Вжик-вжик-вжик, уноси готовенького (часть 2)⁠⁠

Продолжая тему массовых кровопотерь, которая была начата в прошлом материале (Вжик-вжик-вжик, уноси готовенького), я постараюсь рассказать тебе, мой дорогой читатель, простыми словами, от чего умирает человек при большой потере крови. Про «геморрагический шок». Причем, говорить об этой проблеме я буду с точки зрения, как может решить проблему переливание именно компонент крови.

Геморрагический шок в оториноларингологии
В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов, Н.Л. Кунельская
Кафедра ЛОР-болезней Лечебного факультета РГМУ
Геморрагический шок (ГШ) — это патологическое состояние, возникающее в результате массивной кровопотери и выражающееся резким несоответствием объема циркулирующей крови (ОЦК) объему сосудистого русла, снижением сердечного выброса, тканевой перфузии и развитием полиорганной недостаточности.

Интенсивная терапия массивной кровопотери в акушерстве Часть I. Геморрагический шок
Р.А. Ткаченко, д.м.н., доцент кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, главный консультант ГУЗО и МЗ г. Киева по вопросам акушерской реанимации
Основной причиной патогенетических изменений, развивающихся при геморрагическом шоке, является острая кровопотеря, приводящая к снижению ОЦК.

Большая медицинская энциклопедия. Статья «КРОВОПОТЕРЯ»
Изменения при К. условно можно разделить на несколько стадий: начальную, стадию компенсации и терминальную. Пусковым механизмом, вызывающим компенсаторные и патологические изменения в организме в результате потери крови, служит уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК).

Объясняю простыми словами: последовательность проблем следующая:

1 – внутреннее или внешнее кровотечение ->> 2 объем циркулирующей крови (ОЦК) становится гораздо меньше объема всех кровеносных сосудов ->> 3 развиваются различные вредные и опасные процессы.

Видишь ли, мой дорогой читатель, что корень всех проблем при большой кровопотере - потеря объема жидкости.

Причем, сам организм начинает активно бороться именно с этой проблемой, кровеносное русло пополняется за счет различных жидкостей организма. Этот механизм практически компенсирует кровопотерю до 20% и даже 25% ОЦК (далее цитата из статьи Геморрагический шок в оториноларингологии):

При кровопотере в пределах 700—1300 мл (15—25% ОЦК) обычно развивается первая стадия ГШ, при которой происходит, во-первых, перераспределение крови в сосудистом русле и выход форменных элементов из депо; во-вторых, поступление интерстициальной жидкости в кровоток (аутогемодилюция).

Какую же помощь может оказать врач при таком уровне кровопотери?

Инструкция по применению компонентов крови (утв. приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. № 363)
7.1. Показания к переливанию переносчиков газов крови
Пациенты с кровопотерей в пределах 1000-1200 мл (до 20% объема циркулирующей крови) очень редко нуждаются в трансфузиях перенсочиков газов крови. Переливание солевых растворов и коллоидов вполне обеспечивает им восполнение и поддержание нормоволемии, тем более, что неизбежное снижение мышечной активности сопровождается уменьшением потребности организма в кислороде.

Прямое указание Минздрава - восполнять объем кровопотери растворами.

Если объемы кровопотери больше 25% ОЦК, конечно же, проблемы в организме становятся более серьезными. Возникают проблемы со снабжением организма кислородом. Но и здесь в организме работают компенсаторные механизмы (цитата из Большой медицинской энциклопедии). 

Для компенсации явлений циркуляторной гипоксии в организме происходит следующее: 1) перераспределение крови и сохранение кровотока в жизненно важных органах за счет уменьшения кровоснабжения кожи, органов пищеварения и, возможно, мышц; 2) восстановление объема циркулирующей крови в результате притока межтканевой жидкости в кровяное русло; 3) увеличение сердечного выброса и коэффициента утилизации кислорода при восстановлении объема циркулирующей крови. Два последних процесса способствуют переходу циркуляторной гипоксии в анемическую, к-рая представляет меньшую опасность и легче компенсируется.

То есть, в целом, организм сам справляется с потерей кислорода. Добавлю еще немного арифметики:

ОЦК (объем циркулирующей крови) – 5л

Норма гемоглобина – возьмем нижний порог – 120 г/л = 600 г гемоглобина в организме всего

1) потеря до 20% ОЦК – это  потеря до 1 л – остается 480 г гемоглобина - при такой потере крови вливают 1,2 л - получается общий объем 5,2л = уровень гемоглобина 92 г/л

2) потеря до 30% ОЦК – это потеря до 1,5 л – остается 420 г гемоглобина - при такой потере крови вливают 1,5 л - получается общий объем 5.5л = уровень гемоглобина 76 г/л гемоглобина

3) потеря до 40% ОЦК – это потеря до 2 л – остается 360 г - при такой потере крови вливают 2,5 л - получается общий объем на 5,5 л = уровень гемоглобина 65 г/л

При этом установлен порог содержания гемоглобина в 70 г/л - когда считается, что анемия очень серьезная. Этот простой расчет показывает: даже если человек потеряет до 40% ОЦК и врачи потерю восполнят растворами, то при этом уровень гемоглобина упадет не до смертельных значений. Потому что люди живут и при гемоглобине 40 г/л.

Цитата из Приказа Минздрава от 25 ноября 2002 г. № 363:

Чрезмерное стремление к "нормальному" уровню гемоглобина может привести, с одной стороны, к развитию сердечной недостаточности вследствие гиперволемии, с другой — может способствовать повышению тромбогенности. Особенно опасно стремление к полному замещению объема потерянных эритроцитов, если кровотечение сопровождалось развитием геморрагического шока, который всегда сопровождается развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), усиливающегося при переливании эритроцитной массы

Видишь ли, мой дорогой читатель, Минздрав прямо предупреждает - не надо стремиться восстановить уровень гемоглобина. Особенно при большой кровопотере, которая часто сопровождается внутрисосудистым свертыванием.

А вот еще интересная информация:

МЕДИЦИНА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ Лекция
УСЕНКО A.B., ЦАРЕВ A.B., ПЕТРОВ В.В., ПАНЧЕНКО Г.В., АУБИНА В.Н., КУЗЬМОВА Е.А., КОБЕАЯЦКИЙ Ю.Ю. Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии, КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова»
ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ.
Часть II. Анемия и гемотрансфузия при критических состояниях
В целом трансфузия «старой» донорской крови ведет к нарушению тканевого и органного кровообращения вследствие снижения уровня 2,3-ДФГ и смещения кривой диссоциации оксигемоглобина влево, т.е. ведет к развитию гипоксии [8]. Консервированная кровь донора отнюдь не идентична циркулирующей крови пациента и характеризуется сниженной коагуляционной способностью, гиперкалиемией и сниженным рН [9]. Таким образом, извлеченная из сосудистого русла кровь теряет свои нативные свойства, в значительной мере превращаясь в суспензию из микросгустков тромбоцитов и неполноценно функционирующих эритроцитов. Донорская кровь представляет собой чужеродную ткань, неизбежно отторгаемую организмом реципиента. По мнению А.И. Воробьева, переливание крови представляет собой антифизиологическое явление и старая формулировка «переливание капля за каплю» находится в абсолютном противоречии с физиологией человека.

Еще одна из проблем, которая возникает при большой кровопотере - так называемый ДВС-синдром. Это весьма сложная проблема, которая случается при самых разных заболеваниях, не только при больших кровопотерях. Говоря простыми словами, ДВС-синдром - это одновременно образование тромбов в капиллярах и резкое снижение свертываемости крови.

Современные рекомендации при ДВС-синдроме включают в себя в том числе и применение СЗП (свежезамороженной плазмы). При этом цель использования СЗП в устранении двух проблем: - устранение потенциальной гиперкоагуляции - но эту проблему можно решить и без СЗП, лекарственно, используя гепарин, контрикал, трасилол, гордокс

- устранения дефицита прокоагулянтов и АТ III - но и для этой проблемы есть другие варианты, кроме СЗП - например, концентрат АТ III.

То есть, и без СЗП можно обойтись. Тем более, что на другой чаше весов лежат осложнения от СЗП - TRALI (Уточнение к "трубам с мусором" (2 часть) - TRALI), тяжелые аллергические реакции (Я тебя не переношу).