Спасение Жозефины Павловны... через анус⁠⁠

Перетащу-ка сюда полную историю из тележки с препаратами, раз уже всё свершилось и стало ясным.

Пришла ко мне красивая дама, а лет ей было... скажем так, недавно покинувшая ряды молодежи. Прибыла на консультацию с практически полным комплектом документов и направлением в Другой Крупный Федеральный Центр. Вопрос был следующий: собственно, что делать и как спасти попу?

Имеется (согласно документам): рак прямой кишки cT2-3N1aM0, около 5 см в диаметре, на высоте где-то около 8 см начинается. Метастазы не выявлены.

Пальцем достичь край опухоли не удалось. МРТ диск оказался откровенно запоротым (в плане качества исследования). Но с вердиктом коллег я был не согласен категорически, так как они предлагали брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с постоянной колостомой.

При 8 см можно сделать нормальную такую низкую переднюю резекцию прямой кишки, с анастомозом и временной стомой. Тоже, конечно, не сахар, да и функциональные результаты спорные. Но всё же лучше.

Однако с некачественными обследованиями, от которых зависит жизнь и здоровье пациента, надо что-то решать. Пациентка переделывает колоноскопию и МРТ органов малого таза.

И... я попадаю в суперпозицию. С одной стороны, по новому МРТ получаем опухоль размером 15х50 мм (типа плоская и широкая), нижний край на высоте 8 см, с прорастанием в стенку кишки, но без лимфоузлов, итого cT3N0M0 (это мнение опытного лучевого диагноста). Но по колоноскопии у нас опухоль всего 15х15 мм и больше похожа на крупный малигнизированный полип.

Если абстрагироваться и ориентироваться по МРТ, тот тут явно надо делать лапароскопическую низкую переднюю резекцию с неоднозначными функциональными результатами и временной стомой. Но если забыть про существование МРТ, то это вполне может поддаться эндоскопическому удалению, без стомы и дырок в животе, так как выглядит на Tis или T1.

Пу-пу-пу. Ну, предварительно с пациенткой уже обсуждали, что да как. Спросил у эндоскопистов, при виде МРТ они отказались браться за ESD (эндоскопическая подслизистая диссекция). Ну, несогласный эндоскопист с возу - колопроктологу легче.

Сели с коллегой посмотреть, к чему нам готовиться на операции, назначенной через пару дней (кстати, хороший тон - всегда смотреть снимки самому, никому не доверяя). Снова подумали, что у нас что-то не стыкуется. Ах, как же хочется сделать всё же эндоскопию! И тут коллега неожиданно предлагает:

Точнее, прозвучало "А не попробовать ли нам ТЭМ?".

ТЭМ - это трансанальная эндомикрохирургия. Типа лапароскопии, но сзади. Так можно удалять как раз такие промежуточные пакости. Крупные нельзя - высок риск лимфогенного метастазирования.

Конечно, мы предварительно обсудили нашу идею с пациенткой. Объяснили про риски метастазирования, про возможность выполнения, про эффективность лечения, и что в случае провала перейдем к плану А (лапароскопическая низкая резекция прямой кишки). Она согласилась.

День Х, час Ч и полная Ж.

Фирменного набора не было, собрали его самостоятельно, в чем нам помог заведующий оперблоком. У нас было два зажима, ректальный расширитель, камера с тонкой оптикой, доработанный коагулятор, несколько сшивающих аппаратов и целое море разноцветных кассет к ним, а также гармонический скальпель, качественные нитки с иглой 5/8 и прочий (не)стандартный набор. Не то, чтобы всё это было категорически необходимо при трансанальной хирургии, но уж если начал оперировать через анус, то к делу надо подходить серьезно.

Пациентка в наркозе, уложена как на гинекологическом кресле.

Мы увидели в камере эту опухоль, наметили, где будем надсекать, а потом попытались вытянуть всё к себе. Слава Богу, у женщин всё прекрасно вытягивается! И нам как раз хватило места, чтобы отрезать опухоль сшивающими аппаратами, которые сами еще и зашили за собой срез. Для специалистов: EndoGIA 30 белые х2. А потом залакировали скрепочный шов ручным (Vicryl+ 2.0 5/8).

На вид всё удалось отлично. И даже без стомы решили обойтись. Но чтобы патанатом по достоинству оценил наши старания, необходимо распять опухоль. Если её просто кинуть в формалин, то она скукожится, и будет непонятно, откуда что росло. А как разложим, так с кусочком поролона и погрузим в формалин.

Кстати, на картинке не весь препарат. Аппаратный шов мы отправили отдельно, как край резекции. Так что не по опухоли отрезано.

Пациентка после анестезии отправилась сразу в палату, без реанимации. На вопросы про самочувствие отвечала "в целом хорошо. Ничего не помню. Очень болит попа". Естественно, нужные мази для лечения потревоженного геморроя были незамедлительно назначены.

Неделя томительного ожидания...

pT1sm1, R0, без лимфоваскулярной и периневральной инвазии.

Эндоскописты могли бы убрать. Но "знал бы прикуп, жил бы в Сочи". Поэтому славу и опухоль забрали мы.

Дальнейшая тактика проста - наблюдение. Регулярные МРТ малого таза, КТ на предмет метастазов, и, безусловно, колоноскопия. Никаких стом и химиотерапией. Всё по квоте.

Можно ли так делать направо и налево? У сожалению, нет. Показания для ТЭМ весьма узкие, поэтому и забываем постепенно про такую классную технологию. Да и эндоскописты на пятки наступают. Основная проблема, почему так не делаем постоянно - на ранней стадии мало кто приходит. Но вот конкретно эту Жозефину Павловну удалось спасти.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Если есть вопрос по проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).

Если что, пользуйтесь Игнором - это тоже бесплатно, сам использую и вам советую. А ещё заглядывайте на колоноскопию, хоть иногда.