Мигрень. Декомпрессия. Хирургия. Наука
UPD:
Другие посты в серии:
1. Общая информация о хирургии.
2. О диагностике для определения необходимости в операции.
Добрый день, уважаемые читатели. Для меня невероятно ценен тот отклик, который получил от сообщества по этой злободневной теме. А теперь с вашего позволения я продолжу.
Перед новым постом я должен вынести ряд пояснений, которые могут помочь вам понять мою логику и логику моих коллег.
Во-первых, я буду продолжать упоминать “мигрень” в названии поста и в тексте лишь только потому что этот термин в нашей жизни получил слишком большое распространение и включает группу разных состояний и симптомов, зачастую не связанных между собой, но пациентами и коллегами-врачами используется и является наиболее знакомым им. В данном контексте я считаю последовательным использовать и термин “хирургическое лечение мигрени”. К тому же опираясь на зарубежные статьи и учебники мы можем выяснить, что там этот термин является естественным и употребимым в научном сообществе.
НО! Тот метод хирургического лечения, а именно “декомпрессия нерва”, о котором я пишу, является узкоспециализированной методикой, обладающей довольно четкими показаниями в лечении невралгии (из-за компрессии нервного ствола) того или иного нерва, которые мы определяем во время диагностики и проводим отбор пациентов.
Во-вторых, о доказательности научных исследований. В силу вариативности проявлений головных болей у пациентов, а также обширного спектра причин головных болей остается довольно затруднительным создать действительно четкую доказательную базу особенно в больших исследованиях. Ниже я вынесу ряд суждений и выводов о клинических исследованиях, посвященных головным болям и мигрени.
Причины разброса в эффективности хирургического лечения мигрени.
1. Разные триггерные точки
У одних пациентов страдают лобные нервы, у других — затылочные, височные или внутриносовые.
Эффективность операции зависит от того, какие нервы были задействованы и насколько точно они были определены.
Если убрали не все «активные» триггерные зоны — эффект ниже.
2. Качество отбора пациентов
Некоторые исследования строго отбирали только тех пациентов, у кого был чётко установлен диагноз и подтверждённый эффект от ботулотоксина — у таких пациентов успех выше.
В других исследованиях критерии были мягче, попадали пациенты с неясной природой боли, и эффективность оказывалась ниже.
3. Разные хирургические техники
Одни врачи делают эндоскопическую нейролизис, другие — открытую операцию.
Иногда удаляют мышцы (например, corrugator supercilii), иногда — нет. У некоторых пациентов коагулируют сосуды. Всё это влияет на результат.
4. Опыт хирургов
В статьях участвуют разные клиники и хирурги: от пионеров метода до менее опытных специалистов.
У тех, кто работает с этой техникой давно, результаты стабильно лучше.
5. Методика оценки результата
В одних статьях "улучшение" — это ≥50% уменьшение приступов, в других — ≥30%.
Также могут отличаться способы подсчёта: по числу дней с мигренью, интенсивности боли или шкале качества жизни.
6. Продолжительность наблюдения
Некоторые пациенты оцениваются через 3 месяца, другие — через 5 лет.
У некоторых может появиться вторичный триггер, который снижает долгосрочный эффект.
Резюмируя.
Разброс в процентах — это не признак ненадёжности метода, а отражение реальной клинической вариативности.
При правильном отборе пациента, точной диагностике и адекватной хирургии результаты близки к верхней границе диапазона (80–100% улучшения, до 60–80% полной ремиссии).
Теперь приглашаю вас, уважаемые читатели, непосредственно к обзорам.
1. Current Evidence in Migraine Surgery: A Systematic Review
Henriques et al., Annals of Plastic Surgery, 2021. DOI: 10.1097/SAP.0000000000002989*
Цель исследования.
Оценить клинические результаты, безопасность и обоснованность хирургического лечения мигрени, основанного на декомпрессии периферических нервов.
Методы.
Проведён систематический обзор в соответствии с PRISMA.
Анализ включил 52 оригинальных исследования, опубликованных с 1996 по 2020 годы.
В обзор вошли: рандомизированные контролируемые испытания, проспективные и ретроспективные клинические серии.
Оценивались:
- доля пациентов с улучшением на ≥50 %,
- доля пациентов с полной ремиссией,
- частота осложнений,
- влияние на качество жизни,
- экономическая эффективность.
Результаты.
- Проанализировано более 5500 пациентов, из них 5426 перенесли операцию.
- Улучшение ≥50 %: от 58,3 % до 100 %.
- Полная ремиссия: от 8,3 % до 86,8 %.
- Осложнения: лёгкие и временные (онемение, зуд, отёк).
- Качество жизни: значительное улучшение, высокая удовлетворённость.
- Экономика: снижение затрат на лечение по сравнению с ботулинотерапией и медикаментами.
Выводы.
Хирургическое лечение мигрени — эффективный и безопасный метод для пациентов, не отвечающих на медикаментозную терапию.
Существует значительная доказательная база, включая 6 рандомизированных контролируемых исследований, одно из которых включало «фиктивную» операцию, что делает дальнейшие плацебо-контролируемые исследования этически сомнительными.
Метод требует точной предоперационной диагностики триггерных точек и тщательного отбора пациентов.
Рекомендован к рассмотрению как стандартный подход в рефрактерных случаях (уровень рекомендации A по шкале Американского общества пластических хирургов).
ElHawary et al., Annals of Surgery, 2022. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005057
Цель исследования.
Оценить эффективность и безопасность хирургического лечения мигрени путём декомпрессии периферических нервов, а также провести библиометрический анализ анатомических исследований, имеющих отношение к хирургии мигрени.
Методы.
Систематический поиск в базах данных EMBASE и PubMed по PRISMA.
Включены 68 исследований: 38 клинических и 30 анатомических.
В мета-анализ включались данные об интенсивности, частоте, длительности приступов мигрени и индексе головной боли (MHI), а также данные об осложнениях.
Применялись модели случайных и фиксированных эффектов.
Результаты.
Проанализировано 38 клинических исследований с участием 1635 пациентов.
Улучшение мигрени наблюдалось у 68.3–100% пациентов.
Полное устранение мигрени — у 8.3–86.5% пациентов.
Средние изменения по основным параметрам:
Интенсивность боли: снижение в среднем на 48.9%
Частота приступов: снижение на 64.7%
Длительность: снижение на 61.9%
Индекс мигрени (MHI): снижение на 75.5%
Осложнения:
Общий уровень: 32.1% (в большинстве случаев — лёгкие и обратимые)
Наиболее частые:
Парестезия и онемение — 12.1%
Зуд — 4.9%
Гиперчувствительность, гипочувствительность, выпадение волос, скованность шеи и др. — <2%
Тяжёлые осложнения (инфекции, кровотечения, повреждение нерва): <1%
Выводы.
Хирургия мигрени (декомпрессия или деактивация триггерных точек) показывает высокую эффективность в снижении частоты, силы и продолжительности приступов у пациентов с рефрактерной формой заболевания.
Мета-анализ впервые демонстрирует подтверждённый профиль безопасности, включая детальную оценку частоты и тяжести осложнений.
Метод может быть рекомендован пациентам, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной, при условии точной предоперационной диагностики и выявления триггерных зон.
Morkuzu et al., OBM Neurobiology, 2024. DOI: 10.21926/obm.neurobiol.2404258
Цель исследования.
Провести систематический обзор хирургических методов лечения хронической лобной мигрени (Frontal Migraine Headache, FMH), сравнив их эффективность и безопасность, а также оценить комбинированные и изолированные хирургические подходы.
Методы.
Систематический поиск литературы в базе данных PubMed (2000–2024 гг.) по стандартам PRISMA.
Из 756 найденных публикаций отобраны 16 исследований, удовлетворяющих критериям включения.
Критерии включения:
Хирургическое лечение фронтальной головной боли или триггерных точек в лобной области.
Оценка исходов после операции.
Наличие полного текста.
Общий объём выборки — 1004 пациента, перенесших различные типы операций.
Результаты.
Ответ на лечение (уменьшение симптомов): от 57% до 94%.
Полное исчезновение мигрени: до 67% (в отдельных исследованиях).
Наибольшая эффективность отмечена при:
эндоскопической декомпрессии,
фораминотомии (расширение отверстия для нерва),
сочетании с ботулотоксином A.
Осложнения — редкие и, как правило, лёгкие (парестезии, отёк, зуд), самопроходящие.
Выводы.
Хирургическое лечение лобной мигрени является эффективным методом при правильно подобранных пациентах, особенно в случаях, не отвечающих на медикаментозную терапию.
Эндоскопические методы демонстрируют лучшие результаты при меньшей инвазивности. Применение ботулотоксина A может использоваться как диагностический и вспомогательный терапевтический инструмент.
Необходимы многоцентровые, рандомизированные исследования для стандартизации методов и оценки долгосрочных результатов.
Raposio et al., Acta Biomedica, 2023. DOI: 10.23750/abm.v94i6.14777
Цель исследования.
Оценить результаты хирургического лечения хронической мигрени с фронтальной локализацией у пациентов, не отвечающих на медикаментозную терапию, путём полного невролиза надглазничного и надблокового нервов.
Методы.
Период наблюдения: 2011–2022 гг.
Всего прооперировано 98 пациентов с хронической лобной мигренью, не поддающейся лекарственному лечению.
Диагноз подтверждён сертифицированным неврологом.
Хирургия включала:
невролиз надглазничного и надблокового нервов,
секцию лобных мышц (corrugator supercilii, depressor supercilii),
выполнение процедуры под местной анестезией с седацией.
Оценка результатов проводилась с использованием анкет и дневников головной боли до операции, через 3 месяца и 1 год после вмешательства.
Результаты.
Через 3 месяца после операции:
Успех (снижение частоты приступов ≥50%) — 87% пациентов
Полная ремиссия — 32%
Через 1 год после операции:
Успех — 83%
Полная ремиссия — 28%
Осложнения:
Низкая частота
В основном парестезии и дизестезии лобной зоны
Все случаи разрешились самостоятельно в течение нескольких месяцев
У 46% пациентов (47 случаев) выявлена вторичная триггерная точка (чаще всего — в височной области) в течение 3–6 месяцев после операции.
Выводы.
Полный невролиз лобных нервов (надглазничного и надблокового), сопровождающийся миотомией лобных мышц, демонстрирует высокую эффективность и низкий риск осложнений у пациентов с хронической фронтальной мигренью, устойчивой к медикаментам.
Операция может проводиться как открытым, так и эндоскопическим способом. Авторы чаще применяли открытый доступ, позволяющий выполнить более тщательный невролиз.
Важно информировать пациента до операции о возможном формировании новых триггерных точек в будущем.
Robinson et al., Annals of Plastic Surgery, 2021. DOI: 10.1097/SAP.0000000000002766
Цель исследования.
Обобщить и оценить существующие данные о хирургических методах лечения затылочной невралгии (ОН) и на основе систематического обзора литературы выделить перспективные направления дальнейших исследований.
Методы.
Систематический обзор по базе MEDLINE с 1994 по 2019 гг.
Включены 22 исследования с уровнем доказательности не ниже IV.
Проанализированы: дизайн, выборка, длительность наблюдения, вмешательства, исходы, уровень доказательности, риск систематической ошибки (ROBINS-I).
Всего в анализ включено 766 пациентов, с длительностью наблюдения от 3 до 67 месяцев.
Категории хирургических вмешательств:
Декомпрессия (в том числе микрососудистая),
Абляция (радиочастотная, криоабляция),
Стимуляция (нейростимуляция).
Результаты.
Все 22 исследования использовали самооценку боли как основной исход.
Дополнительно оценивались:
частота осложнений (32% исследований),
удовлетворённость пациентов (32%),
качество жизни (18%),
потребность в анальгетиках (14%).
Риск систематической ошибки:
32% исследований — критический риск,
68% — серьёзный риск.
По подгруппам:
GON/LON декомпрессия (наиболее часто изучаемый подход): улучшение боли у 70–90% пациентов в отдельных сериях (напр. Jose et al., 2018: снижение болей с 7,2 до 1,7 балла и числа приступов с 17 до 4 в месяц).
Абляция: эффективна у 50–75% пациентов, но эффект ограничен по времени.
Стимуляция: высокая эффективность (до 80–90% облегчения боли), но связана с высоким числом аппаратных осложнений (инфекции, миграция электродов).
Выводы.
Декомпрессия большого затылочного нерва (GON) и других задних шейных нервов — перспективный подход при рефрактерной затылочной невралгии.
Тем не менее, большинство данных основаны на исследованиях с высоким риском систематической ошибки. Необходимы рандомизированные проспективные исследования для формализации стандартов хирургического лечения.
Huayllani M.T., Janis J.E., Plast. Reconstr. Surg. 2023;151:120e. DOI: 10.1097/PRS.0000000000009775
Цель исследования.
Оценить эффективность хирургического лечения мигрени в зависимости от конкретных триггерных точек (I–VI) и проанализировать продолжительность сохранения эффекта от вмешательства.
Методы.
Систематический поиск в базах данных: PubMed, Embase, Scopus, Web of Science.
Включено 17 исследований (2009–2019), из них 6 — проспективные, 11 — ретроспективные.
Общее количество пациентов — от 132 до 335 в отдельных исследованиях.
В оценку включались значения Migraine Headache Index (MHI) до и после операции, частота, интенсивность, длительность боли.
Точки:
I — лобная,
II — скулово-височная,
III — рино-генная,
IV — затылочная,
V — околоушно-височная,
VI — малая затылочная.
Успех определялся как снижение MHI ≥50 %.
Результаты.
Наибольшее снижение MHI по точкам:
Site I: до 91% (Gatherwright et al.)
Site II: до 94.7% (Gfrerer et al.)
Site III: до 63.4% (Gfrerer et al.)
Site IV: до 93.4% (Guyuron et al.)
Site V: 68.6% (Gfrerer et al.)
Site VI: 84% (Gfrerer et al.)
Улучшение наблюдалось уже через 6 месяцев (особенно для Site IV), и сохранялось до 22 месяцев (Site I–IV).
Чаще всего операции сопровождались транзиторными парестезиями, крайне низкая частота серьёзных осложнений.
Выводы.
Хирургическое лечение мигрени даёт устойчивое улучшение симптомов при правильной идентификации триггерных точек.
Наибольший и самый ранний эффект наблюдался при вмешательстве в области затылочного нерва (Site IV).
Эффект сохранялся более 22 месяцев.
Требуются дальнейшие стандартизированные и многоцентровые исследования.
Послесловие.
Благодарю всех, кто дочитал этот пост до конца. Он продолжает начатую заочную дискуссию о хирургии мигрени и отражает современное международное представление о данной методике. Объективно, данная методика является перспективной, но как и любое эффективное средство оно имеет свои узкие показания, которые нет необходимости расширять, и тем самым винить метод в его бесполезности.
Здесь представлено краткое резюме наших зарубежных коллег. В следующих публикациях я подробно разберу клинические аспекты нозологии, алгоритм диагностики и наш подход к лечению, который, по нашим наблюдениям, демонстрирует эффективность, сопоставимую с результатами ведущих международных исследований.