О копчиках бедных замолвите слово...⁠⁠

Писал я тут про ЭКХ уже.

После очередного запроса по поводу "сделали удаление ЭКХ, а теперь рана вот такая, чем помазать?"...

И если бы это был один человек. Ну два. Но не толпа же )))

Это дело для Шерлока Холмса, не иначе. Надо расследовать, сами ли жертвы упали на нож 17 раз подряд, или же это происки профессора Мориарти.

Версия 1. Так получилось. Рецидивы у всех бывают. И у меня, и у Великих проктологов, и у хирурга из Мусохранска.

Версия 2. Гранаты не той системы. В смысле, делают не по клиническим рекомендациям.

Хм. Надо проверить. Открываем клинические рекомендации...

- Пациентам с хроническим воспалением ЭКХ (извитой ход, с затеками, вторичными отверстиями) рекомендовано выполнение иссечения ЭКХ без ушивания раны [21, 27, 30]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: в пределах неизмененных тканей осуществляется экономное иссечение копчикового хода и его разветвлений, а также окружающей клетчатки, рана при этих операциях ведется открытым способом. Частота рецидивов составляет 1%-17,9% [21, 30].

Эм. Ну типа ок, согласен, если там воспаление на воспалении... Близко к деруфизации (просто вскрытие наружу просвета ЭКХ)... ну норм... Просто и надежно.

Дело раскрыто! Стопэ, у части пациентов видно крестцовую фасцию, а тут её не должны были оголять. Значит, всё же радикально сделали и разъехалось?

- Пациентам с хроническим воспалением ЭКХ (извитой ход, с затеками, вторичными отверстиями) рекомендовано выполнение иссечения ЭКХ с частичным ушиванием раны (подшивание краев раны ко дну) [21, 31]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. При помощи скальпеля или электроножа двумя окаймляющими разрезами ходы иссекают единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до фасции копчика. Далее иссекают заднюю стенку хода и частично – верхние участки боковых стенок, после чего кожные края разреза подшивают к поверхности крестца и копчика в "шахматном" порядке. Швы снимают на 10-12 сутки. Частота рецидивов составляет 14,3-16,3% [21].

То есть при одинаковых показаниях делаем как угодно? И марсупиализацию, которая быстренько разваливается и превращается в модель Провала? С другой стороны, операция тупая и надежная - можно сделать и забыть, когда-нибудь уж заживет.

- Пациентам с хроническим воспалением ЭКХ не рекомендовано выполнение иссечения ЭКХ с ушиванием наглухо. Ушивание по средней линии не является эффективным из-за высокой частоты рецидивов заболевания – 16,8-67,9% [8, 21]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Ага. Согласен. Ушивать наглухо совсем без пластики можно разве что при самых крохотных ЭКХ и очень комплаентных пациентах. Но лучше уж идти в сторону малоинвазивной хирургии, в клинреках и она есть.

- Пациентам с рецидивным или запущенными формами ЭКХ с множественными затеками на правую и левую ягодичные области рекомендовано выполнение асимметричных пластических операций, направленных на ликвидацию обширного дефекта тканей [32]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Среди множества пластических методов закрытия дефекта тканей после иссечения ЭКХ наиболее распространены операция Каридакиса, Баскома, операция Лимберга и множество их модификаций. (L-, Z-, Y-, W-, пластики). Преимуществом данных методик является уменьшение раневого дефекта, что способствует быстрому заживлению и хорошему косметическому эффекту. Эффективность составляет 85-90%. Частота рецидивов при применении методики Каридакиса и Баскома составляет 6,2-10,2% [32]. Частота рецидивов при выполнении операции Лимберга (L-, Z-, Y-, W-, пластики) по различным данным составляет 6,4-11,4% [21, 32].

О, тут уже вероятность рецидива меньше! Но у всех страдальцев точно не было пластики - уж слишком отличаются края ран после этого...

Чтобы не затягивать повествование, пропущу этап с зарубежными источниками. Но и там ситуация, как ни странно, аналогичная.

И если вы считаете, что я тут один виконт де Бражелон, который знает, как лучше лечить ЭКХ, то читаем дальше...

Вариант 3. "У нас был приказ".

Клинические рекомендации не тупые. Там всё разумно написано. Но кто что вынесет из книги?

Я читаю рекомендации так: "пластика более эффективна, но если ЭКХ мелкий, то можно делать что попроще".

Врач, измученный начмедом и Непотребнадзором, зачастую читает так: "вырезай и не ушивай, само заживет, а пластики это всё от лукавого и выгоды всего-то несколько процентов, ты их последний раз видел в 97 году на курсах повышения квалификации".

Добавим еще ведение пациентов. Стационарный хирург может не иметь обычного амбулаторного приема, и поэтому посылает любимого пациента на перевязки в поликлинику к уважаемому коллеге. Но из-за накопления опыта профдеформации восприятие меняется. Поэтому "последняя надежда пациента и недооцененный Петровский наших дней", сделав оперативное вмешательство, отправляет этого "немытого олигофрена, которому сделали гениальную операцию" после выписки в поликлинику к "хирургоиду Мастурбеку, принятому по квоте для дебилов". Соответственно, зачем делать сложную операцию, если она требует тщательного ухода, перевязок, расходных материалов, если её можно легко испортить? Время операции тоже важно. Либо 2 часа на сложную пластику, либо 15 минут на быстрое иссечение. Сериалы сами себя не просмотрят, знаете ли.

А за простое или сложное лечение ЭКХ больнице платят не более 32.137 рублей (даже по самым высоким тарифам ОМС в Москве, в федеральном центре). Вы ожидаете, что за эти деньги вас обслужат как в Братиславе на 1.83 доллара? Даже бужирование ануса стоит вдвое дороже и выполняется намного быстрее! Это, кстати, не шутка (см. коды A16.19.024 и A16.19.040, кто не верит). Даже если захочешь сделать "красиво", завтра уже тебя будет бужировать начмед за подобные выкрутасы.

И вот финалочка - а работоспособность-то как же? Правильно! Восстанавливается после простого иссечения намного быстрее! Потому что с открытой, но не гноящейся, раной человек уже может работать, а дырка в теле месяцами заживать будет сама собой. А с пластикой ждать надо, пока лоскуты приживутся, пока воспаление уйдет...

Но вы же достойны лучшего? Вы же налоги заплатили!

Что ж... Вам сделали операцию согласно клиническим рекомендациям. У вас осложнение типичное течение послеоперационного периода. Это грустно, но описано в клинреках как норма. Вы не умерли и можете работать на благо Империума.

Да, Ватсон, похоже, Мориарти нас и тут обошел...

И это опять не моя фантазия. Это рассуждения хирургов из специализированных стационаров!

На приемах я часто вижу ЭКХ. Сложно бывает не заметить гнойные дырки на копчике. "Вас это беспокоит?". "Нет, доктор, я просто вытираю периодически гной, иногда сам поддавливаю, и нормально".

Это серьезные и уважаемые люди. Не деклассированные элементы. Возможно, нурглиты.

Но знаете, я понимаю культистов пациентов... поэтому никогда не настаиваю на операции. Пусть пациент сам решает, что для него лучше. А я просто буду смотреть на это и думать "что же вы себя не бережете-то...".

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Если есть вопрос по похожему случаю, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром.

Если надоел - есть минусы "Игнор".