Вазомоторный ринит
В продолжении: Очередной ЛОР
Всем здравствуйте!
На связи снова yaPanda.
Прочитал большую часть комментариев, к сожалению, не имею возможности ответить на все вопросы. Постараюсь в своих постах разобрать наиболее частые проблемы. Хотел бы отметить, что я не последняя инстанция, мое мнение – не истина. Отражаю свое видение наиболее «популярной» патологии ЛОР-органов, рассказывая как я ее веду и лечу в своей клинической практике. Лечение не пишу принципиально, указываю только группы препаратов (за редким исключением, буду указывать примеры торговых или международных непатентованых наименований).
Спасибо большое за обратную связь, комментарии моих коллег. К сожалению, синдромальный подход описания патологии оказался неудачным, ввиду большого количества остающихся вопросов, поэтому перейду на нозологический характер своих постов. Иногда буду объединять патологию, с учетом общности этиологии и лечения.
В продолжении предыдущего поста, хотелось бы отметить наиболее частые причины назальной обструкции у пациентов старше полового созревания: острый риносинусит, хронический риносинусит (в т.ч. полипозный), включая обострения, вазомоторный ринит (в т.ч. аллергический), медикаментозный ринит («зависимость от сосудосуживающих капель»; тоже вазомоторный, но выделю в отдельную группу), структурные нарушения (искривление/смещение перегородки носа, concha bullosa, деформация крыльев носа). А сейчас детально разберем вазомоторный ринит (в т.ч. аллергический).
Вазомоторный ринит – хроническое заболевание, при котором дилатация (расширение) сосудов носовых раковин и/или назальная гиперреактивность (избыточная реакция) развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате иммунологической реакции и не сопряжены с эозинофилией.
Аллергический ринит – заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух сиз следующих симптомов: заложенность (обстуркция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в полости носа.
Ну что ж, определения дали, теперь постараюсь раскрыть проблемы.
Основные жалобы, с которыми приходят пациенты, а уходят с диагнозом вазомоторный/аллергический ринит:
• выделения из носа прозрачного/белого цвета, с возможным усилением при изменении температуры (переход из холодного в теплое помещение и наоборот), в определенных условиях (например, квартиры с животными) или определенное время года (сезон цветения);
• стекание слизи по задней стенке глотки;
• попеременная или постоянная заложенность носа;
• зуд в носу;
• дискомфорт в горле (я не ошибся, следствие раздражающего эффекта стекающей слизи);
• влажный, продуктивный кашель;
• головная боль (преимущественно в передних отделах).
Жалобы, как правило носят длительный характер (недели, месяцы, годы), за исключением аллергического ринита (часы, дни). Нередко пациенты случайно приходят, по направлению других врачей, или в рамках другой ЛОР-патологии, а уходят с этим диагнозом. Причина – привыкание к жалобам, нос у нас один, другим не дают попользоваться, а человек чертовски эффективно привыкает ко всему, в т.ч. плохому.
При осмотре я вижу в носу большие, отечные нижние носовые раковины, темного розового цвета (любят писать – синюшного), нередко слизь прозрачную в большом количестве, а также слизистую «дорожку» или капли, свисающие с мягкого неба при осмотре полости рта. При аллергической этиологии – нередко добавляется реакция со стороны глаз, в виде отека век, гиперемии конъюктивы.
Диагностика, в подавляющем большинстве случаев, ограничивается осмотром. При подозрении на аллергическую этиологию люблю назначить IgE (общий) и, иногда, клинический анализ крови. При планировании хирургического лечения – обязательно компьютерная томография околоносовых пазух.
Лечение. В подавляющем большинстве случаев достаточно интраназальных глюкокортикостероидов и ирригационной терапии с растворами морской соли. При аллергической этиологии – добавляем антигистаминные препараты/антилейкотриеновые препараты или их комбинации. Длительность курса – 1 месяц (минимальный эффективный период. Нередко сталкиваемся с тем, что назначают на 1 неделю, 2 недели (педиатры, терапевты чаще всего), к сожалению, такой период – неэффективен. Эффект препарата (интраназальные глюкокортикостероиды) развивается не сразу, где-то на 7-10 сутки. Очень важно пациентам понимать, что надо соблюдать предписанную кратность, использовать препарат ежедневно. Это сложно, понимаю, у меня тоже был вазомоторный ринит, но это нужно.
Далее, при подтверждении аллергической этиологии, пациент уходит к врачу-аллергологу, который определяет аллерген, вызывающий реакцию. После чего, в идеальных условиях, можно выполнить антиген специфическую иммунотерапию (АСИТ). Она разработана не для всех аллергенов. Кроме того, она проводится вне обострения. (могу быть в чем-то не прав, я не аллерголог)
В случае неэффективности консервативного лечения вазомоторного ринита (сохранение жалоб после адекватного по длительности и кратности курса интарназальных глюкокортикостероидов) единственным оставшимся вариантом лечения является хирургический («блокады раковин» не понимаю, не люблю, не делаю).
Вазомоторный ринит как самостоятельный диагноз с целью проведения хирургического лечения явление редкое, часто проблема носового дыхания ассоциирована с структурными нарушениями полости носа, которые постараюсь описать в следующих постах.
2 принципиальных варианта хирургического лечения: под местной анестезией, под наркозом (общая анестезия; без сознания). Мое мнение, что адекватно вазотомию сделать под местной анестезией сложно и в подавляющем большинстве получают временный эффект (1-3 года; редко – дольше).
При выполнении вазотомии под наркозом, получается более стойкий эффект за счет более эффективных манипуляций, которые не скованы болевым синдромом пациента, интраоперационным кровотечением (за счет наличия интубационной трубки, которое является препятствием затекания крови в дыхательные пути), «присутствием пациента» (не люблю, когда пациент что-то говорит под руку, заставляет нервничать).
Длительность эффекта от вазотомии под наркозом дольше, но тоже может носить временный характер. Почему так происходит? Это связано с тем, что для эффективного носового дыхания воздух в полости носа должен увлажняться и очищаться, достигается этом путем создания турбулентных потоков воздуха. То есть мозг постоянно получает рефлекторную импульсацию с слизистой оболочки полости носа о том, что создается воздушное давление, все хорошо, нос дышит. Если убрать все носовые раковины в полости носа, поставить потенциально кривую перегородку по средней линии, то поток воздуха будет проходить по полости носа преимущественно ламинарно, а мозг будет информирован о низком воздушном давлении в полости носа. Такой пациент приходит на прием с жалобами на плохое носовое дыхание, так как мозг сигнализирует о том, что нос не дышит, хотя при осмотре носа мы видим два Невских проспекта. Таким образом наша задачи во время операции убрать избыток тканей, оставить только необходимый объем. К сожалению, в организме нет пунктирных линий, поэтому работа с тканями строится на субъективных ощущениях хирурга. Я, в своей клинической практике, если дохожу до точки принятия решения и у меня есть выбор между недобрать и перебрать, то я лучше недоберу, так как доделать всегда проще и эффективнее, чем пытаться восстанавливать структуры. Как говорится – ломать не строить. Но, естественно, стремимся помочь пациенту раз и навсегда.
Методика вазотомии. Есть много разных вариантов: холодный метод (инструментальный), лазер (большое количество разных видов), ультразвуковая дезинтеграция, электрокоагуляция, радиоволновой метод и др. Как выбрать из такого большого количества методик? Я считаю, что Вам не надо выбирать, надо использовать ту методику, которой хорошо владеет хирург. В послеоперационном периоде состояние пациентов примерно одинаковое, честно говоря, пациент может так никогда и не узнать какой техникой ему выполнили вазотомию. Главное, чтобы это было эффективно. Я предпочитаю холодный метод, электрокоагуляцию, радиоволну. Но в то же время мои коллеги по отделению очень эффективно делают лазером и ультразвуком.
Послеоперационный период. После операции полость носа, чаще затампонирована, реже – ведется без тампонов. Много вариантов тампонад существует. Длинные марлевые тампоны, которые удаляются с сильнейшим болевым синдромом – канули в Лету. Я люблю использовать гемостатические губки, которые хорошо ослизняются за время нахождения в полости носа, затем безболезненно удаляются. Длительность тампонады редко превышает 1 сутки. После удаления тампонов из полости носа начинается этап ухода и восстановления слизистой оболочки путем регулярных инструментальных туалетов при помощи хирурга, а также использование стимуляторов регенерации тканей и ирригационной терапии. Было пару вопросов по поводу ухода за носом в послеоперационном периоде, поэтому отвечаю – слушайте своего хирурга. Мы заинтересованы в заживлении Вашей слизистой не меньше Вас, поэтому назначаем препараты исходя из своего клинического опыта. Я люблю пиносол на неделю в раннем послеоперационном периоде (1 неделя), с закладыванием метилурациловой мази (до 1 месяца) и/или использованием олифрина (до 1 месяца). Я не берусь утверждать, что это лучшая терапия в послеоперационном периоде, но мне нравится как выглядит слизистая у пациентов. Ирригационную терапию предпочитаю осуществлять растворами с стимуляторами регенерации тканей (например Аква Марис плюс, содержащий дексапантенол) Длительность ухода – определяется хирургом, но в среднем пациент восстанавливается на 80% за 2 недели, на 100% за 4 недели (срок зависит от возраста, качества ухода, сопутствующей патологии).
Осложнения. Кровотечения, гнойно-септические осложнения, избыточное рубцевание полости носа, формирование перфорации перегородки носа. Как избежать? Просто соблюдайте рекомендации хирурга и все будет хорошо.
Профилактика. Ирригационная терапия – наше все. Кроме того, не заниматься самолечением острых состояний и не пускать их на самотек, так как не редко вазомоторный ринит появляется/усиливается после этого (типичная ошибка называть это «остаточным насморком»; это не остаточный насморк, это самостоятельное состояние и маловероятно, что пройдет само).
Финансовая сторона. Вазотомия выполняется по системе ОМС. Как? Идем в поликлинику по месту жительства, с указанием об неэффективности курса интраназальных глюкокортикостероидов, далее Вам назначается КТ околоносовых пазух и с результатом отправляют в городской стационар. В стационаре хирург осматривает, выставляет диагноз и записывает в очередь. Ждем, оперируемся. Иногда КТ околоносовых пазух в поликлинике не назначают, а выполняют уже по назначению хирурга стационара, то есть путь немного удлиняется, поэтому для ускорения можно выполнить за свой счет. К сожалению, срок ожидания операции может достигать нескольких лет. Естественно, операция выполняется платно и по системе ДМС, благодаря чему медицинскую помощь пациенты получают значительно быстрее.
Помните, что лучшая операция та, которой не было, поэтому всегда нужно попробовать консервативное лечение.
Всем хороших выходных и свободного носового дыхания!