Серия «Истории болезней»

Пациент: Г.А.М.
Возраст: 22 года
Пол: Женский
Работа: Токарь

ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА
ЖАЛОБЫ: Снижение социальной активности, апатия, подавленное настроение, снижение либидо, падение мотиваций к действиям, снижение концентрации внимания, тревожные состояния.
АНАМНЕЗ: Первые проблемы в виде снижения социальной активности и подавленного настроения стала замечать год назад. Через три месяца присоединилось снижение либидо и настроения. Последние три недели отмечает стойкую утрату мотивации к любым действиям, сложности сосредоточения на работе, тревожное состояние и плохой сон. Часто просыпается ночью и не может долго уснуть. Психотравмирующие события отрицает. Планирует самоубийство последний месяц.
ОСМОТР: Выглядит неопрятно, разговаривает медленно, простыми словами (Оскуднение речи), выражение лица - печальное, настрой депрессивный. Эмоции заметно снижены, не держит зрительный контакт с врачом.
ДИАГНОЗ: Простая шизофрения - F20.6.
ЛЕЧЕНИЕ: Направлена дневной стационар. Рисполепт разовая инъекция 50 мг. Амитриптилин в таблетках по 100 мг утром и вечером. Повторная явка через 2недели.

ПРОТОКОЛ ПОВТОРНОГО ОСМОТРА №1
ЖАЛОБЫ: Сонливость, сухость во рту, снижение либидо, запоры и поносы, головная боль, тремор рук, головная боль, слуховые галлюцинации, комментирующие действия пациента.
ДИАГНОЗ: Тот же - F20.6; G24.0 - лекарственная дистония.
ЛЕЧЕНИЕ: Рисперидон по 3 мг утром и вечером. Эсциталопрам по 20 мг утром. Повторная явка через 2 недели.
Комментарий: Эсциталопрам способен снижать лекарственный тремор рук.

ПРОТОКОЛ ПОВТОРНОГО ОСМОТРА №2
ЖАЛОБЫ: Сонливость, снижение либидо, слуховые галлюцинации, комментирующие действия пациента.
ДИАГНОЗ: Тот же - F20.6.
ЛЕЧЕНИЕ: Арипипразол 20 мг утром; Эсциталопрам по 20 мг утром. Назначена сдача крови на гормоны щитовидной железы; анализ крови на сахар; общий анализ крови. Повторная явка через 2 недели.
Комментарий: Поменять нейролептик следовало еще на прошлом приеме.

ПРОТОКОЛ ПОВТОРНОГО ОСМОТРА №3
ЖАЛОБЫ: Сонливость, снижение либидо, сухость во рту, повышенная температура тела, потливость, бессонница (Не спит уже четыре дня)
ДИАГНОЗ: Тот же - F20.6.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Гормоны щитовидной железы в норме. Общий анализ крови в норме. Анализ крови на сахар в норме.
ЛЕЧЕНИЕ: Арипипразол 20 мг утром; Сертралин 100 мг утром. Повторная явка через 2 недели.

ПРОТОКОЛ ПОВТОРНОГО ОСМОТРА №4
ЖАЛОБЫ: Отсутствуют.
ДИАГНОЗ: Тот же - F20.6. Окончательный.
ЛЕЧЕНИЕ: Арипипразол 20 мг утром; Сертралин 100 мг утром. Окончательно. Повторная явка через 6 месяцев.

Общий комментарий: Указанная терапия должна соблюдаться минимум 2 года, учитывая состояние и анамнез. Через пол года мы ожидаем изменения крови в виде снижения уровня тромбоцитов и лейкоцитов. Ожидается рост груди из-за высокого уровня пролактина. Больничный выписывался только на период наблюдения в дневном стационаре.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент: Мужчина
Возраст: 21 год
Пол: Мужской
Работа: Грузчик

ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА (А)
Обратился впервые к участковому психиатру.
ЖАЛОБЫ: Сниженное настроение, падение интереса к обычным вещам, неспособность получать удовольствие в жизни, снижение либидо, эректильная дисфункция, сниженный аппетит, навязчивые мысли о собственной ничтожности, сниженная самооценка. Отмечает, что движения стали плавными и неточными; психически заторможен, спит плохо: просыпается каждые 2 часа и долго засыпает.
АНАМНЕЗ: Жалобы на сон и аппетит появились три месяца назад. Все остальные жалобы развились в течение месяца. Психотравмирующие события отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Социальные факторы без особенностей.
ДИАГНОЗ: Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов - F32.2.
ЛЕЧЕНИЕ: Кломипрамин по 25 мг утром и вечером; Рисперидон по 1 мг утром и вечером. Повторный осмотр через 3 недели.

Комментарий к диагнозу: Дифференциальная диагностика: Дистимия (Длительное снижение настроения, ставится если имеется только снижение настроения, без психической и моторной заторможенности), Биполярное расстройство (Ставится если имеются эпизоды повышенного настроения), Шизофрения (Разные формы, ставится если есть хотя бы один позитивный синдром или обнаружен распад мышления), ПТСР (Ставится, если перед депрессией был сильный стресс), Соматические заболевания (Учитывая возраст - крайне маловероятно развитие таких состояний)

ПРОТОКОЛ ПОВТОРНОГО ОСМОТРА №1
ЖАЛОБЫ: Эректильная дисфункция, снижение либидо, снижение памяти, затруднение мочеиспускания, снижение аппетита.
ДИАГНОЗ: F32.2. (Тот же)
ЛЕЧЕНИЕ: Сертралин по 50 мг утром и вечером; Рисперидон по 1 мг утром и вечером. Повторная явка через 3 недели.

ПРОТОКОЛ ПОВТОРНОГО ОСМОТРА №2
ЖАЛОБЫ: Сухость во рту, эректильная дисфункция, снижение либидо, затрудненное мочеиспускание.
ДИАГНОЗ: F32.2. (Тот же)
ЛЕЧЕНИЕ: Сертралин по 50 мг утром и вечером; Рисперидон по 1 мг утром и вечером, Бипериден по 2 мг утром и вечером. Повторная явка через 3 недели.

ПРОТОКОЛ ПОВТОРНОГО ОСМОТРА №3
ЖАЛОБЫ: Сухость во-рту, снижение остроты зрения, эректильная дисфункция, снижение либидо, тошнота.
ДИАГНОЗ: F32.2. (Тот же)
ЛЕЧЕНИЕ: Окончание терапии. Отмена всех препаратов.

ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА (Б)
Обратился к участковому психиатру через год после окончания лечения.
ЖАЛОБЫ: Снижение аппетита, снижение либидо, снижение настроения, психическая заторможенность.
АНАМНЕЗ: Симптомы появились три недели назад.
ДИАГНОЗ: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени - F33.1.
ЛЕЧЕНИЕ: Сертралин по 50 мг утром и вечером, Рисперидон по 1 мг утром и вечером.

ОБЩИЙ ПРОГНОЗ: Пациент будет пожизненно на препаратах для профилактики новых депрессивных эпизодов. Учитывая анамнез, по видимому, пациент страдает рекуррентной формой эндогенного процесса. То есть процесс вызван нарушением работы мозга.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)