(Не) возлюби зависимого ближнего своего
«Как мне помочь пьющему близкому – папе, маме, сыну, дочке, другу, соседу (своему варианту человека) – бросить пить?» Вопрос, который приходится слишком часто слышать наркологу и испытывать определенный по этому поводу дискомфорт. Часто – ну, потому что сами смотрите на пирамиду пьющих: в среднем 5% населения от 15 лет и старше алкозависимы, а 20% употребляют много и/или часто и с очень высокой вероятностью когда-нибудь станут зависимыми (ну, может и не станут, ладно). В России, кстати, 6% (была такая инфа в прошлом году, не сохранил), но это, скорее, статистическая погрешность. В общем, каждый четвертый бухает с очевидными проблемами для себя и своих близких. А почему этот вопрос вызывает дискомфорт? А потому что, с одной стороны, зависимые не обязаны делать то, чего не хотят / не могут / не намерены / не готовы – нравится нам это или нет. Пора принять это однозначно и безоговорочно: без собственной мотивации бросить алкоголь, никотин, психостимуляторы, марихуану и другие психоактивные вещества никто этого делать не будет. С другой стороны, есть сильное сочувствие к родственникам и друзьям зависимых: во-первых, они часто считают, что сами виноваты (не удовлетворяли нормальные потребности чада, например, и чадо выросло с сильным чувством одиночества, брошенности, ненужности и нашло спасение в алкоголе); во-вторых, они чувствуют себя беспомощными в многолетней борьбе с зависимым и его зависимостью (бесконечные капельницы, кодировки, обещания, срывы, новые капельницы); в-третьих, они как бы тоже люди и хотели бы прожить свою жизнь осмысленно и счастливо, а не вот это вот. В общем, да будет пост, на который как минимум можно будет потом давать ссылку. А, это. Мы с коллегами ведем Telegram-канал, где строчим полезные посты о зависимости и психическом (не)благополучии в целом. Я и свой собственный канал недавно завел, вдруг это кому-то надо.
Насчет тех, кто отказался бороться, воевать за благо зависимого ближнего, отвернулся от него и вычеркнул его из сердца: нисколечко вас не осуждаю, все ок. Вы свой выбор сделали, и еще не факт, что это плохой выбор (чаще всего очень даже хороший). Этот пост не для вас, вам здесь будет скучно. Этот пост для тех, кто пока хочет, может и готов поддержать своих зависимых близких.
Что не так делают родственники и друзья зависимых? Нет, в первую очередь они – молодцы. Искренне! Я, например, не уверен, что у меня хватило бы терпения и упорства длительно поддерживать кого-то из близких, если бы он страдал алко- или наркозависимостью. А теперь: что не так они делают? Что в их коммуникативных стратегиях эффективно и толкает к поведенческим изменениям, а что – не толкает или, наоборот, погружает обратно, в аддиктивное болото? Чаще всего коммуникация прямо или косвенно сводится к утверждению «ты виноват, что пьешь» или «ты виноват, что не бросаешь». Даже если это не звучит прямо, зависимый часто склонен ваши утверждения понимать именно так. В лучшем случае это приводит к временному воздержанию – с дальнейшим срывом и новым кругом ада. Получается, чувство вины – плохой мотиватор?
В США был проведен такой эксперимент. По решению суда пьющих водителей, по чьей вине умерли люди, привели на мемориал жертвам ДТП. Там они могли наблюдать за плачущими мамами, папами, детьми этих жертв. Попробуйте представить, какое тяжелое чувство вины они испытывали в этот момент. Предполагалось, что это послужит волшебным пенделем, чтобы пьющие водители бросили пить. Вроде логично и должно работать, да? А вот и нет. Это так не работает. Водители не бросили, а некоторые стали пить еще больше.
Ок, любые фразы, которые содержат или подразумевают обвинение, не только не работают, но и толкают к новому употреблению. Даже больше: любые фразы, в которых нет и не подразумевается обвинение, сам зависимый может интерпретировать как обвинение, испытать чувство вины или любой другой негативный аффект (раздражение, грусть, тревогу, обиду и так далее) – и уйти в синь. Тогда как быть? Как построить диалог?
Хочу оговориться, что нет универсально работающих схем, каждый случай уникален, нужно учитывать много деталей и все такое. Ниже я попробую структурированно изложить лишь основную идею поведенческих изменений и наметить подходы, учитывающие конкретные стадии изменений.
Что это за стадии?
Две трети из тех, кто бросает пить, срываются в первый же год трезвости (российская статистика дает 78%, что, в общем-то, сопоставимо). Проблема сложная, что уж говорить. Но что помогает тем, кому, все же, удается удержаться в трезвости? Что они делают? О том, как люди избавляются от вредных привычек и зависимостей, ок. 40 лет назад задумался Джеймс Прохазка, ныне профессор Университета Род-Айленда. Он получил государственный грант для изучения поведенческих изменений. Сначала ученый взял 1000 человек с табачной зависимостью, потом – людей с алкопроблемами, потом уже и с другими, не связанными с ПАВ проблемными привычками. На сегодняшний день Прохазка и его команда изучили поведенческие изменения у 150 000 человек. Солидная выборка, вообще-то. Ученые обнаружили, что поведенческие изменения происходят не бинарно (пьет / бросил), а стадийно. Стадий поведенческих изменений выделено и детально описано 5:
1. Предразмышление (precontemplation): на этой стадии люди не считают, что у них есть какие-то проблемы с алкоголем или другими ПАВ. Ну, или не считают эти проблемы сколь-нибудь значимыми. Если вы видите и уверены в этом, это еще не значит, что они тоже видят. Нет, они не обманывают: они и правда не видят проблем и не готовы что-то изменить в своей жизни.
2. Размышление (contemplation): на этой стадии негативные последствия проблемного поведения очевидны. Пьющие видят не только плюсы алкоупотребления, но и минусы. Часто они понимают, что минусы перевешивают, но ведь и плюсы для них достаточно веские. Идет напряженная внутренняя работа, зависимые как бы постепенно готовятся к решительным жизненным изменениям. Эта стадия субъективно мучительная и может длиться очень долго – годы. Но рано или поздно часть людей переходит на следующую стадию (а часть застревает на этой стадии до конца жизни, так и не преодолев амбивалентность).
3. Подготовка (preparation): на этой стадии решение принято, назад дороги нет, люди начинают активно готовить себя к изменениям. Убирают бухло из дома, сообщают собутыльникам о своем намерении, читают тематические книги, консультируются у нарколога или психотерапевта, клянутся близким и все такое.
4. Действие (action). Это стадия эпических изменений: личностных, жизненных и всяких. Люди переживают острую абстиненцию и ранний абстинентный период, с той или иной успешностью внедряют в свою жизнь полезные привычки, учатся жить в соответствии со своими некогда утраченными ценностями. Прохазка считает, что эта стадия в среднем длится 6 месяцев.
5. Сохранение (maintenance). После Действия идет стадия поддержания достигнутых изменений и принятия мер по профилактике срыва. Может казаться, что это лайтовая стадия. Ну, потому что тяга почти или полностью сошла на нет, и лишь иногда, в триггерных ситуациях, может давать о себе знать. Но Прохазка напоминает, что из всех стадий эта самая важная: в конце концов, вы отбросили то, что вам мешало, чтобы оказаться здесь и заняться своей жизнью, так что за дело.
Срыв, к сожалению, возможен как на стадии Действия, так и на стадии Сохранения, причем даже через 10, 20 лет. Правда, есть такое наблюдение: чем дольше срок непрерывной трезвости, тем меньше вероятность срыва. Если из бросивших пить в первый год срывается 80%, то из тех, кто непрерывно трезв 5 лет, срывается только 15%. Срыв отбрасывает зависимых назад, в Подготовку или Размышление, а порой и в самое начало – в Предразмышление.
Самое замечательное открытие, которое сделали Прохазка и его друзья, – то, что бросить удается не волевым или умным или еще каким-то специальным людям, а тем, кто на конкретной стадии совершает конкретные действия. Но пусть это останется темой отдельного поста, а я вернусь к тому, как мы можем реально помочь пьющему ближнему своему.
Если бы у меня был пьющий друг, за которого я очень волнуюсь и которому искренне хочу помочь, я бы сначала попробовал определить, на какой стадии он находится. Если он в Предразмышлении – с ним разговор практически обречен на провал. Но если он в Размышлении, я знаю, что нужно сделать: помочь ему преодолеть амбивалентность. На стадии Подготовки я просто скажу, что он большой молодец и я его поддерживаю. На стадии Действия найду время для этой самой поддержки. На стадии Сохранения речь идет уже не столько о зависимости и трезвости, а о жизни и жизненных ценностях. Теперь – более подробно о том, как коммуницировать с зависимым на стадиях Предразмышления и Размышления.
Предразмышление
Ваш пьющий ближний в самом начале алкопроблем. Вы уже это видите, а он – нет. Остановитесь и попробуйте это понять: он на самом деле не видит каких-то проблем, а не прикидывается дураком. Возможно, вы вспомните какой-то свой личный опыт, когда поначалу не понимали, что находитесь в проблеме, но потом постепенно осознали это. Так вот: он в самом начале. Говорить ему «перед тобой стоит зайчик» не работает, потому что он не видит зайчика, его ответ: «нет, не стоит».
Что на этой стадии не работает:
1. Обвинения. Пьющий ближний с вами не согласен или считает, что вы преувеличиваете, потому что «нет зайчика».
2. Постановка диагноза. Не стоит говорить «ты алкаш», потому что для него «нет, не алкаш».
3. Просьбы. Ну, просите, конечно, но «нет зайчика», он вас не понимает и, в общем-то, смотрит на вас и вашу просьбу с досадой.
4. Добровольно-принудительное спасательство. «Вы меня зае*али», – думает пьющий ближний, но не говорит об этом вслух, потому что очень воспитанный. Ну, или говорит, потому что и правда зае*али. Ибо нет никакого зайчика.
Что работает? Все, что поможет ему перейти на стадию Размышления. Я перечислю варианты, напоминая еще раз, что нет готовых универсальных рецептов, в каждом случае сработает что-то одно. Важно помнить: на стадии Предразмышления и Размышления люди не бросают. Вы не сможете сделать что-то такое, чтобы он бросил. Но вы можете – не сразу, конечно, а очень-очень постепенно – толкнуть его в Размышление.
1. Фактчекинг. Перечисляйте факты и спросите, что он думает. Максимально воздерживайтесь от оценок. Называйте факт: «Ты попал в больницу с острым панкреатитом после того, как выпил литр виски; что ты об этом думаешь?» Или: «Ты в пьяном состоянии упал и получил ЧМТ, что ты об этом думаешь?» Или: «Твою 4-летняя дочь попросила тебе больше не пить, что ты об этом думаешь?» Важно, чтобы вы не осуждали, не учили жизни, не читали морали. Только факты. Чем больше фактов окружающие люди будут озвучивать, тем лучше.
2. Обратите внимание: после того, как вы называете факт, следует задать так называемый открытый вопрос: «Что ты думаешь?» Не «ты должен бросить пить», а «что ты думаешь». Сам вопрос откроет перед ним то смысловое пространство, в котором начинается Размышление. (Ворнинг: если он вас пошлет, значит, вы или кто-то другой перед этим вели с ним некорректный диалог, и он просто защищается, это нормально.)
3. Озвучьте, что вы чувствуете, какова ваша истинная позиция и какие у вас есть намерения. Слова «я беспокоюсь», «это твое дело, но я не одобряю такую манеру употребления», «прошу звонить мне только если ты трезв, с пьяными мне неприятно разговаривать», «я волнуюсь о тебе, и поэтому не намерен дать тебе денег на алкоголь» тоже могут толкнуть на размышления.
Размышление
Амбивалентность – это состояние, которое возникает на стадии Размышления и является ключевым для поведенческих изменений. Под амбивалентностью подразумевают двойственное отношение к чему-либо (например, к алкоголю). Когда-то психиатр Эйген Блейлер, придумавший термин амбивалентность, считал ее одним из основных признаков шизофрении. Спокойно, сейчас так не считают. У любого человека может быть два противоположных отношения к чему-то одному: алкоголь можно любить и не любить одновременно (любить за что-то одно и не любить за другое), жену (или мужа) – тоже, страну (или город) – точно так же. Человек – сложная когнитивная зверюшка, а как же.
С одной стороны, с возникновения амбивалентности начинается путь поведенческих изменений. С другой стороны, если бы не амбивалентность, бросить пить (курить, юзать) удавалась бы намного большему количеству зависимых, чем мы наблюдаем. (Звучит амбивалентно, не так ли?) Да-да, именно амбивалентность – двойственное отношение к алкоголю – а не тяга, слабоволие или что вы там считаете. «Меня как будто двое, – говорят мне пациенты, – одна моя часть прекрасно понимает, в какое говно я превращаю свою жизнь, но есть и другая часть, которая предпочитает немедленно выпить». Причем у второй части свои аргументы: сильные, привлекательные, убедительные. Вот и получается, что люди, даже видя, что год за годом ситуация все хуже и хуже, не могут решительно взяться за себя. Потому что побеждает то одна часть, то другая.
Что на этой стадии не работает? Любая коммуникация, при которой усиливается та «часть», которая стоит на сохранении статус-кво. Что работает? Все то, что усиливает желание начать поведенческие изменения. Перечислю примеры неэффективной коммуникации.
Пример 1:
– Ты должен бросить пить, – говорите вы.
– Это мое дело, займись своими делами.
Какую часть вы у собеседника усилили? Правильно: ту, что за сохранение статус-кво.
Пример 2:
– Из-за тебя мы уже два года в долгах. Прекрати пить, иди работать.
– Угу, – звучит виноватый ответ, плавно перетекающий в поиск заначки, обещающей унять чувство вины.
Пример 3:
– Братан, бросай пить, я знаю людей, которые бросили, им хорошо!
– Но… что я буду делать в Новый год? Или в день рождения? И что я буду делать в пятницу вечером?
Чувствуете? Во всех трех случаях чаша амбивалентности сместилась в сторону сохранения статус-кво. Ваши слова верны, но неэффективны. Более того: вы ненароком участвуете в сохранении проблемы, а не в ее решении.
Теперь давайте посмотрим, как можно помочь людям преодолеть амбивалентность и готовиться к серьезным поведенческим изменениям. Напомню: речь идет о людях, у которых такое желание уже есть, но оно не приводит к деятельным шагам, так как сосуществует с противоположным желанием внутри одной головы. По идее мы им действительно поможем, если каким-то образом усилим их собственные мотивы.
Что для этого нужно делать:
1. Опознавать и подкреплять любые высказывания о поведенческих изменениях.
Опознавать – ну, это просто. Психолингвист Пол Амрайн разработал типологию изменяющих высказываний. Если коротко, то эти высказывания содержат слова хочу, могу, потому что, надо, нужно, должен, готов, намерен, планирую. Подкреплять – ну, то есть подтвердить, одобрить, кивнуть. Пример:
– Я все-таки хочу бросить с марта.
– Поддерживаю. Пусть у тебя все получится.
2. Уметь вызывать такие высказывания.
Это чуть сложнее, но, все же, есть разные способы помочь человеку услышать ту часть своей амбивалентности, которая занимает сторону поведенческих изменений. Здесь важно помнить, что мы не пытаемся одолжить человеку нашу собственную мотивацию – это бы ничем не отличалось от банальной манипуляции и ни к чему хорошему не привело бы. Мы лишь ведем диалог таким образом, чтобы человек извлек из себя свои собственные соображения о поведенческих изменениях. Пример:
– Я бы пошел кодироваться, но ведь это обман. Все это в голове.
– Почему ты думаешь о кодировании?
– Ну, потому что надоело пить.
– Почему именно кодироваться?
– Сам не смогу.
– Ты устал пить, но боишься, что сам не сможешь бросить?
– Это не так просто.
– Это не так просто, но ты ищешь варианты.
– Да. Сдаваться нельзя.
Здесь собеседник сфокусировался на той части высказывания (я бы пошел кодироваться), которая содержит идею поведенческих изменений. В итоге беседа привела к признанию в бессилии – хорошее начало для тех, кто действительно намерен бросить.
3. Уметь реагировать на сохраняющие высказывания.
На стадии Размышления звучат как изменяющие, так и сохраняющие высказывания (ИВ и СВ). Такова амбивалентность: я и хочу пить, и хочу бросить, я и люблю выпить, и беспокоюсь о явных потерях. Во мне звучат то одни соображения, то противоположные.
Когда звучат высказывания в пользу сохранения статус-кво, то наилучшая реакция – щас будет неожиданно – это отразить (повторить) услышанное. Не пытайтесь в ответ на «пиво – это часть моего личного стиля» возразить словами вроде «но как же семья и дети!» Вы немедленно услышите что-то вроде «я, блять, работаю по 12 часов день и имею право вечером отдыхать от стресса» – поздравляю, вы сместили чашу амбивалентности в сторону СВ. Намного лучше просто отразить (повторить) то, что услышали (можно повторять не дословно, а отзеркалить суть сказанного):
– Пиво – это часть моего личного стиля.
– Да, ты привык к этому стилю.
– Но я пью в два раза больше, чем раньше. С этим нужно что-то сделать.
Очень полезно подчеркивать автономию человека. Пример:
– Пиво – это часть моего личного стиля.
– Таков твой выбор.
– Но от этого одни проблемы.
Я перечитал и понял, что ни этот, ни любой другой пост не могут служить эффективной и универсальной инструкцией для ведения переговоров с зависимыми. Но моя цель была в том, чтобы обозначить наиболее важные моменты: 1) коммуникацию следует вести с учетом стадии поведенческих изменений; 2) на стадии Предразмышления практически ничего не работает, но можно попытаться помочь зависимому перейти на стадию Размышления; 3) на стадии Размышления лучше всего работает все то, что помогает сместить чашу амбивалентности в сторону поведенческих изменений.
В комментах по мере сил буду отвечать на вопросы.
Желаю свободы – внешней и внутренней – вам и вашим близким!
(Есть ощущение, что нужно объяснить название поста.
Рабочее название у него было «Возлюби зависимого ближнего своего». Но такое морализаторское название вызвало тошноту у автора, и возникла идея временно добавить в скобках частицу «не», пока не придумается что-то более созвучное с постом. Например, что-то амбивалентное. Поразмыслив, автор решил оставить то название, что получилось – ведь получилось вполне амбивалентно:)