермографической крапивницы по МКБ-10 (международная классификация болезней 10го пересмотра)

Индуцируемая холодом или холодовая контактная крапивница - характеризуется быстрым появлением волдырей и/или отека Квинке в результате воздействия холода (точнее, внезапного падения температуры, например, после контакта с холодной водой, дождем, снегом, приема холодных напитков/продуктов и т. п.) у чувствительных лиц. С момента описания холодовой крапивницы, сделанного впервые в 1864 г. Bourdon, до сих пор нет точных объяснений этому феномену. Так же ученые выделяют два основных типа холодовой крапивницы:

1. приобретенную — первичную (синоним — холодовая контактная крапивница) и вторичную;

2. наследственную (семейную) холодовую крапивницу.

Кроме того, описано 9 различных подтипов приобретенной холодовой крапивницы: в виде немедленной и замедленной реакций; локализованной холодовой крапивницы, а также генерализованных (системных) проявлений и т. п.

Методом диагностики холодовой крапивницы является холодовой провокационный тест. Техника его проведения: приложить кубик льда к предплечью на 4 мин, оценить эффект через 10 мин по появлению реакции кожи в виде волдыря или отека. По результатам этого теста холодовую крапивницу так же можно разделить на типы - если проба положительная, то это первичная или вторичная холодовая крапивница в зависимости от этиологии; если проба атипичная (замедленная или реакция возникла в другом месте) или отрицательная при наличии у больного клинических симптомов — это атипичная приобретенная крапивница.

Чаще всего у больных встречается первичная или идиопатическая приобретенная холодовая крапивница.

Наследственную форму холодовой крапивницы диагностируют уже у детей в раннем возрасте (встречается крайне редко). Наследственная холодовая крапивница. (или семейный холодовой аутовоспалительный синдром) является одним из вариантов так называемого криопиринассоциированного периодического синдрома (Cryopyrin Assotiated Periodic Syndromes — CAPS), к которому относят также синдром Майкла–Уэлса и хронический младенческий нервно-кожно-артикулярный синдром/младенческое мультисистемное воспалительное заболевание (Chronic Infantile Onset Neurologic Cutneous Articular/Neonatal Onset Multisystem Inflammatory Disease — CINCA/NOMID). В 2009 г. американские ученые описали новое наследственное заболевание — семейную атипичную холодовую крапивницу.

Причины холодовой крапивницы не до конца ясены. У большинства больных болезнь является идиопатической. В литературе есть сообщения о возможной связи возникновения холодовой крапивницы с инфекциями (сифилис, инфекционный мононуклеоз), злокачественными новообразованиями, аутоиммунными болезнями, системным васкулитом, приемом лекарств и т. п. В 2004 г. испанские педиатры описали клинический случай тяжелой персистирующей холодовой крапивницы, возникшей у ребенка через несколько месяцев после перенесенного инфекционного мононуклеоза.

Приобретенную холодовую крапивницу связывают также с первичной или вторичной криоглобулинемией, которую обнаруживают у больных с лимфопролиферативными болезнями, гепатитом С. Вторичная холодовая крапивница может встречаться при сывороточной болезни, гемофилии; описаны случаи возникновения холодовой крапивницы после приема некоторых лекарственных препаратов (столбнячная сыворотка, оральные контрацептивы, гризеофульвин, и др.), а также укуса перепончатокрылых насекомых (осы, пчелы).

У пациентов холодовой крапивницей уже через несколько минут после контакта с холодной водой/ледяным воздухом появляются жжение, зуд, эритема, волдырь и/или отек кожи. Как правило, эти симптомы появляются в основном на лице, руках; часто достигают максимума во время отогревания охлажденных участков тела и исчезают в течение 30–60 минут. Иногда холодовая крапивница может сопровождаться постоянными уртикарными высыпаниями, которые появляются обычно через несколько минут после воздействия холода, но сохраняются в течение недели и дольше. Еще один вариант холодовой крапивницы — возникновение уртикарных высыпаний в другом месте — вокруг охлажденного участка кожи, а не там, где кожа подверглась воздействию холода, — так называемая рефлекторная холодовая крапивница. У некоторых больных после приема холодной пищи или напитков могут возникнуть отеки губ, языка и глотки.

У больных часто выявляют также нарушения со стороны сердечно-сосудистой и респираторной систем; могут иметь место симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (боль в животе, диарея).

Чем выраженнее клинические симптомы, тем тяжелее протекает холодовая крапивница. Тяжесть клинических проявлений ХК зависит от площади охлаждения и охлаждающего фактора. Так, у очень чувствительных к холоду лиц охлаждение значительной поверхности тела может вызвать анафилактоидную реакцию: нарушение дыхания, тошноту, рвоту, головокружение, одышку, тахикардию, снижение артериального давления и т. п. Описаны случаи летальных исходов, вызванных воздействием холода (например, после погружения такого больного в воду и т. п.).

Семейная холодовая крапивница передается по аутосомно-доминантному типу. Синдром Майкла–Уэлса — генерализованная воспалительная реакция на холодный воздух/сырую, влажную погоду — характеризуется появлением зудящих высыпаний диаметром 0,2–3 см, которые сохраняются 5–24 ч; полиатртрита (суставной синдром может быть представлен от коротких случаев болей в суставах до рецидивов артрита крупных суставов); конъюнктивита; повышением температуры (не всегда), лейкоцитов и уровня С-реактивного белка в крови; позже у таких больных может развиться поражение почек. У некоторых таких пациентов провокационная проба со льдом/холодной водой может быть отрицательная, тогда как после воздействия холодного воздуха у них появляются высыпания и зуд кожи. Важно заметить, что даже легкое воздействие холода (проветривание комнаты) может спровоцировать приступ. Обострения болезни чаще встречаются в холодное время года.

Описаны случаи анафилаксии, индуцированной физической нагрузкой, на холоде (игра в футбол или езда на велосипеде в зимнее время). В таких случаях у больных необходимо исключить холинергическую крапивницу, вызванную воздействием холодовых факторов (при этом физические упражнения в теплом помещении не вызывают рецидива крапивницы, а холодовая проба отрицательная).

Клинический диагноз холодовй крапивницы следует подтвердить проведением провокационной пробы со льдом. Для этого лед помещают в тонкий полиэтиленовый мешок, чтобы предотвратить прямой контакт кожи с водой и избежать путаницы с аквагенной крапивницей в случае положительной пробы. Кубик льда прикладывают к предплечью и наблюдают за реакцией (время оценки реакции — через 10 мин). У больных с очень высокой чувствительностью к холоду реакция может возникнуть уже через 30 с, у других при положительном анамнезе болезни она может быть более замедленной (например, отмечаться через 20 мин). Проба считается положительной, если на месте аппликации льда у больного появляется пальпируемый и хорошо видимый волдырь, эритема, которые в большинстве случаев сопровождаются жжением и зудом кожи.

Использование других провокационных тестов (пребывание в холодной комнате (4 °C) без одежды в течение 10–20 мин; модифицированный холодовой тест с погружением предплечья в холодную воду (4 °С) на 10 мин и т. п.) в настоящее время эксперты не рекомендуют из-за высокой вероятности развития у таких больных системных проявлений холодовой крапивницы. Вместо них экспертная группа предложила двухэтапный подход в проведении провокационного холодового теста: если у пациента холодовая проба со льдом положительная, пациенту определяют пороговую температуру, при которой у него возникает кожная реакция. С этой целью ученые рекомендуют использовать так называемый TempTest — это устройство в настоящее время в России не зарегистрировано и, соответственно недоступно нашим врачам. Прибор позволяет проверить реакцию кожи на воздействие 32 различных температур одновременно (между 4–35 ± 0,1 °С), что поможет больному в получении важной информации о пороговом показателе температуры, представляющем риск развития болезни.

Также больным холодовой крапницей назначают общий анализ крови, биохимию крови (исследуют функции печени, почек, белковую фракцию), определяют ревматоидный фактор, уровни сывороточных иммуноглобулинов, C3, C4, фибриногена, криопреципитинов, холодовых агглютининов, а также антитела к вирусам Эпштейна–Барр, гепатита С, В, хламидиям и т. п. 

Холодовой провокационный тест (варианты реакции)

Варианты проявления холодовой крапивницы 

Пока пишу следующий пост про аллергию, вот вам фото моего пухлого аллергена :)

Про аллергические реакции (истинную аллергию) я кратко написала в прошлом посте.

http://pikabu.ru/story/allergicheskaya_reaktsiya_4075533

Теперь перейдем к описанию псевдоаллергии, чтобы вы могли отличать одно от другого.

Пищевая псевдоаллергия или, как ее еще называют пищевая непереносимость встречается даже чаще, чем истинная аллергия. Псевдоаллергия имеет место у 70% взрослых и 50% детей. 

Псевдоаллергические реакции (ПАР), или ложная аллергия, получили свое название в связи с тем, что по четкой связи развития реакции с воздействием причинного фактора и клиническим симптомам они очень похожи на истинную аллергию (ИАР), но отличаются от последней механизмами развития.

Принципиальным отличием механизма развития реакции при ПАР является отсутствие иммунологической стадии, т.е. в их формировании не принимают участие аллергические антитела или сенсибилизированные лимфоциты. Таким образом, при ПАР выделяют только две стадии – патохимическую и патофизиологическую.

В патохимической стадии ПАР высвобождаются те же медиаторы, что и при ИАР. Это объясняет схожесть клинических симптомов при ПАР и ИАР, а также отличает ПАР от других реакций непереносимости (токсических, врожденных и приобретенных энзимопатий и др.).

Важнейшим механизмом ПАР является неспецифическое высвобождение медиаторов, и в первую очередь гистамина, из клеток-мишеней аллергии (тучных клеток, базофилов и др.). Неспецифическое высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов при ПАР происходит за счет активации клетки, независимо от IgE или других классов антител и их рецепторов, посредством энергетического обеспечения и ионов кальция.

Гистамин может высвобождаться в результате прямого (неселективного, цитотоксического) и непрямого (селективного, нецитотоксического, избирательного) воздействия либератора.

К либераторам гистамина относят следующие вещества:

1. Неиммунной природы:

-ионы Са;

-аминосахара бактериальной стенки;

-свободные радикалы;

-нейротензин;

-нейрокины А, В;

-халлидин;

-брадикинин;

-вазоактивный интерстициальный пептид;

-соматостатин;

-осмотические стимулы (вода, маннитол, декстроза);

-полиамины;

-полимиксин А;

-полисахариды (декстран);

-кодеин;

-форболовые эфиры;

-препараты сывороточного альбумина человека;

-индометацин;

-ацетилхолин;

-морфин;

-атропин, хинин, стрихнин, фенамин, хлороформ;

-рентгеноконтрастные вещества;

-психический стресс;

-физический стресс

-некоторые пищевые продукты (рыба, томаты, яичный белок, клубника, земляника, шоколад)

-продукты жизнедеятельности гельминтов.

2. Иммунной природы:

-IgE, IgG4, ИЛ-1;

-ИЛ-3;

-компоненты комплемента С5а > СЗа > С4а;

-бактериальные липополисахариды;

-γ-интерферон;

-α-интерферон;

-катионный белок эозинофилов.

При воздействии селективных медиаторов высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов происходит вследствие активации клетки путем энергетического обеспечения и ионов кальция (СаI+), связанной с активацией мембранных липидов. Известно, что кальциевые ионофоры переносят на себе через плазматическую мембрану ионы СаI+, незначительное повышение содержания которых (до 0,5 мкМ) приводит к запуску секреторных процессов в клетке и высвобождению гистамина. Активация клетки происходит при сочетании фиксации липофильного участка молекулы либератора с клеточной мембраной, имеющих противоположенные заряды и отдаленных друг от друга. Неспецифическая либерация гистамина сопровождается повышением уровня гистамина в сыворотке (специфическая – тоже).

Повышение уровня гистамина может быть связано не только с избыточным высвобождением его, но и с нарушениями инактивации гистамина.

Известно, что инактивация гистамина осуществляется несколькими путями: окислением диаминооксидазой, моноаминооксидазой, метилированием азота в кольце, гистаминопексическими свойствами плазмы, связыванием гликопротеидами.

Реализуется инактивация гистамина на двух основных уровнях: на уровне кишечника, за счет мукопротеидов, которые попадают в пищеварительные кишечные соки. Мукопротеиды, секретируемые эпителием кишечника, резистентны к протеолизу (процесс ферментативного разложения белков, катализирующийся протеолитическими ферментами (пептид-гидролазами, протеазами) и способны фиксировать определенное количество гистамина. Не фиксированная на этом уровне часть гистамина инактивируется за счет ферментативного расщепления или поглощается эозинофилами и на уровне печени, где гистамин, поступающий через печеночную вену, подвергается разрушению ферментом-гистаминазой.

Процессы инактивации на этих уровнях нарушаются в следующих случаях:

1. при снижении содержания моноаминооксидазы (длительный прием некоторых медикаментов),

2. при циррозе печени и других заболеваниях, когда создаются условия для заброса крови из системы печеночной вены в общий кровоток,

3. повышении проницаемости слизистой кишечника, с возникновением условий для избыточного всасывания гистамина,

4. при избыточном поступлении или образовании гистамина в кишечнике от приема медикаментов или пищевых продуктов, обладающих свойствами гистаминолиберации,

6. поступления или частого, длительного употребления продуктов с высоким содержанием гистамина, тирамина, гистаминолибераторов. Избыточное образование гистамина и тирамина возможно при дисбактериозе кишечника, за счет кишечной микрофлоры с декарбоксилирующей активностью.

Неспецифическое высвобождение гистамина способны индуцировать:

1. грамотрицательные и грамположительные бактерии и компоненты их стенок,

2. белок А, содержащийся в стафилококке,

3. термостабильные и термолабильные гемолизины и фосфолипаза С, содержащаяся в синегнойной палочке;

4. выраженной гистамин- высвобождающей активностью обладают естественные пептиды (субстанция Р, нейропептиды, нейротензин, каллидин, брадикинин и др.), рентгеноконтрастные вещества и др.

Нарушение процессов инактивации гистамина может способствовать его накоплению в тканях, особенно при заболеваниях печени и почек и как результат развитие псевдоаллергии.

Следующий путь увеличения концентрации гистамина связан с употреблением в пищу продуктов, содержащих гистамин и другие амины (например, тирамин, фенилэтиламин) в значительном количестве. Это ферментированные сыры, вина, ферментированные и консервированные продукты, такие как: свиная печень, вяленая ветчина, соленая (квашеная) капуста, сосиски, рыбные консервы, шпинат, томаты, пивные дрожжи, маринованная сельдь, авокадо, шоколад, бобы какао и другие.

В таблице показано содержание в различных пищевых продуктах аминокислоты гистидина, производным которой является гистамин. 

В таблице показано непосредственное содержание гистамина в продуктах. 

Из таблицы видно, что наибольшим содержанием активного гистамина отличаются ферментные продукты (сыры), консервированные мясные и рыбные продукты (ветчина, сосиски, селедочная икра, филе сельди), из овощей - шпинат.

Содержание тирамина в пищевых продуктах

Помимо продуктов, содержащих гистамин и тирамин, псевдоаллергические реакции вызывают пищевые добавки, а также консерванты, увеличивающие сроки хранения продуктов. Вещества, относящиеся к пищевым добавкам, перечислены ниже.

Из группы консервантов: бензойная кислота (Е 210); бензоаты (Е 211/219); аскорбиновая кислота (Е 200-208); сульфиды; нитриты. 

Из группы пищевых азокрасителей: тетразин (Е 102); желто-оранжевый цвет (Е 110). Из группы вкусовых добавок: глютамат натрия (е 621); глютамат калия (е 622); глютамат кальция (е 623); глютамат аммония (е 624); глютамат магния (е 625). 

Из веществ, не содержащих азогруппу: эритрозин (Е 127); аннато (Е 160). Дополнительно следует упомянуть о биогенных аминах. К ним относятся такие вещества, как бетафенил-этиламин, допамин, метилтирамин, антибиотики. Биогенные амины накапливаются, прежде всего, в тех продуктах, которые подвергаются быстрому перезреванию, брожению, гниению, ферментированию. 

Как же отличить псевдоаллергию от аллергии? Иногда это сложно сделать даже аллергологу, не то что самому больному. Но есть определенные признаки, которые в большинстве случаев помогают это сделать.

Дифференциально-диагностические различия аллергии и псевдоаллергии по клиническим признакам: 

1. Начало заболевания: 

-атопия (аллергия) – грудной возраст; 

-псевдоаллергия – чаще после 1 года, взрослый возраст ; 

2. Постоянство возникновения обострений при контакте с аллергеном/либератором: 

-атопия (аллергия) – имеет место; 

-псевдоаллергия — отсутствует; 

3. Зависимость появления симптомов от первичного и повторного воздействия аллергена/либератора: 

-атопия (аллергия) — характерна; 

-псевдоаллергия – не характерна; 

4. Зависимость от «дозы» пищевого продукта и медикамента: 

-атопия (аллергия) — отсутствует; 

-псевдоаллергия – четкая зависимость; 

5. Перекрестная гиперчувствительность: 

-атопия (аллергия) — характерна; 

-псевдоаллергия – не характерна; 

Дифференциально-диагностические различия аллергии и псевдоаллергии по результатам специальных методов исследования: 

1. Эозинофилия: 

-атопия (аллергия) – наблюдается, но не всегда; 

-псевдоаллергия – как правило, нет; 

2. Кожные  пробы с «подозреваемыми» аллергенами или определение специфических IgE в крови : 

-атопия (аллергия) — положительные; 

-псевдоаллергия — отрицательные; 

3. Уровень общего IgE: 

-атопия (аллергия) – значительно или умеренно (реже) повышен ; 

-псевдоаллергия — нормальный;

Основным признаком является псевдоаллергии является то, что выраженность и время проявления первых признаков болезни зависят от количества того или иного продукта, содержащего, например гистамин и тирамин, а также от концентрации этих веществ. 

National Health Service (NHS) Система государственного здравоохранения была основана в Британии лейбористами в конце 40х . Система существует на средства от налогообложения. Является бесплатной. Это на самом деле огромное достижение в мире капиталистического чистогана, а Британия одна из первых стран западной Европы, которая начала поворачиваться человеческим лицом к населению в этом вопросе.

Обзор NHS я сделаю в двух частях. В первой расскажу подробно об устройстве и процессе лечения и обращения к врачу, во второй части расскажу о проблемах более широкого масштаба.

Сразу оговорюсь, что я априори полагаю, что многого ждать от бесплатной медицины не приходится, это очевидно, да и от платной тоже, пример тому США. Здравоохранение не может быть идеальным и беспроблемным в принципе, ни в одной стране, это утопия. Но тот факт, что в Британии вам не дадут помереть и не возьмут за это денег - уже отлично я считаю. Но в каждой системе есть масса проблем. И Британия не исключение. Те, кто считает, что на западе кругом великолепное мед обслуживание – глубоко ошибаются. Везде человеческий фактор. Повезет с врачом, значит повезет с лечением

Болезнь в Британии требует много сил, терпения и здоровья

Первый этап взаимодействия с системой здравоохранения - регистрация по месту жительства в surgery, назову это условно «терапевтной», аналога этому заведению в России нет. Заведение имеет мало общего с поликлиникой. В Британии вообще нет такого понятия как поликлиника, эта роскошь доступна только странам бывшего СССР.

Терапевтная - это обычно небольшое помещение с несколькими комнатами, где сидит секретарша, медсестра, пара-тройка терапевтов (general practitioner сокращенно GP) и всё, никаких анализов там не делают, принимают только анализ мочи при регистрации. Если сидит два или три терапевта – считайте повезло. После кризиса стали резко экономить расходы и, например, в моей терапевтной принимает только один GP, а район находится в густонаселенном центральном Лондоне. Терапевтов еще иногда зовут «семейными врачами», звучит красиво, но на практике всё довольно грустно. Регистрация довольно простая, надо заполнить бумажки и пройти осмотр у медсестры

Вот пример того, как выглядит это учреждение. Иногда оно может находится в одном из жилых домов.

Кстати мало кто знает, что «терапевтные» это частные лавочки, при всей государственной статустности медицины, это по сути товарищества с ограниченной ответственностью в юридическом смысле, т.е. limited liability partnerships в большинстве своем. Терапевты имеют статус партнера, партнером может стать и медсестра, если у нее есть средства выкупить долю. В уставных документах деятельность практики описывается как «бизнес». Бизнес заключается в выбивании финансирования от государства.

Не все практики получают равное финансирование, и обслуживание пациентов зависит от распределения средств соответственно. Две соседние практики в одном районе могут иметь совершенно разное финансирование. Терапевт зарабатывает прилично. Если финансирование практики скудное, то он может зарабатывать от 80 тысяч футов в год. Если финансирование хорошее, то и до 120 тысяч. Также терапевт имеет право зарабатывать частным образом, включит ли он доход от побочной деятельности в общий доход практики - на его личное усмотрение.

Парацетамол-Ибупрофен-Сон (ПИС)- три кита NHS

Опишу сценарий развития событий при возникновении любых неэкстренных недомоганий.

Допустим вас начали мучить постоянные головные боли. Сначала надо идти к терапевту, через терапевта проходит ваш допуск к любому профильному врачу и назначаются предварительные анализы. Записываться надо непременно заранее, просто так утречком забежать на прием не получится. Секретарша вас записывает, часто ждать приема надо где-то неделю. Терапевтные не работают по выходным. Если принимают три терапевта, то можно попасть быстрее.

Вы приходите в назначенное время, но придется подождать своей очереди еще хороших 30-45 минут, и вот вы, наконец, попали таки к терапевту и рассказываете о своих жалобах и.... вас отсылают домой, выписав Парацетамол-Ибупрофен-Сон (ПИС). Вам дадут совет не нервничать и побольше отдыхать. Вам не сделают никакой диагностики и даже самого простого анализа крови.

Допустим случилось что-то посерьезней, например, тело покрылось непонятной коростой: терапевт пощупает коросту, при этом он не вымоет руки ни до, ни после (раковины в кабинете моего терапевта к примеру нет, хорошо, если перчатки наденет, но это происходит не всегда), выпишет ПИС, заверит, что короста через пару дней отвалится, посоветует обезопасить домашних питомцев и младенцев, чтоб случаем их на зашибло обломками и отправит домой. Предупредит, что если короста сама не отвалится, то следует прийти через недели две и он вам выпишет антибиотики, и тогда уж точно превратитесь в бабочку. Если короста вас будет мучить до полугода, тогда вам может повезти и терапевт таки выпишет вам направление на анализы и только после этого направление к специалисту в больницу.

Вот так примерно происходит принцип приема по ряду заболеваний. Я утрирую, но сценарий вполне жизненный. Таким образом лечатся почти все непонятные сыпи. Если есть подозрение на рак кожи, то делают диагностику. 80 процентов всех других жалоб устраняется подходом "само-пройдёт". Некоторые советуют врать и притворятся, что загибаешься от боли, чтобы получить хотя бы минимальную диагностику. Но я могу сказать, что большинство терапевтов понимает, когда врешь и их не так легко провести, плюс они попросту непрошибаемые, никакие слезы и просьбы не помогают. Ни о каких презентах в виде коньяка или конфет не может быть и речи.

Неужели вы в больнице! Счастье-то какое!

Как происходит долгожданный визит к профильному врачу в нормальную больницу на диагностику и лечение. Если терапевт все-таки смилостивился и решил, что ваше состояние следует диагностировать и направил вас к специалисту, то вы его не увидите еще где-то месяц. Вы идете домой, и там ждете письма из больницы с данными по которым вам надо звонить и записываться на прием (письмо приходит в течение 2ух недель), потом ожидание самого приема где-то недели 3. Если прибавить к этому ожидание приема у терапевта, то иногда к спецу вы попадаете только через два с половиной месяца. за это время можно и помереть, если что-то серьезное.

Дальше ваше здоровье зависит от милости профильного врача и его профессионализма. Он вас также может послать домой и не сделать никакой диагностики, но обычно, если вас направил терапевт, врач все-таки делает минимальное диагностирование и прописывает лечение. Этот процесс тоже не быстрый. В результате от моменты обращения к врачу до момента получения лечения (если повезет), проходит от 3х и больше месяцев. Медицина бесплатная, везде сплошные очереди

Сразу скажу о положительных моментах: все лекарства в Британии продаются четко по рецепту, в аптеке вы можете купить только средства от кашля, запора и прочее. Это хорошо. Если человек безработный или находится на инвалидности то лекарства выдаются бесплатно. Большинство противозачаточных таблеток для женщин выписывается терапевтом тоже бесплатно. Если вам повезло с терапевтом, то вам повезет и со всем дальнейшим лечением

Синдром вахтёра

Терапевты и вообще все врачи работают четко по инструкции, никакой самодеятельности, волюнтаризма и перегибов не местах. На прием одного пациента отведено минут 10 и у каждого терапевта есть четкий алгоритм действий на каждый случай. Основная функция терапевтов это не лечение, нет, это фильтрование с целью экономии средств системы, это по сути вахтеры большой медицины: отсев пациентов с вялотекущей хроникой от пациентов с серьезными заболеваниями, угрожающими жизни. Я раз в сердцах сказала это моему терапевту, мол вы же не врач, вы просто вахтер, на что она не стала возражать, и добавила, что такова система и она ничего поделать не может. Да, поменять «терапевтную» вы можете, но только в пределах своего района. Обычно получаются те же тестикулы, только в профиль.

автор статьи: http://sharla-tanka.livejournal.com

Если терапевт хороший профи и умеет определять серьезные и опасные заболевания, то лечат их на совесть (но полно остолопов, даже тех, которые по английски говорят с трудом, поэтому раннее диагностирование рака к примеру полностью в руках терапевта). Также если произошел серьезный инцидент, как авария, то довольно оперативно доставят в больничку и пришьют всё, что оторвалось. В общем, помереть не помрете в экстренном случае (хотя случаев возмутительной халатности полно и здесь, об этом позже). Самая главная проблема - это диагностирование. Если вам уже поставлен диагноз, например астма, то вас будут наблюдать, лечить, выписывать регулярно лекарства, проблем в большинстве случаев не возникает, но многие врачи тоже будут вас лечить, экономя средства, поэтому на лучшие лекарства рассчитывать не приходиться и на слишком частые приемы у врача тоже не стоит надеяться. Вас же диагностировали, что вы тут всё ходите и ходите....

Все равны, но некоторые равнее

Области здравоохранения финансируются очень по-разному. На экстренную помощь и лечение рака и пр. выделяется много средств, но жестко экономят на профилактической медицине и многих других областях. К примеру реабилитационные амбулаторные терапии или курортология - этих понятий просто нет, местные о подобном не слышали, как нет в английском определения для «лечебно профилактический пансионат или санаторий».

Если есть веские подозрения на серьезные заболевания, то диагностируется довольно быстро. Но сложно определить, что серьезное, и это «серьезное» должно прежде всего сильно заболеть, чтобы вас таки допустили в спецу. Например многие типы гинекологических кист не вызывают никаких болевых ощущений, но довольно опасны. В России они обычно обнаруживаются путем случайного рутинного осмотра по узи, в Британии, чтобы вас посмотрели на узи, следует иметь самые веские причины, как подозрения на рак например. Опять же раковые опухоли иногда не дают о себе знать вплоть до терминальной стадии, поэтому процент обнаружения серьезной потаенной проблемы через рутинное обследование предельно мал.

Если вам необходима операция, когда болезнь не угрожает жизни, то как бы вы не мучились от болевых симптомов, вы будете ждать очереди на операцию иногда до полугода, включая все предварительные анализы и диагностику. Срочность операции определяет врач. Врача вы выбирать не имеете права, выбирать врача можно только по частной страховке. Ситуация записи к именитому светиле медицины почти не возможна. Если повезет, то попадете по страховке, если его имя включено в доступный список. Ну или частным образом, если тот практикует частно. Операции все бесплатные, но если случай довольно редкий и сложный, и лечение таких случаев не поставлено на поток в системе, вам не помогут, да, так и скажут, простите, но у нас такие случаи не лечатся, и тогда придется искать спасения в других странах и соответственно за это платить.

Мигранты, которые приезжают домой, первым делом бегут по врачам. Потому что полное обследование на западе роскошь роскошная, недоступная даже по частным страховкам, потому что страховым компаниям каждый шаг должен быть объяснен целесообразно и опять таки проходит через вахтера, т.е. терапевта. Страховка не покроет пару дней в больничке на полном обследовании, если вы вдруг почувствовали недомогание (между тем в России частое полное обследование - обычное дело) На полное обследование в частной клинике без страховки уйдет немалое количество денег, не сравнимое с Россией.

Белохалатность

Ответственности за халатность врачи не особо боятся, так как они в Британии защищены страховками проф ответственности и юридической системой сдержек исков в подобных случаях, плюс круговая порука, очень сложно что-то доказать, дороговизна судебных издержек и далее по списку. Простой человек очень редко будет судиться с такой махиной. Коллективные иски случаются, или иски совсем уж в вопиющих одиночных случаях, об этом во второй части

Стоматология или старая английская традиция средневековых пыток

Стоматология тут находится в страшном состоянии, и тут я совершенно не сгущаю краски, но это и неудивительно, где вы видели хорошую бесплатную стоматологию, хотя в большинстве случаев и тут придется платить, NHS оплачивает только 50 процентов. (другая проблема, что частная не намного лучше). В бесплатную стоматологию от NHS нельзя лезть ни в коем случае, хотя там такие очереди, что и при огромном желании не просунешься. Там один принцип лечения – вырезать и вырывать, что плохо держится. Если ставят пломбу, то железную, бесплатный ортодонт почти невозможен, особенно детский. Пломбирование канала считается процедурой равной по сложности нейрохирургической операции. Вырывание зуба тоже очень сложная процедура, могут проводить под общим наркозом, разрезав пол челюсти предварительно. Американцы часто шутят над плачевным состоянием зубов британцев, и тому есть причины. Частная стоматология кошмар не такой страшный, но только за приличные деньги. Мой стоматолог литовец мне как-то шутя рассказал, что ему приходилось исправлять пациентам после частных местных зубоправов, у меня волосы дыбом были

Выход из «огораживания». Страховка

Итак какие выходы у простого человека в этой зачастую непрошибаемой и огороженной системе. Можно взять частную страховку. По ней к профильному врачу вы попадаете намного быстрее, чем в NHS, но опять таки через терапевта-вахтера, что может занять пару недель, но тут он вас обязан пропустить. Самая распространенная страховая мед компания в Британии – Bupa.

Но по страховке у вас будет ряд ограничений. Хорошо, если вы примерно понимаете к какому спецу вам точно надо, но если вас мучают головные боли, причина которых может быть где угодно, то без общего детального обследования тут не разобраться, а оно по страховке вам не положено. Более того страховка обычно исключает покрытие в случае ряда самых распространенных заболеваний, особенно в случае диабета и разных сердечных заболеваний. Поэтому смысла ее брать иногда просто нет. Она может покрывать все заболевания, но тогда она будет стоить на порядок дороже. Если брать на всю семью, то в месяц будет уходить приличная сумма. Страховка дает вам список врачей, к которым вы можете через направление терапевта записаться, обычно это те же врачи, что работают в NHS, и страховые компании стараются включить в список тех, кому меньше всего надо платить, следовательно не самых лучших частных специалистов. Страховка покрывает всяких натуропатов зачастую и не нужно направление от терапевта. Если грозит операция, или что-то серьезное, то всегда лучше иметь страховку. Она никогда не помешает и операции и послеоперационных уход по страховке хорошие

Прием у частного врача без страховок стоит не так дорого, от фунтов 80ти и выше (это начальная короткая консультация без всяких диагностик, и анализов и лечения), но если потребуется детальная диагностика с анализами, то может вылиться в круглую сумму.

Наши нигде не пропадут

Есть еще один выход - обращаться в частные поликлиники, которые создали мигранты из стран бывшего СССР и восточной Европы. Там можно сдать большинство анализов, попасть на прием ко многим специалистам, выйдет тоже довольно дорого, но дешевле, чем в британских частных клиниках. В последние годы такие клиники стали пользоваться большой популярностью и среди британцев, отличный бизнес кстати, и людям помощь

Бад от всех бед

В Британии буйным цветом процветает так называемая нетрадиционная медицина: китайские и индусские «клиники» где лечат травками, иглоукалыванием, массажем, огромной популярностью пользуется гомеопатия, нда. Прием в таких клиниках стоит зачатую дороже, чем прием у частного врача традиционной медицины. Огромное число лавок, где продают всякие бады, которые абсолютно бесполезны. За последние 20 лет появилось много британских натуропатических клиник, где вас обкурят благовониями, проведут гипноз и психотерапию и выпишут бады. Курс таких процедур стоит дорого. Обеспеченные люди на это подсаживаются как на наркотик.

Если ситуация не сильно критическая, а к терапевту не попасть, то нужно идти в walk-in centre при больнице, где такая же процедура как и в A&E. Не так давно ввели новую службу телефонной поддержки к сложной ситуации, когда это не случай скорой, NHS 111 service. Там творится полный разброд и шатание за недостатком специалистов, по сути это колл центр где сидят люди без всякого мед образования.

Добрый доктор Дачтобтебя

превратиться в полный кошмар, поскольку диагностировать ребенка сложнее, чем взрослого и это опять таки происходит через экономного терапевта-вахтера, а не педиатра. Педиатр осматривает ребенка только при рождении, в дальнейшем к нему запись по схеме как к специалисту для взрослого, вахтер за вас решит насколько сильно вашему ребенку нужна помощь. Здесь нет рутинных домашних посещений участковых терапевтов как в России, это слишком дорого. Из рук вон плохо лечат многие заболевания. Например не лечат ангину. ПИС вам, мамаша, в руки, что расселись, домой спать, здесь вам не тут. Вот, пожалуйста, официальная страница NHS c такими рекомендациями. (По-английски ангина будет tonsillitis, существует термин angina, но он означает стенокардию)

Я согласна, что антибиотиками сразу пичкать и не надо, но есть же разные промывания и прочие процедуры.

Вахтер вас может даже отправить домой, если ребенок орет как резаный. Если все-таки у вас на участке хороший терапевт, то он будет перестраховываться и на самом деле лечить ребенка. Опять же человеческий фактор, система в каждой стране неповоротлива. Когда не принимает терапевт можно пойти в отделения срочной помощи, но и там не факт, что после того, как вы с надрывающимся младенцем отсидите очередь, вас не отошлет домой медсестра с ПИСом, не допустив к доктору. Огромная проблема с диагностикой менингита почему-то. Доходит до нередких смертельны случаев.

Беременных ведут сильно по-разному. Иногда предельно хорошо, перестраховываются по любому поводу, иногда из рук вон плохо. Как повезет. Большой процент родов со стимуляцией, кесаревых, родовых травм, часто плохой мониторинг младенцев до года, довольно высокий процент синдрома внезапной смерти младенца.

Зато секс вам вылечат быстро

А вот о чем в Британии на самом деле пекутся, так это о сексуальном здоровье и всяческом половом комфорте населения. Очень легко сыграть в ящик, например, от желчнокаменной болезни, потому что ее просто не диагностируют, или от пищевого отравления, потому что вам выпишут ПИС и посоветуют идти покоиться с миром от греха подальше... НО существуют отдельные клиники сексуального здоровья, двери которых всегда открыты. Вы всегда можете провериться на все ЗППП без предварительной записи и долгого ожидания; можете забежать в клинику по пути на работу и сделать аборт на ранней стадии, какое удобство; получить таблетки и прочие противозачаточные средства; просто поговорить по душам со специалистом, там время не регламентировано; и многое другое.... красотааа. Тут средств хватает, тут система щедрая. Существуют даже отдельные клиники сексуального здоровья для детей и юношества. Ну про детей я пока загнула, еще не время, но юношество всячески привлекается...правда несмотря на такую заботу в Британии самые высокие цифры по подростковой беременности и ЗППП в Европе.

Я бы так не иронизировала на тему секс здоровья, если бы, например, сфера гастроэнтерологии была развита на таком же уровне и туда вливалось столько же средств.

Но если без иронии, то в этих клиниках можно быстро получить хотя бы внешний осмотр на предмет рака яичек или груди. Да, еще всем женщинам раз в три года приходит письмо с напоминанием того, что нужно пройти анализ на рак шейки матки. Это всегда сделать просто, без очередей

Жить будете

В завершении этой части замечу, что в Британии еще не все так плохо, особенно когда есть возможность ездить домой, если припрет (чтоб там хотя бы диагностировали, с существующим диагнозом в Британии добиться лечения можно), и когда есть возможность позволить частную медицину. Ну или если повезет с терапевтом.

Какие положительные стороны здравоохранения в Британии: людей не залечивают, не пичкают таблетками без повода, не стращают. В аптеках отпускают лекарства строго по рецепту и они не контрафактные, большинство населения не занимается самолечением без инструкции врача (хотя есть рынок контрафактной продукции, как и в другой любой стране, в основном через интернет). Следовательно меньше людей страдают ипохондрией и думают, что они болеют всем медицинским справочником. Не залечивают от несуществующих заболеваний, таких как уреаплазмоз, вегетативная недостаточность, эрозия матки. Ну и вообще в принципе, если случится что-то на самом деле страшное, то велика вероятность того, что таки спасут.

http://sharla-tanka.livejournal.com/279368.html