Когда катастрофы не повторяются
Разбору полётов уделяется ещё меньше времени, чем предупреждению критических рисков, аварий и катастроф. Из-за этого не делаются должные выводы, а системы безопасности и реагирования сохраняют дыры внутри себя. И на выходе вероятность повторения даже увеличивается, потому что теперь злоумышленники лучше знают, что может сработать.
Как может выглядеть анализ произошедшего. Например, произошёл пожар из-за поджога в абстрактном торговом центре "Летняя Вишня Митинг Молл", в котором погибли люди. Это одна большая метафора, все совпадения случайны, все нелепости для наглядности доведены до гротеска.
Сперва мы рассматриваем, как сработали системы предотвращения и предупреждения. Буквально разбираем работу каждого барьера на пути воплощения в жизнь критического риска за другим и в сильно упрощённом виде получаем:
🧨пожарная сигнализация не сработала. В системе была заложена ошибка: сигнал шёл в систему наблюдения, а не включалась автоматически. Автоматика была, но её отключили, потому что были множественные ложные случаи и локальные поджоги детьми, которые быстро устранялись
🧨сотрудник на системе видеонаблюдения получил тревожный сигнал, но кнопку пожаротушения не активировал долгое время: не имел подходящего опыта и квалификации; не обладал подходящими инструкций; не был достаточно обучен; не знал об отключении автоматики и думал, что система пожаротушения уже работает. И это не вина сотрудника
🧨инструкции по реагированию на пожар были созданы в 2013 году и с тех пор не обновлялись, хотя здание было перестроено, а системы автоматического реагирования - изменены
🧨пожарные выходы были частично закрыты: старые были закрыты, а действующие появились уже после 2013 года
🧨службы внешнего контроля закрывали глаза на проблемы: потому что проще и дешевле было организовать им "вспомоществование", чем их устранять
🧨пожар быстро распространился, потому что при последних ремонтах экономили на подрядчике и материалах, из-за чего применялись легковозгорающиеся материалы совсем без элементов их нейтрализации
🧨чаще всего поджогами баловались плохо говорящие по-русски дети, которые ещё не подпадают под УК РФ и не понимают всей серьёзности. Можно было бы собрать статистику таких случаев и подать запрос на понижение возраста ответственности детей за такие деяния. Или повысить на уровне государства ответственность родителей за такие проступки. Или спросить, кто и почему пустил этих детей на территорию ТЦ, а родителей - в пределы страны
🧨отдельно стоит рассмотреть, были ли похожие события в прошлом, в том числе в других зданиях, и что могло быть исправлено ранее, но кто ж такое до инцидентов рассматривает.
На выходе формируем план по устранению и предотвращению. Задача здесь: выстроить новые барьеры и починить сломанные, чтобы не допустить новых воплощений критических рисков.
Затем в нашем полностью придуманном примере со сгоревшей "Летней Вишней" мы разбираем порядок реагирования на сам пожар:
🧨почему не заработала система пожаротушения даже после нажатия кнопки
🧨почему система дымоудаления работала локально, а не по всему помещению
🧨какие действия предпринимали сотрудники в части помощи посетителям ТЦ, как работала охрана и так далее
🧨отдельно вынесу: хвалим и награждаем тех сотрудников, кто работал на совесть и сделал даже больше, чем по должностной инструкции.
Всё, как впредыдущем пункте. И делаем новый список: был план или нет, что выполняли хорошо, где делали ошибки, а где - повторяли. На выходе дополняем план по устранению и предотвращению. Нужно ли говорить, что каждая строка - это конкретный ответственный, а за все строки в сумме отвечает руководство?
После этого государственные органы берут этот план, пополняют свои имеющиеся процедуры проверки и идут с ним проверять другие объекты. А через какое-то время возвращаются проверить, как идёт работа по устранению и улучшению.
Если все молодцы, в идеале связки прорех в барьерах не повторяются, как минимум - какие-то всё-таки одиночно срабатывают, как максимум - устраняются все дыры, в том числе вновь обнаруженные. То есть, произошедшее в этой "Летней Вишне" потом должно быть полностью исключено и на огромных складах различных интернет-магазинов, и в небольших клубах, и в других ТЦ из-за злоумышленников.
В фантастическом мире, конечно, ещё и возникает уголовная ответственность конкретных людей со стороны контролирующих органов, но мифы и домыслы не входят в мою придуманную корпоративную инструкцию.
И помните, что для наглядности мы взяли заведомо сложный, комплексный пример, где эксперты бы с лёгкостью установили, что "большинство жертв погибло не от из-за самого наступления критического риска, а от преступной халатности владельцев и контролирующих органов".