ose4ka17

Наше бравое Министерство Здравоохранения оптимизируется оптимизируется, да не выоптимизируется.

Сидели бравые умы в больших кабинетах, да подумали: "как-то в новых реалиях недостаточно врачу диплома, чтобы пойти работать. И ГОС-ов мало, чтобы подтвердить, что ты супер-спец. Нужно придумать что-то такое разэдакое". И стали головы ломать. А как известно, лучше всего медицина где? На Западе!

Новым западным веянием в обучении супер-врачей стала аккредитация. В прошлом году ее успешно обкатали, так что теперь она стала обязательной.

Понятно, что задумывалась она как беспристрастный экзамен для оценки знаний выпускников: вот тебе задание, вот тебе манекен, он хрипит, кричит, дышит и даже стучит, за тобой наблюдает абсолютно незнакомый тебе специалист и выставляет свою компетентную оценку, наблюдая за действиями испытуемого по камерам. Во избежание придирок составлен обязательный план для каждой "станции", где по пунктам расписано, кто как, в каком порядке, сколько и как часто должен будущий врач делать. Почти что ЕГЭ для медиков.

В стране розовых единорогов план выглядит красиво.

а на деле...

Давайте разберем.

Вот "Паспорт экзаменационной станции "экстренная медицинская помощь". Взят с официального сайта аккредитации. ссыль

Читаем вводную:
"Информация (брифинг) для аккредитуемого
Вы врач-терапевт участковый поликлиники. Вас позвали в процедурный кабинет,
где на кушетке находится пациент 45 лет (приблизительный вес 60 кг, рост 165 см),
который внезапно почувствовал себя плохо. У пациента установлен венозный катетер в
связи с проведением ему диагностической процедуры. В кабинете есть укладка
экстренной медицинской помощи. Медицинская сестра не может оказать Вам помощь, так
как успокаивает родственника, сопровождающего пациента
Важно! Максимально озвучивайте свои действия, как если бы рядом с Вами
находился коллега.
Информация для симулированного пациента
Пациент является посетителем поликлиники. Амбулаторной медицинской карты и
других медицинских документов при нѐм не имеется. Пациент в сознании, но анамнез
собрать затруднительно из-за дыхательной недостаточности. Известно, что пациент
находился на диагностическом обследовании с введением препарата внутривенно через
периферический венозный доступ, который сохранѐн."

Окей. Ситуация ясна: пациенту выполняли диагностическую процедуру, ему поплохело. Что за диагностическая процедура, которую выполняет одна медсестра, да с введением лекарственных средств? *вопрос знатокам* КТ? МРТ? Нагрузочные пробы? но вот загвоздка: все эти исследования проводят бригада врач-медсестра. Далее вопрос, который у меня возникает: кто вызвал врача, если медсестра занята таким важным для здоровья пациентом дела, как успокоение родственника, в то время как пациент нуждается в наблюдении и оказании экстренной медицинской помощи? Почему, пока врач не дошел до пациента, он находится один? Тянет на неоказание мед помощи, а может, и на халатность.

Ладно, это я докопалась до мелочей.

Что меня дико смущает: такой пациент, пока не осмотрен, тянет на экстренного. В любой момент ему могут понадобиться  реанимационные мероприятия *в условиях поликлиники, лол*. Любой реаниматолог скажет, что делать это одному - неэффективное занятие. В идеале один человек "качает", другой - дышит. Иначе теряется продуктивность. Отсюда мое закономерное возмущение действиями медсестры: нужны вторые руки, вместо этого - разговоры. Поэтому самым правильным для пациента будет такой порядок действий: родственники отправляются за дверь звать на помощь/не мешать;  если родственник привести врача не может - медсестра бежит за врачом, возращается, достает экстренную укладку, считает пульс, ЧСС, и число дыхательных движений пациента (конечно, если они есть). Таким образом не теряется драгоценное время.

А вот еще один пункт, который требует присутствия медработника этого кабинета.

Пациент является посетителем поликлиники. Амбулаторной медицинской карты и
других медицинских документов при нѐм не имеется.

Во-первых, никто не имеет права делать никаких диагностических процедур с в/в вливаниями неизвестно кому. а уж тем более пациенту поликлиники. ОМС не оплатит и в целом - лютый косяк. Значит, все же пациент пришел с картой. И карту эту видел медработник. И значит он видел хотя бы направительный диагноз. Судя по условиям,это медстестра. Так какого черта она не информирует врача о пациенте, что в его интересах, а оказывает психологическую помощь вместо экстренной?!

Итак, врач, увидевший такую чудную картину, подходит к пациенту, спрашивает о его самочувствии и далее как в анекдоте "есть два путя".

Первый: пациент не отвечает, на встряску не реагирует. Нужно наклониться к нему, придвинуть ухо к носу, смотреть на движения грудной клетки,  попутно положив руку на сонную артерию. Пульса/дыхания нет? проверить дыхательные пути, запрокинуть голову и далее см. сердечно-легочная реанимация. Кстати, это же обязана уметь каждая медсестра в рамках оказания первой помощи.

Второй: пациент не отвечает, не реагирует, но дышит и пульс сохранен.

По логике вещей: позвать уже "вторые руки", потому что так быстрее провести диагностику, а следовательно, установить предварительную причину ухудшения состояния и начать оказывать помощь.

Итак, мы в процедурном кабинете. Напоминаю.

upd: пункты, которых не было на аккредитации в прошло году по словам врача, присутствующего при оценке, я убрала. Рассматривались всего два сценария: ОКС (инфаркт по простому) с подъемом ST  и без подъема, но с отеком легких. Некоторые этапы объеденены, но порядок совершения действий не изменен. Не раз был акцент на том, что действия надо выполнять в том порядке, который прописан в чек-листе, ибо: "никто судорожно его листать не будет". Возможно, в этом июле что-то поменяется. Но это неточно

Поехали по министерской логике:

1. Оценка ситуации: осмотреться с поворотами головы Показать знак безопасности *развести руки в стороны, подняв на уровне плеч* - Безопасности от кого или чего? Что именно я должна ожидать в кабинете? Террориста? Пожара? *Линейный контроль?* Вы вот, входя в кабинет, где только что спокойно работал человек, начинаете нервно оглядываться?

3. Оценка сознания, осторожно встряхнуть за плечи, громко обратиться - по сценарию пациент стонет, дышит

6. Обеспечение других помощников (призыв на помощь) - Было особо акцентировано внимание на том, что экзаменуемый должен выйти и сказать "мне нужна помощь". Ну вы понимаете,да? Министерство словно намекает, что та медсестра так и не догадалась, что у нас внештатная ситуация и раз она занята родственником, неплохо было бы подрядить кого-то другого на подмогу, пока врач занимается своим делом, чтобы он не тратил драгоценное время. В реальной ситуации, по-моему, все прекрасно понимают, что нужно делать *и слава Богу*

7. Обеспечение укладки. Вообще замечательный пункт. И абсолютно абсурдный. Либо подразумевается, что врач, вместо того, чтобы открыть уже готовую укладку и взять из нее все необходимое, бегает по кабинету и ищет необходимое (а кабинеты хоть и похожи, но все же хрен ты там что-то сразу найдешь, если не работаешь в  нем или не бывал там как минимум несколько раз). Либо имеется в виду, что врач достает укладку откуда-то. По идее, она должна быть на видном месте, но тем не менее, фиксированного для нее нет, типа "на столе в правом углу". Опять потеря времени.

По комментариям нашего человека, от экзаменуемых хотели, чтобы они проверили  укомплектованность укладки

- Да погодите умирать, я еще не нашла глюккометр! а вот он где... Теперь вот пульсоксиметр, собака, куда-то запропастился...

8. Одеть перчатки - Знаете, вот как бы и да, но вообще до этого ли? Тем более пока никаких инвазивных действий не предполагалось. Врачу нужно осмотреть пациента, и осмотреть быстро.

9. Визуально осмотреть открытый рот - видимо, пациент сам его открыл от удивления, пока врач размахивал руками в жесте безопастности. Конечно, имеется в виду оценка проходимости дыхательных путей. та самая, что я упоминала выше.

12. Обеспечение пульсоксиметрии - это такая маленькая коробочка, что надевается  на палец, чтобы посмотреть сатурацию. автоматически подсчитывает ЧСС. По сценарию сатурация 80 с небольшим %, то есть недостаточная.

13. Обеспечение кислородотерапии - Было подчеркнуто, что это нужно сделать незамедлительно после пульсоксиметрии. Может быть мне кто-нибудь ответит, что кардинально поменяется от того, что я сделаю это на две минуты позже?

Далее. Мы все еще находимся в процедурном кабинете поликлиники. Кто-нибудь, расскажите, там действительно проведен кислород? И что-то я не нашла в списках комплектующих экстренной укладки для поликлиники кислородный баллон. Поправьте, если он все же входит.

20. Выполнить сравнительную аускультацию легких фонендоскопом Выполнить сравнительную перкуссию ГК (ладонь/палец). Оценка (запрос) показателя частоты дыхательных движений (ЧДД) в течение не менее 10 сек

23. Оценка положения трахеи . Оценка наполнения вен шеи (с поворотом головы пациента на бок). Придание горизонтального положения пациента, с обеспечением проходимости дыхательных путей (с запрокидыванием головы) - смотрели на шею при оценке проходимости дыхательных путей, да не досмотрели. Этот пункт вызывает лютый баттхерт, потому что я хоть убей не понимаю, нафига возвращаться к этой части тела снова и снова, и снова, и снова, если все можно визуально оценить и прощупать еще раньше? Тем более придание позы с запрокидыванием головы - первое, что сделается на автомате после оценки дышит/ не дышит и осмотра ротовой полости

26. Обеспечение положения пациента с приподнятым головным концом

39. Пальпация пульса на лучевой артерии на одной руке не менее 10 сек :на другой руке

42. Пальпация пульса на сонной артерии - и мы опять вернулись туда, откуда начали. это уже третий раз. Какой-то особый пиетет испытывают в министерстве к этой части тела.

43. Измерение АД с использованием манжеты и фонендоскопа - неужели!наконец-то мы узнаем давление.

44. Аускультация сердца фонендоскопом - многозадачность? не, не слышали. Ну нельзя просто взять и послушать легкие, а потом сразу сердце. Сначала надо послушать легкие, снять фонендоскоп, сунуть кислород, а потом опять надеть фонендоскоп и послушать сердце. Потрясающе и совсем не трата времени!

45. Подключение электрокардиографа/монитора, интерпретация ЭКГ. - угу. в каждом процедурном кабинете есть. Вы не видели? я тоже. А он есть.

На ЭКГ ишемия, то бишь предполагается инфаркт.

Сжимание подушечки пальца руки (большого) для оценки капиллярного

наполнения - то есть как бы по патофизиологии инфаркта не понятно, что кровоснабжение тканей страдает? надо еще раз убедиться. ну окей. у нас с пациентом целая вечность вместе

51. Оценка состояние кожных покровов, пропальпировав руки и/или лоб, и/или щеки, и/или щиколотки пациента - опять таки, посмотрев на пациента еще в первый раз, я не увижу его бледность/ покраснение; отодвигая ему челюсть,освобождая грудную клетку, меряя давление и пульс,  не почувствую холодный он или горячий. Мы ж так не можем, напоминаю, что многозадочность - это не про нас.

52. Обеспечение положения пациента с приподнятым ножным концом Проверка реакции зрачков на свет с использованием ладони или фонарика - очень важно сделать это в условиях инфаркта, но допустим, мы исключаем еще и инсульт

55. Обеспечение глюкометрии - опять-таки, очень своевременно. не начать лечение, не вызвать, мать его, уже скорую - полежит, пациентушка, потерпит. Не сбежит же, правда?

56. Оценка тонуса мышц (приѐмом сгибания и разгибания конечностей) каждой руки и каждой ноги - начали оценку нервной системы, прервались на измерение сахара, продолжили. П-последовательность.

58. Пальпация пульса на бедренных артериях с двух сторон. Осмотр спины с поворотом на бок, и освобождением от одежды - ага. самое время для стриптиза, господин. И не очень ясно, когда он умудрился повредить спину в присутствии медсестры ( а мы исключаем травму спины). И почему она, нехорошая такая женщина, врачу не сообщила.

61. Проведение ректального обследования на вопрос наличия внутреннего кровотечения -ну как бы да, по логике светлых умов мы исключаем желудочно-кишечное кровотечение, но блин... Вот зачем перчатки-то нужны были! Все продумали. Молодцы. Вроде бы убрали этот пункт. Надеюсь

62. Осмотр голеней и подколенных областей на вопрос наличия варикозно расширенных вен Пальпация тыла стопы и голеней на вопрос определения отѐков Поверхностная пальпация живота с четырех сторон от пупка

65. Обеспечить измерение температуры тела - говорят, этот пункт вычеркнули.

Вызов реанимационной бригады/СМП. Ваша должность. Местоположение. Возраст пациента. Пол пациента. Предварительный диагноз - что, так быстро? а кровь взять не надо? точно нет? Иронизирую, потому что раньше этот пункт был.

79. Объем оказываемой помощи - нуу... мы его осмотрели... дали кислород... раздели... На самом деле нет. Надо бодро отрапортовать, что мы мониторим, обеспечили внутривенный доступ и провели лечение (круто да? мы пока на самом деле не дошли до него. Видимо, имелось в виду предполагаемая помощь на месте). Теперь вопрос: Почему лять нельзя вызвать скорую хотя бы на этапе снятия ЭКГ? Или после аускультации легких, где по ситуационной задаче уже слышны хрипы - то есть ясно, что это отек легких? какого черта терять время?

83. Убедиться, что вызов принят

Пункт, которого нет: где, черт возьми, моя помощь и почему я все это сделала одна в целой поликлинике?!

Таким образом, господа, не стоит удивляться качеству оказываемой помощи. Министерство как бы говорит: Забудьте все, чему вас учили в институте. Вот вам бумажка, делайте по инструкции. Ну и что, что неудобно. Вы кто вообще такие, чтобы судить? В самом МИНИСТЕРСТВЕ разработали! не смейте спорить,а то работать не дадим

с такими-то инструкциями уже и не хочется, если честно