Внутри шизофрении. Часть 2.
И снова здравствуйте. Первая часть поста здесь: http://pikabu.ru/story/vnutri_shizofrenii_chast_1_5122303.
Прошу прощения за долгое отсутствие. Это связано не столько с дефицитом времени, но и со сложностью подачи поста. Очень много надо уложить, очень много отрезать, а оставшееся сильно спрессовать))) Поэтому заранее извиняюсь, если местами будет трудно понимать. Все, что непонятно или, на ваш взгляд, не освещено, можно спросить и осветить в комментах.
А я продолжу с того места, где остановился – с дофаминовой теории шизофрении. Как мы выяснили, современные представления о шизофрении считают наиболее важным звеном патогенеза именно нарушения синтеза дофамина, которые, предположительно, заложены генетически и с определенного возраста в силу разных причин могут проявиться. Собственно, фазы болезни (если они есть, о чем ниже) обусловлены циклическим изменением синтеза дофамина: начало приступа характеризует «дофаминовый дождь», когда мозг наводняется этим медиатором и появляется обильная психотическая (позитивная) симптоматика: бред, галлюцинации и формальные нарушения мышления (обо всем расскажу). Окончание приступа знаменуется «дофаминовой засухой», когда после ударного труда запасы медиатора и синтетические возможности синапсов временно падают, что проявляется депрессией, спадом мотивации и другой негативной симптоматикой.
Но в комментах возник резонный вопрос: все мы знаем дофамин как «гормон счастья», так почему же все шизофреники не счастливы до безобразия? Само происхождение вопроса связано с крайне упрощенным представлением о центральной нервной системе, которое обычно используется в популярных статьях. Действительно, нет никакого смысла в статье на 4-5 тысяч символов рожать макаку и пытаться объяснить все тонкости, тем более, что и задачи такой не стоит. Дофамин, как и все остальные нейромедиаторы, как и многие россияне, работает на нескольких работах сразу. Одна из самых фундаментальных ролей – универсальный мотиватор. Это вещество в ЦНС отвечает за фиксацию правильного поведения. «Правильного» - значит, обеспечивающего наилучшую приспособленность организма. Чувство радости и счастья – это наше индивидуальное восприятие своего положения в жизни или в какой-либо ситуации, а для мозга актуальнее удовлетворение/неудовлетворение потребности. Если поведение, скажем, утконоса приводит к тому, что его организм не поврежден, он сыт и успешно размножается – его мозг будет стимулировать такое поведение дофамином, который, в свою очередь, запускает еще ряд механизмов, которые мы сейчас не будем рассматривать, чтобы не поехать мозгами. То есть здесь имеет место не столько радость, сколько закрепление поведения: «я хочу это сделать еще раз». Например, эффект кокаина - прямого стимулятора выделения дофамина в синаптическую щель – во многом заключается не в каком-то космическом кайфе, а в простом желании потребителя принять еще. Не потому, что ему как-то небесно хорошо, а просто потому что хочется. И это, кстати, один из самых важных механизмов формирования любой зависимости. В какой-то момент поведение повторяется уже не из-за большого субъективного удовольствия, а в силу его усвоенности, как чистка зубов. Иногда мне кажется, что, к примеру, Оззи Осборн рефлекторно затягивается трубкой с крэком, а потом в ужасе отбрасывает ее со словами «Мать твою, я же бросил!». То есть краткий вывод: дофамин отвечает за закрепление поведения, а не за счастье, как таковое.
Следующая важная функция – контроль непроизвольных движений. Именно с дефицитом дофамина связана болезнь Паркинсона, основным проявлением которой является тугоподвижность мышц и тремор (дрожание) конечностей.
Также дофамин работает в качестве – внезапно – тормозного медиатора в симпатических ганглиях, которые ответственны за реакции типа «бей»: расширение зрачков, учащение сердцебиения, сужение кожных сосудов и т.д.
При агрессивном поведении его уровень также возрастает, поскольку он является биохимическим предшественником норадреналина и адреналина и, кроме того, увеличивает к ним чувствительность некоторых рецепторов.
А еще он, к примеру, расслабляет нижний пищеводный сфинктер и расширяет брыжеечные артерии.
Думаю, теперь очевидно, что дофамин не так уж плотно занимается нашим счастьем, хотя играет в этом заметную роль.
Перейдем, собственно, к самому интересному: симптомам шизофрении. Как я уже говорил, это заболевание чрезвычайно мозаично и многообразно. В психиатрии часто говорят, что для шизофрении «типично все нетипичное», настолько полярной может быть ее симптоматика. Я использую принятую в нашей стране классификацию шизофрении (немножко упрощенную). За границей классификация отличается.
Начнем с самого мрачного свойства этой болезни: прогредиентность. Это слово означает, что заболевание практически неуклонно прогрессирует. К сожалению, никогда не наступает полный «откат к дефолту», всегда остается некий шрам на психике, засвидетельствовавший прошедший приступ, что, кстати, роднит шизофрению с нейродегенеративными заболеваниями – например, с рассеянным склерозом, каждый приступ которого также наносит некий необратимый урон. Выраженность этого свойства болезни (или «процесса», как часто говорят) может быть разной – от едва заметной до грубой, но рано или поздно формируется специфический шизофренический дефект личности (о котором мы тоже поговорим).
Непрерывный вариант считается более тяжелым, поскольку здесь никогда не наступает полного восстановления нормальной работы психики, лишь небольшой послабление. Больные вне обострения могут даже по-прежнему слышать голоса, просто сохранять к ним критику, обычно внушаемую врачом («нет, я не пойду с топором на соседа, доктор сказал не слушать, что ты говоришь»). Соответственно, прогредиентность болезни здесь гораздо выше, поскольку она постоянно разъедает ядро личности. Кроме того, этим больным труднее приспособиться к социуму, потому что их реакции и восприятие отличны от нормальных. Из-за болезни им сложно общаться и учиться, что ведет их к еще большей изоляции.
Существует гибридный вариант течения – приступообразно-прогредиентный (шубообразный). В данном случае постоянно присутствуют некие симптомы, но периодически они накатывают в полную силу, вызывая ускорение формирования дефекта. Момент приступа здесь называется «шубом». Эта форма встречается чаще всех.
Еще один, минорный, вариант – малопрогредиентная, или вялотекущая шизофрения. Эта форма сильно себя дискредитировала в годы политических репрессий, однако клиническое значение все же имеет. Сейчас она соответствует понятию "шизотипическое расстройство".
От типов течения переходим к формам шизофрении. Тут я немножко смешаю классификацию для простоты понимания. Рассмотрим всего две формы: параноидную как некую "классику" с характерным набором симптомов и простую из-за ее своеобразности.
Начнем с наиболее яркой и классической формы – параноидная шизофрения. Эта форма наиболее часто демонстрируется в кино/литературе и имеет все характерные черты заболевания.
В первую очередь, все симптомы шизофрении делятся на два вида: позитивные и негативные. Никакого отношения к прогнозу или самочувствию больного эти названия не имеют.
Позитивные (они же продуктивные) симптомы – это такие проявления, которые не характерны для нормальной психики, то есть некие психические «новообразования». К ним относятся бред, галлюцинации и другие расстройства восприятия и мышления. О них мы сможем поговорить прямо по ходу описания параноидной шизофрении. Также в большинстве случаев присутствуют расстройства настроения. Очень часто шизофрения начинается с депрессивного расстройства, либо с явлений эмоциональной неустойчивости, либо с агрессии и разрдражительности (иногда все вместе). Реже появляется эйфория.
Негативные (дефицитарные) симптомы – это дефицит каких-либо свойств, характерных для нормальной психики. Словно кто-то отрезал часть личности. К ним относятся схизис, апатия, абулия (отсутствие влечений и стремлений), аутизм (замкнутость на своих переживаниях), эмоциональная тупость. Именно «негативкой» шизофрения себя наиболее ярко демонстрирует для психиатра.
Вот про схизис надо сказать сразу. Кардинальным симптомом шизофрении считается схизис, от которого, собственно, она и берет название. Схизис – «разорванность, расщепленность». Имеется в виду разорванность процессов мышления, процессов восприятия. Психика в норме – это один цельный механизм, в котором все пригнано вплотную друг к другу. Психика шизофреника теряет это единство функций, «разлаживается». Одни психические процессы почти сохранны, другие полностью нарушены, взаимосвязь между разными процессами также работает крайне причудливым образом, что полностью опрокидывает мир в глазах человека и порождает самые странные проявления. Например, человек способен запоминать страницы книг, единожды взглянув на них, но не способен запомнить 7 названных ему слов. Или у человека нарушена произвольная речь и он не может связать двух слов, однако наизусть читает Пастернака. Вариантов чрезвычайно много, вплоть до того, что больной может превосходно понимать квантовую физику и при этом верить, что завтра ему доставят письмо из Хогвардса. У этого симптома есть другое название – интрапсихическая атаксия, весьма точное, на мой взгляд. Атаксия – это неустойчивость, нарушение согласованности (например, неутойчивость и рассогласование мышц при ходьбе также называют атаксией), интрапсихический – значит «внутри психики», то есть буквально «рассогласованность, неустойчивость психических процессов».
Именно благодаря схизису нарушается критический анализ происходящего и больной может верить в очевидно бессмысленные идеи. У него даже может выйти черепаха, внутри которой Бэтмен, и это не будет чем-то слишком странным. Самое интересное, что критика может быть сохранна мозаично: к каким-то явлениям сохранна, а к своим бредовым идеям – нет. Схизис в сочетании с продуктивными симптомами может творить с психикой совершенно жуткие вещи, от которых стынет кровь у создателей «Человеческой многоножки», поскольку личность больного превращается в разбитый пазл. Возможно сочетание взаимоисключающих черт характера (истероидность и замкнутость, например). Весьма типичен симптом «дерева и стекла» - эмоциональная тупость в сочетании с крайней ранимостью. Подробнее об этом поговорим ниже.
Эти симптомы (негативные и позитивные) сосуществуют в рамках любой из форм шизофрении. Мы же возвращаемся к параноидной шизофрении. Наиболее ярким проявлением параноидной шизофрении является бред различной степени систематизированности. Бредовая идея – это представление большой субъективной значимости, включающее при этом какие-то логические противоречия. Больной не может жить с этой идеей спокойно, она требует каких-то действий. При этом характерной чертой бреда является абсолютная невозможность разубедить в нем больного. Даже если идея откровенно идиотская и логические противоречия в ней режут глаз, больного это не беспокоит. Например, вспоминаю случай. В годы работы студентом-старшекурсником на неотложке к нам регулярно приходила бабка с целью измерения давления. Я заметил, что… кхм… макияж на ее лице в зависимости от каких-то факторов менялся от «я бабка с синими стрелками под глазами» до «КОСМОДЕСАНТ ВЫСЫЛАЕТ БЕСПИЛОТНЫЙ МОДУЛЬ НА НИБИРУ!!1». То есть стрелки становились размером больше чем в пол-лица, при этом явно рисовались с остервенением.
Казалось бы: причем тут Лужков? Почему я, гадкий черствый человек, сразу записал ее в психически больные? А это произошло не сразу. Я начал расспрашивать, почему она не заявила в полицию? Оказывается, полиция куплена наркоманами. Что ж, может быть и такое. Почему не обратились в наркоконтроль? Наркоконтроль тоже кулпен! Подъездными наркоманами, варящими на кухне какую-то дурь. Вот тут в душе зашевелились подозрения, однако виду я не подал, посочувствовав бабке в столь нелегкой ситуации. И вот тут БИНГО! Поскольку я был способен просто с ней поговорить, она увидела во мне живого человека и решила рассказать то, что не рассказывала никому. Она сказала, что наркоманы – это еще полбеды, а вот соседи сбоку изобрели синий лазер и сквозь стену выжигают ей кору головного мозга. В связи с этим бабка нашла один-единственный участок квартиры, которого не достигали ни пары, ни лазер, и там целыми днями сидит, надев на голову какое-то устройство собственного изобретения (я не уточнял, но шапочка из фольги вполне вероятна).
Этот случай – классика параноидной шизофрении с бредом воздействия. Пациент уверен, что кто-то или что-то воздействует на него, как правило, с целью нанести ущерб. Причем этот случай показывает нам важную особенность бреда: он не обязательно должен быть очевидно глупым. Если бы я не разговорился с этой пожилой женщиной, я бы не узнал, что в ее голове. Да и поверхностное обсуждение было вполне правдоподобно. Тем не менее, здесь еще бросаются в глаза некоторые детали (неизвестное устройство, работающее странным образом без явной цели; испарения сквозь пол и т.п.). Хотя пациентку, естественно, не разубедить в ее представлениях относительно соседей.
Но бред бывает и еще более систематизированным. Таким, что на секундочку приходит в голову мысль: «А может, это правда?». И пациент может выглядеть весьма адекватным, и доказательства могут быть правдоподобными. Например, другим классическим примером параноидного бреда является сюжет фильма «Терминатор». Во второй части Сара Коннор совершенно обоснованно попала в клинику Пескадеро. Некий робот из будущего охотится за ней и ее сыном. Доказать его существование невозможно, ибо все улики уничтожены жадными корпорациями. Невозможность технологии объясняется ее отдаленностью во времени. Очевидный бред с высокой степенью систематизации. А ведь если подумать: это могло бы быть правдой. Просто «обтяните» тот же логический каркас более приземленным сюжетом. Например, жена нового русского уверена, что за ней (и ее ребенком) охотится наемный убийца с татуировкой в виде штрих-кода на затылке. Почему нет? На Пикабу иногда проскакивают истории из жизни, которым трудно поверить, если сам не видел. При шизофрении бывает обратный вариант: легко поверить, пока не копнешь поглубже.
Впрочем, болезнь существует не сама по себе, она весьма интимно спаяна с личностью больного и симптомы сильно варьируют именно потому, что все мы уникальны и непохожи. В том числе, содержание бреда и галлюцинаций очень зависит от уровня интеллекта и увлечений больного.
Параноидный бред является довольно типичным для шизофрении, однако это не единственный вариант. Кроме параноидного могут наблюдаться и другие виды бреда: бред величия, ущербности, бред исключительности и т.д. Больной может воображать себя исторической личностью, экстрасенсом, животным, жалким или великим человеком и т.д. Однако, весьма условно, существуют типы бреда, характерные для тех или иных расстройств. Например, для нейросифилиса считается характерным гротескный бред величия (пациент – владыка всех владык Мультивселенной), а для шизофрении – нет. Но это не значит, что при ней подобное встречаться не может.
На эту тему есть интересный пример. Один пациент поведал, что временно получал доступ в рай при помощи мастурбации (гусары, молчать!). Там его ждал сын (вполне живой в этой реальности), у которого на спине были ангельские крылья. В основном, это было короткое переживание (таков уж мужской оргазм), в котором он просто наблюдал прекрасные картины небесной жизни. При этом больной прекрасно осознавал несовместимость цели и средств для ее достижения. Мы ему намекали на некие религиозные мотивы, считающие такое поведение неприемлемым и на то, что доступ в рай живым обычно не предоставляется. Он со всем соглашался, однако идея от этого не переставала быть актуальной. На вопрос «как же так?» он отвечал нечто вроде «ну я же сам видел». Поскольку пациент был свежий и еще целиком в галлюцинациях, критика там отсутствовала напрочь.
Кстати, этот пример хорошо показывает связь бредовых расстройств с галлюцинациями (видения рая). Дело в том, что бредовые расстройства могут быть первичными, то есть зарождаться в виде идей, «кристаллизоваться», а могут быть вторичными - то есть существовать в виде реакций на галлюцинации.
Первичный бред обычно формируется по типу инсайта. Больной какое-то время испытывает «бредовое настроение» - специфическое расстройство механизмов мышления, при котором он начинает видеть в привычном окружении и обычных событиях какой-то тайный, пока неясный, смысл. Всё вокруг становится подозрительным, имеющим второе дно, дополнительное измерение, потаенный карман. Это сопровождается аффективной напряженностью (тревожным, настороженным настроением). И потом – бах! – и картина становится ясной, из переживаний больного «кристаллизуется» бредовая идея, в которой все его подозрения увязываются в единую систему. Конечно же, все причины, следствия и доказательства в этой системе основаны на субъективных впечатлениях больного и обычно не имеют объективных оснований, однако для больного они весьма значимы. Благодушный в целом пациент может переживать настоящую метаморфозу, когда речь заходит о его бредовых идеях: он становится подозрительным, напряженным, иногда даже агрессивным.
Вторичный бред происходит уже как попытка интерпретации творящегося треша. Допустим, больной видит, как директор Рен-ТВ по ночам ссыт ему в ботинки. Пока нет еще никакого бреда, только галлюцинация. Но ведь, согласитесь, событие не рядовое. Что с этим делать? Не замечать невозможно, тем более, что ботинки жутко пахнут кошачьей инопланетной мочой. Значит, директор Рен-ТВ с какой-то целью так поступает. Вероятно, он хочет испортить имидж нашего пациента, или даже пьет мышьяк, чтобы своими испражнениями отравить пациента. Вот это уже вторичная бредовая идея (кстати, можно заметить, что больному не приходит в голову, что само по себе происходящее совершенно невероятно, его сознание и привычные рамки действительности уже изменены).
Можно еще очень много написать про бред, но тогда пост превратится в книгу, поэтому предлагаю перейти к следующему характерному симптому: галлюцинации. Конечно же, не все галлюцинации одинаковы, они тоже разделяются: на истинные и ложные (псевдогаллюцинации). Галлюцинация вообще – это восприятие объекта/явления, не существующего в объективном пространстве, то есть такое восприятие, когда стоящий рядом с вами человек не видит, а вы – видите.
Истинная галлюцинация - это галлюцинация, при которой воспринимаемый объект кажется пациенту чем-то реально существующим для всех окружающих. Например, Иммануил Кант пьет с вами по утрам чай, при этом вы всякий раз пытаетесь познакомить с ним своих друзей («мужик вообще толковые вещи говорит!»), однако они лишь испуганно на вас смотрят и разводят руками, словно не видя. Истинные галлюцинации могут относиться к любому органу чувств (зрительные, слуховые, тактильные, висцеральные – относящиеся к внутренним органам, обонятельные), могут даже быть т.н экстракампинными, то есть выходить за рамки возможностей органа (например, пациент способен видеть инопланетян на Юпитере с Земли невооруженным взглядом). Слуховые галлюцинации, особенно голоса комментирующего или указывающего характера, считаются весьма характерными для шизофрении. (крики в зале: случай! случай!). Конечно же, расскажу случай. Поступил в мою психушечку однажды ночью мальчик 7 лет… Вообще, детская форма шизофрении – отдельная обширная тема, но об этом потом. В общем, поступил мальчик 7 лет, очень буйный, плакал, орал, кидался на персонал. Около часа успокаивали, потом успокаивали всех проснувшихся, потом себя. Конечно же, я потянулся к истории болезни и нашел сюжет, достойный Стивена Кинга.
Мальчик в последнее время стал каким-то угрюмым, необщительным и напряженным. Играл без особого интереса, иногда плакал без особых причин. И все время тусовался в обнимку со старой, грязной и рваной плюшевой собакой, которая по размерам была почти с самого мальчика. Родители умилялись такой любви к игрушке, однако в какой-то момент собака просто стала представлять эпидемиологическую опасность, в связи с чем родители попытались забрать ее в стирку и заодно подшить. Мальчик сначала отпирался и просил собаку не забирать, поэтому родители решили просто взять ее, когда он не видит, а отдать уже чистой и отремонтированной. Пацан сразу заметил пропажу и выдал ТАКУЮ истерику, что родители чуть не поседели. На следующий день они повторили попытку, получив еще одну истерику помощнее, а заодно агрессивное хаотичное поведение: сын бросался на родителей, крыл их последними словами, потом попытался выброситься в окно. Родители вызвали скорую и пацана сразу забрали.
Казалось бы, что за плюшевая зоофилия? Психиатр начал опрашивать мальчика, но тот около двух часов отпирался и утверждал, что просто очень любит игрушку, однако потом дядя психиатр сделал умный ход, сказав, что они сейчас включат специальную штучку и никто на свете не услышит, о чем они говорят. И парень, пустив слезу, рассказал историю. Как-то раз он проснулся среди ночи и услышал, что его зовет низкий и хриплый мужской голос. Голос был злой, но старался говорить, как будто добрый. Оказалось, что это говорила та самая раздраконенная грязная собака. Собака сказала, что выбрала мальчика в качестве своего хозяина и он должен ее любить и ухаживать за ней, тогда она будет дружить с ним и они будут играть. Мальчик ни при каких обстоятельствах не должен расставаться с собакой, в противном случае собака жестоко убьет его родителей, а потом и его самого. Если хоть один человек узнает, что собака живая и они с мальчиком говорили – все умрут.
Просто представьте эту картину: спишь ночью, и тут хриплый и злой мужской голос говорит тебе из собаки (возможно, представляясь Лёхой), что вы теперь повязаны до конца жизни. А если кому расскажешь – умрешь мучительной смертью. А теперь представьте, если бы вам было при этом 7 лет. Читал я это в третьем часу ночи, и по спине у меня пробежал холодок. А «Оно» Кинга я прочитал только пару лет спустя.
Это был пример истинных галлюцинаций. Есть также псевдогаллюцинации. Они отличаются от истинных тем, что сам пациент ощущает их "сделанность", искусственную встроенность в окружающее. Он не обязательно отличает их от реальных объектов, но выделает среди них. Часто пациенты говорят, что видят/слышат образы не через органы чувств, а как бы напрямую (мозгом, душой) и ощущают, что эти образы были сделаны специально для них и спроецированы в их сознание.
Псевдогаллюцинации весьма характерны для шизофрении и тесно связаны с другим характерным для нее явлением - синдромом Кандинского-Клерамбо, или синдромом психического автоматизма. Этот синдром состоит из сочетания псевдогаллюцинаций (особенно слуховых), бредовых идей воздействия и чувства отчужденности собственного "я" и тела (симптом отчужденности). Первые два симптома мы разобрали. Симптом отчужденности же иначе называется симптомом автоматизма: пациент ощущает свои собственные мысли и действия чужими, навязанными. Одним из проявлений автоматизма является ощущение "открытости" своих мыслей. Больные ощущают, что их мысли открыты окружающим, либо что кто-то может извлекать и вкладывать мысли прямо им в мозг. Естественно, это часто составляет основу бреда: мировое правительство вложило в мозг плохие мысли и отняло все хорошие. Иногда больные прямо в процессе разговора теряют мысль и утверждают, что ее только что "извлекли". Касаемо сделанности галлюцинаций припоминаю интересный пример описания начала болезни одним больным. Он рассказал, что во время прогулки по парку ему в голову "задуло ветром" голоса - то есть буквально, они появились после порыва ветра и больше не исчезли.
