Вы больны не мной
Этим материалом я продолжаю серию пруфов к материалу о посттрансфузионных осложнениях (Простым языком об осложнениях) - (Простыми словами про "капсулы с ядом" Простыми словами про ПТ-РТПХ Пруфы к «трубам с мусором» (часть 1) Уточнение к "трубам с мусором" (2 часть) - TRALI). Сегодня я более подробно расскажу о следующей группе осложнений, о которой я кратко писал в «Осложнение четвертое: вы больны не мной». Про риски внесения инфекций с компонентами крови при трансфузии. Некоторые пруфы я уже тебе давал, мой дорогой читатель, в материале Пруфы к простому я дал цитаты изГОСТ Р 53470-2009 «Национальный стандарт Российской Федерации. Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению компонентов донорской крови» и Приказа Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. № 363 "Об утверждении инструкции по применению компонентов крови".
Основное возражение моих дорогих читателей к моим материалам – якобы, я пишу о проблемах, которые возникают редко (из ГОСТ Р 53470-2009 - Бактериальной контаминации подвергается до 0,4% доз эритроцитов и 1% - 2% доз концентратов тромбоцитов.).
А вот более поздние материалы:
Проблемы бактериальной безопасности гемотрансфузий
В.Н. Чеботкевич, Е.И. Кайтанджан, Е.Е. Киселева, В.В. Бурылев, А.В. Чечеткин
ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России», г. Санкт-Петербург
Журнал «Трансфузиология» №3, 2015
Опасность развития тяжелых бактериальных осложнений при переливании контаминированной донорской крови известна уже давно.
Этот гемокомпонент [тромбоцитарный концентрат, далее по тексту ТК] независимо от способа приготовления хранится при температуре 20–22 °С. Эта же температура оптимальна для жизнедеятельности бактерий. Частота заражения реципиентов через ТК оценивается как 1:3000, а у онкогематологических больных в связи с большей частотой переливаний тромбоцитоконцентрата даже 1:150. Бактериальная контаминация ТК представляет значительную опасность для здоровья и жизни реципиентов.
В процитированной статье речь идет об одном из компонентов крови – тромбоцитарном концентрате. Его хранят при такой температуре, которая как раз оптимальна для развития бактерий. Например, температуру 20-24 градуса очень любит золотистый стафилококк.
Широкие общенациональные исследования гемобезопасности (гемовиджиленс), проводившиеся с середины 90-х годов прошлого столетия во Франции, Англии и США, показали, что бактериальная контаминация крови и бактериальные гемотрансмиссивные инфекции являются наиболее частой причиной серьезных осложнений и гибели больных при гемотрансфузиях. Установлено, что бактериальная контаминация гемокомпонентов наблюдается с частотой от 0,3 до 3,9%. В России подобные исследования не проводились, и данных о частоте и тяжести бактериальных осложнений при гемотрансфузиях нет.
Приведенные цифры частоты осложнений в результате инфицирования компонентов крови при трансфузиях – иностранные. В этой медицинской статье ты, мой дорогой читатель, можешь увидеть то же самое, о чем я уже не раз приводил цитаты из других медицинских статей – в России нет данных о частоте осложнений после переливания крови. Кстати, как ты думаешь, исходя из состояния медицины в России, частота инфицирования выше или ниже, чем в развитых странах?
Журнал «Главный врач юга России» № 2 2015
Микробная контаминация компонентов крови и ее клинические последствия.
современные методы профилактики микробной контаминации В ГБУ РО «СПК»
И. В. Ищенкова, и. о. главного врача ГБУ РО «СПК»;
Е. Г. Суспицына, зав. отделением контроля качества бактериологической лаборатории;
Э. Я. Бинеева, зав. центром организации трансфузиологической помощи;
Вместе с тем сохраняется риск трансфузионной передачи возбудителей бактериальных и вирусных заболеваний при использовании компонентов крови. При этом как вирусная, так и бактериальная инактивация клеточных компонентов остается одной из важнейших, до конца не решенных проблем трансфузиологии.
Имеются многократные исследования, регистрировавшие связь между переливанием компонентов крови с приобретенной в больнице инфекцией. У пациентов, находящихся в критическом состоянии и получающих компонентное переливание, значительно повышен риск летальности.
Для тебя, мой дорогой читатель, эта информация – уже не новая, после всего, что ты уже прочел. По поводу каждого из посттрансфузионных осложнений, о которых я писал, почти в любой медицинской статье одно и то же: это осложнение известно уже давно, по прежнему имеет место, не смотря на все прилагаемые усилия.
Дальше в процитированной статье статье есть перечисление причин проблем:
Основными причинами бактериальной контаминации компонентов крови при ее заготовке являются :
• недостаточная обработка кожи локтевого сгиба донора перед взятием крови;
• недостаточная обработка рук медицинского персонала;
• загрязненная воздушная среда производственного бокса;
• нераспознанность у донора транзиторной или хронической (бессимптомной) бактериемии.
Основными причинами бактериальной контаминации компонентов в период переработки крови могут быть нарушение герметичности упаковки контейнера и неправильная методика разделения объема трансфузионной среды на несколько доз.
Основными причинами бактериального загрязнения компонентов крови при клиническом использовании являются:
• несоблюдение правил транспортировки и хранения компонентов;
• недостаточная обработка кожи рук реципиента перед трансфузией;
• неправильное размораживание компонентов в контаминированной воде.
Сколько всего – на основании этого обзора – можно было бы добавить к материалам На ошибках лечатся и На ошибках лечатся (2).
Но кроме ошибок человеческих, обратил ли ты внимание, мой дорогой читатель – здесь прямо указано, что реципиент запросто может получить инфекцию от донора.
Насколько же велик риск получить инфекцию от донора?
Вот статья:
ГЕМОТРАНСМИССИВНЫЕ ИНФЕКЦИИ У НАСЕЛЕНИЯ И ДОНОРОВ КРОВИ
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Кузьмин Н.С., Вергопуло А.А.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
В идеале у доноров вовсе не должно быть инфекций.
Ну это – в идеале. А как по факту?
Тождественность динамики выявляемости маркеров гемотрансмиссивных инфекций у населения и доноров крови свидетельствует о низком качестве отбора последних.
А по факту среди доноров инфицированных (гепатит, ВИЧ, сифилис) столько же в процентном отношении, как и в целом по стране. То есть, никакого отбора здоровых доноров по факту нет.
Вот еще кое-что о риске получить инфекцию:
Гемотрансмиссивные вирусные инфекции: выявляемость, специфика метаболизма, связь с групповой принадлежностью крови
тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.46, кандидат медицинских наук Карслян, Лиля Степановна
При анализе 100 893 донаций с использованием методов ИФА и ПЦР среди 32 908 доноров установлено носительство ВИЧ-инфекции у 76 человек (0,23%), вируса гепатита В - у 322 (1,0 %), вируса гепатита С - у 1 479 (4,5 %), сочетанное носительство ВИЧ-инфекции и гепатита С - у 38 (0,12%) человек.
4,5% всех доноров – согласно этому исследованию – были заражены гепатитом С. Это мало или много? Как ты считаешь, мой дорогой читатель?
Обращу твое внимание, мой дорогой читатель, еще на один важный результат этого исследования, на основании которого была написана диссертация:
При формировании групп риска вирусоносительства ВИЧ и гепатитов В и С необходимо учитывать принадлежность донора к определенной группе крови по системе ABO: преобладание среди ВИЧ-инфицированных или с сочетанием ВИЧ-инфекции и гепатита С лиц с О (I) группой крови и среди носителей вирусов гепатита В - лиц с А (II) группой крови.
Видишь, мой дорогой читатель, группа О (I), которую Минздрав России до сих пор рекомендует использовать как «универсальную», наиболее рискованная по ВИЧ или сочетанию ВИЧ+гепатит С.
В России есть практика побуждать к донорству близких родственников пациентов (Помогай, братуха). Международная практика имеет совершенно противоположную направленность. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) вообще рекомендует исключить родственное донорство. Одна из причин – вероятность получить инфекцию при переливании от родственников выше, чем от посторонних бесплатных доноров:
WHO Library Cataloguing-in-Publication Data
“Screening donated blood for transfusion-transmissible infections: recommendations.”
Распространенность ГТИ [гемотрансмиссивные инфекции] среди добровольных безвозмездных доноров крови, как правило, значительно меньше, чем среди доноров-родственников.
ГОСТ Р 53470-2009
Кровь доноров-родственников несет больше опасности заражения инфекциями, чем кровь добровольных безвозмездных доноров.
Итак, риск получить инфекцию в результате переливания компонент крови имеет два источника:
- риск, что донор был инфицирован вирусами или бактериями; риск, что их не выявили; риск, что их не убили при стерилизации;
- риск, что в кровь попали бактерии с кожи донора, с рук или одежды врача, из воздуха в помещении; потом размножились во время хранения; риск, что инфекция не была выявлена перед трансфузией.
Эти два риска инфицирования как раз специфичны для гемотрансфузии как метода. Только при гемотрансфузии есть риск переноса большого количества (сотни миллилитров) инфицированного биоматериала от одного человека другому - непосредственно в самое то место, откуда она инфекция разойдется лучше всего - в кровь. Только при гемотрансфузии человек сам создает условия для того, чтобы бактерии хорошенько размножились в благоприятной среде перед тем, как их поместят в самое лучшее место для распространения по организму.
Ты спросишь меня, мой дорогой читатель, какую идею я продвигаю? Прочти еще одну цитату, пожалуйста:
Гемотрансмиссивные инфекции. Что нужно знать медсестре?
Е.Б. Жибурт, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой, С.Р. Мадзаев, канд. мед. наук, доц. кафедры,
Кафедра трансфузиологии и проблем переливания крови Института усовершенствования врачей Национального медикохирургического центра им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Особую опасность представляют инфекции, передающиеся при контакте с кровью больного человека, – гемоконтактные или гемотрансмиссивные инфекции. Передача таких инфекций в медицинской организации возможна при переливании крови от инфицированного донора, при нарушении правил асептики и/или мер защиты персонала.
Профилактика гемотрансмиссивных инфекций – комплексный процесс, предполагающий особые усилия на 5 этапах: 1) отбор доноров; 2) лабораторное обследование донорской крови; 3) приготовление компонентов крови; 4) инактивация патогенов; 5) рациональное назначение гемотрансфузий
«Рациональное назначение гемонтрасфузий» - это о чем? Это о том, чтобы максимально избегать переливания крови. Это не я придумал. Это Е.Б. Жибурт, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой, автор учебника «Трансфузиология». А еще о «рациональном назначении» написано в ГОСТ Р 53470-2009 (Немного логики (часть 2)).
Один из моих дорогих читателей выразил большое беспокойство: какой же ужас случится, если в больницах вдруг не будет крови для переливания? Не стоит беспокоиться, Минздрав России уже много об этом думает и даже делает: Альтернативы. Достаточно прочитать документы Минздрава. Умение читать - то есть, не просто водить глазами по буквам - а умение отставлять в сторону самомнение и эмоции, анализировать новую информацию и понимать написанное - очень полезное умение.
Эмоции вообще сильно мешают адекватному восприятию информации. В эмоциях один из моих дорогих читателей почему-то решил, что я считаю всех врачей преступниками и садистами. Но если спокойно, без эмоций посмотреть на историю развития медицины, можно увидеть, сколько теперь отменено тех методов, которые десятилетиями применяли и считали нормальными. Сколько лет лечили психические заболевания лоботомией и электрошоком? Теперь этого не делают. Сколько лет переливание трупной крови считалось великим достижением советской медицины? Теперь трупную кровь не используют. Сколько лет лучшим лекарством считалась цельная кровь? Теперь цельную кровь не используют. Сколько лет считалось, что потеря 800 мл крови при кесаревом сечении - это норма? Теперь умеют делать кесарево вообще без трансфузии донорских компонентов. Нормы "допустимого" в медицине меняются.