Система ОМС в России⁠⁠

Навеяно постом «Как не платить денег в частном медицинском центре?»

http://pikabu.ru/story/kak_ne_platit_deneg_v_chastnom_medits...

Для всех любопытных хочу поведать о современной системе ОМС в российском здравоохранении. Постараюсь максимально кратко и понятно.

ОМС буду описывать на примере поликлиники.

Что такое ОМС?

ОМС – обязательное медицинское страхование. Гарантирует застрахованному лицу (лицу, имеющему полис ОМС) бесплатное оказание медицинских услуг в рамках Тарифного соглашения данного региона.

Что такое тарифное соглашение?

Тарифное соглашение – ежегодный региональный документ, регламентирующий всё, что касается страховых случаев оказания медицинской помощи в ОМС, включая сами тарифы оплаты медицинской помощи. Принимается Департаментом Здравоохранения региона и Территориальным фондом ОМС (ТФОМС) при участии страховых медицинских организаций (СМО) и профессиональных медицинских союзов данного региона.

Что конкретно прописано в Тарифном соглашении?

В тарифном соглашении имеются:

1) способы оплаты медицинской помощи с перечнем оказываемых медицинских услуг;

2) перечень страховых медицинских и медицинских организаций, допущенных к работе на территории региона в указанном году;

3) размер, структура и методика расчета тарифов;

4) инструкции, отчетности и большая куча подобной организационной информации.

Для Тарифного соглашения в течение года выпускают отдельные дополнения: изменение тарифов, расчетов, инструкций и т.п.

Как страховые медицинские организации оплачивают моё лечение?

Из регионального бюджета выделяются деньги для ТФОМС. Эти деньги – налоги, которые вы платите. Можно даже сказать, то они сразу туда и поступают.

ТФОМС распределяет деньги между страховыми медицинскими организациями региона. Далее, в соответствии с количеством прикрепленного к медицинской организации населения, со статистическими показателями медицинского учреждения в прошлом году, каждой медицинской организации выделяется определенный бюджет на год, разделенный между страховыми медицинскими организациями в соответствии с количеством застрахованных пациентов, прикрепленных к данной медицинской организации.

На примере проще: СМО №1 – 5000 пациентов в МО на 4 млн. руб., СМО №2 – 20000 пациентов в МО на 16 млн. руб, СМО №3 – 10000 пациентов в МО на 8 млн. руб. Всего в МО 35000 пациентов из трёх СМО.

Как происходит контроль со стороны страховой медицинской организации моего лечения?

Собственно, контроль в 90% случаев заключается в снятии денег с медицинской организации за неправильно оформленную медицинскую документацию, не выполненные показатели работы. Остальное – несоответствие стандартам лечения. Цифры взяты на глазок, но я не далёк от истины. :)

Напоследок скажу: всё, что прописано в Тарифном соглашении ОМС, для застрахованного лица !БЕСПЛАТНО! ибо он уже заплатил за это своими налогами.

Не болейте!

P.S. На более конкретные вопросы, возможно, отвечу в следующем посте)