Я тебя не переношу
Этим материалом я продолжаю серию пруфов к материалу об осложнениях после переливания компонент крови (Простым языком об осложнениях, Пруфы к простому, Простыми словами про ПТ-РТПХ, Пруфы к «трубам с мусором» (часть 1), Уточнение к "трубам с мусором" (2 часть) - TRALI, Вы больны не мной, Простыми словами про "капсулы с ядом").
Сегодня я остановлюсь на следующей группе осложнений, о которой я кратко писал в «Осложнение третье: я тебя не переношу». Про аллергические реакции на компоненты крови при трансфузии. Когда я искал материалы для этого поста, я опять столкнулся с той же проблемой, о которой уже не один раз упоминал: отсутствие официальных российских данных о частоте различных трансфузионных реакций и посттрансфузионных осложнений. А без таких данных мои материалы критикуют за то, что я пишу о малозначительных и редких осложнениях.Предлагаю тебе, мой дорогой читатель, очередные примеры:
Посттрансфузионные осложнения: учебное пособие / В.М. Городецкий,Как ты думаешь, мой дорогой читатель, чьи данные приведены в российском учебном пособии «Посттрансфузионные осложнения»? Данные английского исследования «Тяжёлые осложнения трансфузий» (SHOT), опубликованного в 2008 году в10 журнале «Transfusion». А почему же не данные российского исследования, опубликованного, например, в журнале «Трансфузиология»? Может быть, потому что таких российских данных просто не существует? Зато журнал «Трансфузиология» в номере 3 за 2015 год публикует обзор «Вопросы безопасности донорской крови и ее компонентов на 25-м региональном Конгрессе Международного общества по переливанию крови». В этом обзоре рассказали, что:
А.И. Воробьев, О.К. Левченко, В.Н. Мигунов, Е.П. Погорельская; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования». – М.: ФГБОУ ДПО РМАПО, 2016
В рамках Конгресса состоялся симпозиум Британской системы регистрации посттрансфузионных осложнений (SHOT). В сообщении P. Bolton-Maggs (Великобритания) было представлено, что система учета посттрансфузионных осложнений в Великобритании действует с 1996 г., первоначально в ней состояло 22% медицинских организаций, в настоящее время в ней участвует 99,5% учреждений национальной системы здравоохранения Великобритании.
Видишь, мой дорогой читатель, в Великобритании еще с 1996 года стали подробно учитывать осложнения от переливания крови. А как ты думаешь, что интересного рассказали на этом Конгрессе о безопасности донорской крови и ее компонентов в России? Судя по обзору, ничего интересного не рассказали. Слова «Россия» в обзоре нет вообще. В материалах этого Конгресса о частоте аллергических реакций на переливание крови сказали следующее:
Показано, что свежезамороженная плазма (СЗП) является наиболее частым компонентом крови, который вызывал посттрансфузионные осложнения, включающие острую волемическую перегрузку, аллергические и анафилактические реакции, связанное с трансфузией острое повреждение легких (СТОПЛ)
СТОПЛ по-русски это TRALI по-английски. Ну я тебе об этом уже рассказывал (Уточнение к "трубам с мусором" (2 часть) - TRALI). Ты все еще думаешь, что переливание плазмы безопасно?
Интересные данные о регистрации посттрансфузионных реакций и осложнений за 21 год наблюдений были представлены в сообщении M. Lorenzi (Италия). За этот период времени были зарегистрированы 5456 реакций и осложнений, из которых фебрильные реакции составили 36,8%, аллергические – 45,3%, осложнения со стороны дыхательной системы – 1,5%, гипотензивные реакции – 0,4%, гемолитические осложнения – 0,2%.
Вот еще один источник:
Пашкова Ирина Анатольевна. Обеспечение качества гемотрансфузионной терапии в многопрофильном стационаре при оказании больным высокотехнологичной хирургической помощи: диссертация. Санкт-Петербург, 2014
Аллергические реакции наблюдаются в одном случае на 2338 трансфузий [Nara A. et al, 2010; Pulfi B.et al. 2008].
В нашей стране частота иммунологических осложнений после гемотрансфузий неизвестна, что обусловлено несколькими причинами. Во-первых, отсутствует система регистрации осложнений. Во-вторых, врачи, переливающие компоненты крови, зачастую не знают особенностей клинического проявления некоторых реакций и осложнений, особенно при тяжелых состояниях больного. В-третьих, отсутствуют алгоритмы лабораторной диагностики различных видов осложнений иммунологического типа. Кроме того, отсутствие анонимности при сборе данных об осложнениях не способствует получению достоверной информации.
Вот тут тебе, мой дорогой читатель, целый кандидат (теперь уже доктор) медицинских наук объясняет, почему в России нет осложнений после переливаний крови:
- не потому что осложнений не бывает вообще;
- не потому, что в России такая замечательная медицина;
- а потому что в России выявлять осложнения не хотят;
- а еще потому что в России выявлять осложнения не умеют.
Ты спросишь меня, мой дорогой читатель, почему я делаю такой сильный упор на отсутствие данных об осложнениях? Тот кто не видит проблемы, тот кто не желает видеть проблему – будет ли он что-то делать, чтобы решить проблему?
Несколько подробнее про аллергии можно прочесть в том УЧЕБНИКЕ, о котором я написал ранее. Написано достаточно простым языком:
Аллергические реакции, наблюдаемые при переливании крови и/или её компонентов, являются результатом взаимодействия между аллергеном, находящимся в трансфузионной среде, и антителом, преимущественно IgE, в русле крови реципиента. Описан достаточно большой спектр острых аллергических реакций, носящих как местный характер (локальные зудящие высыпания – крапивница), так и системный жизнеопасный характер с развитием гипотонии, шока и потерей сознания.Как бы ты сказал, мой дорогой читатель, аллергия – это мало опасно? Для здорового человека часто и не опасно. Но компоненты крови здоровым не льют (как правило).
Термин «анафилактоидная реакция» используют тогда, когда необходимо описать системную реакцию на переливание компонентов крови, но менее тяжёлую, чем анафилактическая реакция, для которой характерны остро развивающиеся тяжёлая гипотония, одышка с явлениями стридора и астмоида, диарея.
Есть в этом УЧЕБНИКЕ еще кое-что про механизм возникновения аллергической реакции на переливание. В своем первом материале про осложнения я уже приводил тебе такой пример: перед любой операцией врач обязательно спросит у тебя – какие у тебя есть медикаментозные аллергии? Но спросит ли у тебя врач: есть ли у тебя аллергия на кровь Иванова Петра Сидоровича, взятую в 9-00 утра натощак эндцатого чтотобря 2021 года? В учебнике врачам объясняют:
Например, донор мог получать пенициллин, на который у реципиента имеется аллергия, или донор имеет аллергию на пенициллин, а реципиент получает терапию пенициллином – на обе эти ситуации может быть одна реакция – аллергическая у реципиента. Кроме этого, анафилатоксины могут образовываться в процессе хранения компонентов крови.
Итак, в учебнике для врачей описано целых два варианта аллергии при переливании компонентов крови:
- аллергия на белок плазмы;
- аллергия у реципиента на медикаменты, которые принимал донор или аллергия у донора на медикаменты, которые принимает реципиент.
В процессе поиска информации я попал на сайт, куда мне (да и тебе, мой дорогой читатель) вход запрещен, потому что это сайт для медицинских работников – сайт журнала для врачей «Трудный пациент». И обнаружил вот такую статью (номер за август 2012):
Свежезамороженная плазма как причина тяжелых аллергических осложнений, по данным экспертной оценки качества медицинской помощи
О.В.Возгомент Кафедра анестезиологии и реаниматологии Пермской ГМА им. акад. Е.А.Вагнера
Перескажу кратко один из этих случаев. В кавычках курсивом будут цитаты.
Привезли по скорой девушку 18 лет: маточное кровотечение. «Установлен диагноз: Нарушение менструального цикла на фоне ОРВИ?» «произведено выскабливание полости матки под в/в кетаминовым наркозом. Введен окситоцин. Кровотечение остановилось. С заместительной целью в/в введено 250,0 мл рефортана и 400,0 мл желатиноля. В 13 ч: состояние средней тяжести, ЧСС – 106 уд/мин, АД – 110/60 мм рт. ст, выделений из половых путей нет.»
Вроде бы все хорошо. Кровотечение остановили. Состояние средней тяжести. «После определения группы крови (Rh-фактор – сомнительный) в 13 ч 20 мин начато переливание СЗП А(II) гр., Rh(+) – 200,0 мл. Биологическая проба – отрицательная. Rh-фактор у пациентки тоже оказался отрицательным.» На фоне того, что состояние пациентки стабилизировалось, решили ей перелить плазму. При этом неправильно определили резус-фактор. Влили всего лишь 200 мл СЗП. «к концу переливания первого флакона СЗП у больной возникли затруднение дыхания, покашливание» Через полчаса: «Состояние – крайне тяжелое» Еще через полчаса: «На рентгенограмме – отек легких». Дальше в статье длинный пересказ, как ее состояние ухудшалось с редкими остановками, что с ней делали, сколько ей еще всего вливали – и СЗП, и кровь. Литрами. Причем, все проблемы уже не с маткой и не с кровопотерей, все проблемы с легкими. Через две недели девушка умерла.
«Заключительный диагноз. Основной: дисфункциональное маточное кровотечение.
Осложнение: тяжелая постгеморрагическая анемия. Гиповолемический и анемический шок. Респираторный дисстресс-синдром. Отек легких. Двусторонняя пневмония. ДВС-синдром. Сепсис. Полиорганная недостаточность.»
А вот дальше – комментарий автора статьи.
Совершенно очевидно, что причиной смерти в данном случае явились тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность. Но это конечная причина. Ухудшение состояния произошло на фоне вливания 200 мл СЗП. У больной возникла симптоматика, напоминающая аллергическую реакцию (кашель, затруднение дыхания, отек легких). Это мог быть анафилактический шок. Аллергические реакцию на белки плазмы доноров встречаются у 1–3% реципиентов. К сожалению, посттрансфузионное осложнение не диагностировано. В диагнозе акцентируется роль геморрагического шока и больной проводится сверхэнергичная интенсивная терапия: … и избыточная инфузионно-транфузионная терапия.Коротко говоря – тяжелое аллергическое осложнение после переливания СЗП. Которое не выявили, а продолжили и дальше неадекватные переливания. До первого переливания СЗП состояние было «средней тяжести», сразу после – «крайне тяжелое».
Таким образом, в данном случае мы имеем дело с тяжелым посттрансфузионным осложнением, возникшим после вливания СЗП на фоне тяжелой постгеморрагической анемии и респираторно-вирусной инфекции, и не совсем адекватной, хотя и энергичной интенсивной терапии. Ежесуточно вводится более трех литров жидкости, что явно превышает объем выделяемой жидкости. Она задерживается, усугубляя гемодилюцию и гипергидратацию.
Я, конечно же, ни разу не медик. Я, конечно же, вообще не должен был на этот сайт заходить и все вот это читать. Но я действительно не понимаю: какова была критическая необходимость переливать этой девушке 200 мл плазмы? Какую такую проблему хотели решить, которую невозможно было решить иначе, без переливания?
Возможно, если бы эта девушка или ее родственники, прежде чем согласиться на первое переливание плазмы задали врачу все те вопросы, которые перечислены в ГОСТ Р 53470-2009 (8.3. Решение о назначении переливания. Перед назначением переливания крови врач должен ответить на ряд контрольных вопросов:) (Немного логики (часть 2)), тогда бы от плазмы, возможно, отказались бы и девушка осталась бы жива.