Горная болезнь и все о ней (ну почти)⁠⁠

Привет! 😎
Меня зовут Анар, мне 27 и я выгляжу моложе своего возраста. Сегодня мы поговорим про высотную болезнь. ОСТОРОЖНО, ДЛИННОПОСТИЩЕ.

Ну как, авторский контент или навалил кринжухи?

ВАЖНО: Перечисленные ниже меры НЕ являются руководством к применению. Данная статья написана, как результат сбора информации для моего личного использования и прочтения вами в развлекательных целях. Любое действие вы совершаете на свой риск.

Немного о себе: Врач анестезиолог-реаниматолог. Хожу в походы лет 10, а инструкторю 7. В походах я бывал в Карелии, Прибайкалье, Восточных и Западных Саянах, на Кавказе, Курилах, Камчатке, Сахалине, в Грузии, Турции, Кыргызстане и других, которых уже не помню. Пишу статью основываясь на личном опыте. (много о себе)

Введение

Горная болезнь, высотная гипоксия, высотная болезнь и прочие названия состояния недостатка кислорода на большой высоте. Следующим летом у меня планируется много походов на высоте от двух до почти пяти тысяч метров над уровнем моря. Я решил, что мне абсолютно необходимо подготовиться к этому теоретически и составить список рекомендаций для своих походников, чтобы все проявления горняшки прошли по минимуму.

Изучение любой болезни - это невероятно интересный и захватывающий процесс. Я решил попробовать описать ее в трех ипостасях. Первая будет для людей, не связанных с медициной, но интересующихся темой, где я постараюсь описать все простыми словами. Вторая для людей с медицинским образованием, где я укажу как есть, включая патофизиологию процессов (и как памятка для себя самого). Третьим вариантом будет маленькое заключение в самом конце для лиги лени. Даже захватим особенности женского организма в общий обзор.

Ну что ж, поехали!

Высотная болезнь простыми словами

Почему на высоте меньше кислорода?

Мы в большей степени живем на уровне моря (0 метров), где давление воздуха составляет 760 мм рт.ст. (миллиметров ртутного столба). Но ведь воздух это же смесь газов, а не чистый кислород? Кислород составляет лишь 21%. То есть примерно 160мм рт.ст. Это и есть та самая часть, которая нужна нам.
Чем выше мы поднимаемся, тем меньше столб воздуха, находящийся над нами, значит и тем меньше он на нас давит. На высоте 1000м это примерно 675мм рт.ст., 2500м - 560мм рт.ст., 4500м - 430мм рт.ст., на Эвересте (8848м) - 235мм рт.ст. Часть кислорода в воздушной смеси остается на уровне 21%, поэтому, чтобы вдохнуть то же количество кислорода, что и на море, мы должны вдохнуть 1.13 раз на 1000м, 1.36 раз на 2500м, 1.77 раз на 4500м и ЦЕЛЫХ 3.23 раза на Эвересте!

Что такое высотная болезнь?

Высотная болезнь - это совокупность проблем, вызываемых в нашем организме снижением количества вдыхаемого кислорода в высокогорном воздухе. Возникает на высоте от 2500м (по разным источникам может начаться и ниже).

Высотная болезнь бывает острой и хронической. Хроническая форма связана с длительным проживанием в высокогорных условиях, поэтому ее мы не коснемся.
Острая высотная болезнь протекает в легкой форме и в основном в ДВУХ тяжелых формах (есть и другие, но эти самые важные). Это HAPE (высокогорный отек легких) и HACE (высокогорный отёк мозга).

Как протекает легкая форма?

В данной форме высотная болезнь протекает у абсолютного большиства людей.
Недостаток кислорода приводит к проблемам в разных системах организма. Симптомами могут быть:

1. Общая слабость, утомляемость, головокружение

2. Повышение температуры

3. Тошнота, рвота, диарея

4. Частый пульс

5. Одышка ВАЖНО - ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ, если в покое, то это уже тяжелая форма

6. Отечность лица, кистей, стоп

Как и почему случаются тяжелые формы?

Если не замедлить темп восхождения и набора высоты, то тяжесть состояния будет ухудшаться.

Вот тут мы немного углубимся в медицину, но я постараюсь разложить без заумных терминов. Строго не судите.
В нашем организме есть куча автоматических механизмов, регулирующих состояние определенных органов. Смотрите на это, как на систему: раздражение - ответ. На улице холодно? Сосуды кожи сужаются, чтобы отдавать меньше тепла от теплой крови. Вы чувствуете запах, вкус еды? Ваш желудок начинает выделять кислоту для ее переваривания. Так же и тут, только механизмы на то и АВТОМАТИЧЕСКИЕ, что у них разумного механизма, а только триггер, поэтому есть побочные эффекты. Если эти механизмы не остановить, они могут и УБИТЬ.

Как и почему протекает отек легких (HAPE)?

Емкость легких может быть от 3 до 6 литров. Для каждого вдоха мы используем примерно 0.5л. Где же остальной литраж? Дело в том, что в спокойном состоянии мы "продыхиваем" только ЧАСТЬ легких - самый верх. А что происходит с остальной частью легких? Об этом дальше.

Когда мы находимся на большой высоте, мы дышим глубже и чаще. Нерабочая часть легких, в которую все равно не сильно попадает воздух, под действием АВТОМАТИЧЕСКИХ механизмов, получает спазм сосудов, проходящих через них. Зачем? А зачем нам в системе кровь, в которой кислорода нет? Правильно? Правильно. НО! Есть проблема, сосуды сжались, значит давление в них ПОВЫСИЛОСЬ. В итоге кровь, как пассажиры из забитого до отказа автобуса, начинает вываливаться прямо наружу из-за высокого давления. В легкие начинает попадать как жидкая часть крови (плазма), так и красные тельца (эритроциты).
И тут мы сталкиваемся с весьма противной штукой. Альвеола (воздушный мешочек, единица легкого) теперь заполнена кровью, а не воздухом, а значит в кровь кислород не попадает. Недостаток кислорода усугубляется.
Жидкость в легких это и есть отек легких.

Проявления будут соответствующие - сухой кашель (легкие пытаются "выкашлять" всю эту жидкость), кашель алой мокротой (легкая примесь крови) в супертяжелом состоянии, и, соответственно, низкое содержание О2 в крови.

Как и почему протекает отек мозга (HACE)?

Череп, в отличие от Москвы, не резиновый. Поэтому все внутричерепное пространство заполнено всем, чем нужно и ничем больше. Если баланс нарушен, и приток в голову больше, чем отток, то развивается повреждение мозга.
Тут у нас 2 проблемы:
1. Когда в мозге мало кислорода, сосуды расширяются. Зачем? Больше крови - больше кислорода! Так-то оно и правильно, но расширение сосудов так же вызывает повышение давления в них. Что играет свою роль в ПРОДАВЛИВАНИИ крови в ткань мозга.
2. Общее воспаление, свободные радикалы и действие некоторых гормонов, вызывают повреждение стенок сосудов мозга, что увеличивает их проницаемость. По сути сосуды становятся дырявыми и не удерживают жидкость.

Эти два фактора и играют важную роль в формировании отека мозга (жидкость в тканях мозга).

Проявления доходят до головной боли, не отвечающей на использования обезболивающих. Измененное сознание, потеря сознания, высокая температура, светочувствительность. Неадекватное восприятие серьезности ситуации, пострадавший теряет мотивацию к спасению и не осознает тяжесть своего состояния.

Высотная болезнь для медиков

Низкое парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе приводит к низкому парциальному давлению кислорода в крови - гипоксемии. Одним из интересных названий горняшки является гипобарическая гипоксия. Механизмы, приводящие к различным синдромам, пока не выяснены до конца, но есть примерная картина.

Отек легких

Отек легких возникает по причине гипоксической легочной вазоконстрикции. Она проходит по рефлексу Эйлера-Лильестранда в ответ на снижение парциального давления кислорода в пораженных альвеолах. Гидростатическое давление в легочной артерии и в капиллярах возрастает и происходит пропотевание плазмы в просвет альвеол, затем и эритроцитов. Что и обеспечивает картину в виде сухого кашля, а затем и в виде кашля алой мокротой. Существует так же и теория, по которой вторым компонентом изменения проницаемости сосудистой стенки является ее повреждение воспалительными медиаторами.
Как становится понятно, для того, чтобы бороться с основным патофизиологическим звеном данной проблемы, нам нужно бороться с легочной гипертензией. На это звено работает нифедипин (или другие блокаторы кальциевых каналов), хоть и опосредованно. Резко расслабляя гладкую мускулатуру сосудов, он приводит к снижению АД - снижается венозный возврат к сердцу - снижается давление в ЛА. Сопутствующей проблемой является сильное снижение давления, следует следить за любой принимаемой гипотензивной терапией (не сочетать!)

Интересный момент, для купирования острых проявлений отека легких раньше рекомендовали использовать силденафил или Виагру. Т.к. он расширяет не только сосуды тазового дна, но и легочную артерию. Что напрямую действует на патогенез легочной гипертензии.

Отек мозга

Расширение сосудов в ответ на гипоксемию формирует предпосылки для развития отека легких. Механизм ГЛВ в мозге отсутствует, поэтому ищут другие причины нарушения целостности гематоэнцефалического барьера. Одной теорией является чрезмерное образование свободных радикалов, в связи с гипоксемией, что приводит к повреждению микроциркуляторного русла и отеку мозга (задержка плазмы в интерстиции). Второй теорией является влияние гормона ангиогенеза (VEGF). Ответ на гипоксию - нужно больше сосудов. Но первым этапом действия этого гормона является повреждение стенки сосудов, что побочно приводит к отеку мозга в краткосрочной перспективе (краткосрочная в масштабах процесса ангиогенеза).

Против механизмов повреждения и снижения воспаления играют глюкокортикоиды, как защищающие ГЭБ и снижающие проницаемость сосудов. Ацетазоламид (Диакарб) действует двумя путями, ингибируя почечную карбоангидразу, повышает секрецию бикарбоната, что приводит к метаболическому ацидозу. Что интересно, у пострадавшего и так будет респираторный алкалоз (гипервентиляция - гипокапния), так что pH компенсируется и дыхание не ингибируется гипокапнией, что увеличивает минутную вентиляцию легких - приток О2. Второй механизм диуретический в снижении ОЦК, плюс снижение продукции ликвора - снижение внутричерепного давления.

Интересная статья по механизму действия ацетазоламида и дексаметазона на горняшку.

Как же нам предотвращать высотную болезнь? Немедикаментозно

Не ходить в горы. КОНЕЦ СТАТЬИ.

Но если серьезно, разберем профилактику на два целевых показателя. Борьба с условиями высокогорного альпинизма для поддержания хорошего состояния организма (ослабленный и дестабилизированный организм более подвержен высотной болезни) и специфическая профилактика горной болезни.

Первый важный момент поддержания хорошего состояния организма, это:

1. Поддержание водно-солевого баланса. (Проверенная информация)
   С пищей и водой в горах начинает поступать меньшее количество электролитов, а выходят они из нас - будь здоров! Вместе с потом, мочой. Так же мы теряем БОЛЬШЕ воды вместе с дыханием, ведь воздух суше и на увлажение дыхательных путей будет уходить больше воды.
   Для этого нам понадобится не только внимательно следить за продуктовой раскладкой, но и взять с собой изотоники. Регидрон не пойдет, там мало электролитов. Профессиональные спортивные растворимые изотоники в порошках и таблетках пойдут нам на ура. Главное не перепить, можно уйти выше нормы, что тоже плохо.
   Но как понять, сколько нужно пить? По цвету мочи. Если вы мочитесь часто и она прозрачная, словно вы наелись арбуза, то можно пить поменьше. Старайтесь достигнуть бледно-желтого цвета.

2. Хорошо высыпаться. (моя догадка, непроверенная информация)
   Как минимум 8-10 часов здорового сна. В походе может понадобиться больше сна, в связи с физической нагрузкой. Важна хорошая спальная система, теплый и мягкий ковер с адекватным R-Value вместе с хорошим теплым спальным мешком.

3. Пролечить любые заболевания перед восхождением или хотя бы успеть пролечить острую фазу ОРВИ перед непосредственным восхождением. Изначальная готовность к воспалению, проходящий общий воспалительный процесс в организме ухудшит течение высотной болезни. У меня на Эльбрусе случился тонзиллит (ангина) и я, закинувшись парацетамолом и амоксиклавом, поплыл уже на 4300м, хотя за день до восхождения поднялся на 4900м и не заметил. (Моя догадка, непроверенная информация)

4. Хоть в целом уровень физической подготовки не сильно связывают с стойкостью к высотной болезни, я все же добавлю данный пункт в рекомендацию. Советую физически готовиться до похода. Можно пройти другой поход более легкого уровня сразу до целевого высокогорного маршрута. Можно заняться стабильными физическими нагрузками за 2-3 месяца до целевого маршрута, кардио и ОФП пойдут отлично. (Моя догадка, непроверенная информация)

Специфическая профилактика горной болезни:

1. Акклиматизация. (Проверенная информация)
   Медленное восхождение по различным схемам. Мне нравятся правила типа: "ходи высоко, спи низко" и не более 1000м (максимум) разницы в высоте ночевок, ориентировать акклиматизацию лучше по самым слабым. Если есть ощущение, что у кого-то развиваются тяжелые формы горняшки, лучше замедлить темп набора высоты вдвое, что даст больше времени на адаптацию. Можно запороть всю акклимуху, если поспешить.

2. Пре-акклиматизация. (Мало данных на данный момент)
   Экспериментальный метод, заключается в посещении гипоксических камер для экономии времени на фактическое пребывание в условиях акклиматизации. Но, как показывают смешанные данные. Не все типы камер и схемы эффективны.

   Повышенная белковая диета (моя догадка, ничем не подтверждена)
   Механизм возврата жидкости обратно в сосуды обусловлен концентрацией белка, в частности альбумина, в крови (онкотическое давление). Если концентрация низкая, то и жидкость будет оставаться в тканях БОЛЬШЕ, что будет приводить к отекам быстрее. Механизм вообще интересный.

   В школах нам говорят, что кровь идет от сердца к тканям, там отдает О2 и полезные вещества и возвращается по венам обратно к сердцу. Но люди обычно удивляются, что в ткани приходит условно 20л крови в сутки, а венами возвращается 17л. Где же 3л украли? Они возвращаются обратно в кровоток с лимфой по системе лимфатических сосудов. (впадают в левый и правый венозные углы). Если онкотическое давление нарушено, то проблем будет больше.

Особенности женского организма и высотной болезни

Данные про высотную болезнь и ее проявления зачастую связаны с массивом информации, собранным с мужчин. К счастью, в современном мире сцена спорта меняется и появляется все больше статистических данных для изучения особенностей женского ответа на гипобарическую гипоксию.

Международный союз альпинистских ассоциаций выдвинул следующие данные:

1. Нет известных данных о разнице в частоте проявления между мужчинами и женщинами

2. Высокогорный отек легких у женщин возникает РЕЖЕ

3. Периферические отеки у женщин ЧАЩЕ

4. Высокогорный отек мозга - нет данных о разнице в частоте проявления

5. Прогестерон (лютеиновая фаза) в менструальном цикле улучшает реакцию на низкий кислород. Но достоверных данных все еще нет, что определенные фазы цикла дают преимущество в акклиматизации.

Менструальный цикл может измениться под влиянием высоты, так же и ассоциированных факторов, как джетлаг, холод, снижение веса и физическая нагрузка.
Нет достоверных данных о преимуществе в акклиматизации, связанном с приемом оральных контрацептивов. При длительной экспедиции следует учитывать повышенный (но все равно минимальный) риск тромбозов, связанный с приемом КОК, в комбинации с вторичной полицитемией (ответ организма на гипоксию - синтез бОльшего количества эритроцитов), обезвоживанием и холодом. Риск может быть меньше при приеме КОК второго поколения (в отличие от первого и третьего). (написано именно про поколения, а не фазность, может все же фазность???)
Низкое сывороточное железо может привести к ухудшению акклиматизации на экстремальной высоте. Можно заняться коррекцией железа задолго до восхождения.

Немедикаментозное лечение, если тяжелая горняшка все же настала

1. Спуск
   Лучший и единственный окончательно решающий проблему HACE и HAPE метод. Золотой стандарт. Все остальные перечисленные методы являются лишь ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ, выигрывают время для ожидания эвакуации или в процессе спуска. Минимум спуска составляет от 300 до 1000м в зависимости от высоты. В идеале спускаемся до максимального улучшения состояния пациента.

2. Кислород
   Целевая сатурация составляет 90% (пульсоксиметрия или абсолютная через артериальные газы - не указано). Используем как дополнение к спуску. Существуют данные, что ГИПЕРоксия так же может усугублять течение критически тяжелых пациентов.

3. Портативные гипербарические камеры (Мешок Гамова)
   Специальные камеры с насосом, позволяющие поднять давление в них на 130мм рт.ст. (максимум). Это может соответствовать спуску на 1800-2400м в зависимости от высоты. В них есть специальные клапаны, для предотвращения накопления CO2.

Медикаментозное ведение горной болезни

Сложный момент, пишу его для ознакомительных целей. Сейчас объясню почему. По своему опыту скажу, что на восхождениях ребята всегда очень готовы принимать лекарства, часто не осознавая весь риск и все нюансы лекарственных взаимодействий, противопоказаний и побочных эффектов.
В качестве простого примера приведу уже частую готовность походников пить лоперамид, хотя при инфекциях он не рекомендован.

Существенной проблемой является дифференциальный диагноз. Проявления горной болезни в целом достаточно неспецифичны и принимать лекарства, специфичные для горной болезни, при любой головной боли в походе не стоит. Особенно, учитывая, что дексаметазон, например, оказывает небольшое иммунодепрессивное действие (подавляет иммунитет).

Дифференциальный диагноз (список синдромов и заболеваний, которые могут иметь похожую картину): острая гипогликемия, тревожные расстройства, абсцесс мозга, неоплазии мозга, отравление угарным газом, диабетический кетоацидоз, субарахноидальное кровоизлияние, энцефалит, геморрагический/ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака, синдром Гийена-Барре, гипонатриемия, субдуральная гематома, гипотермия, менингит, мигрень, синусит.

Основной посыл вот в чем - похожих состояний очень много. Поэтому использование любых лекарственных препаратов это невероятно высокий риск сыграть на руку одному из состояний и все запороть себе или близкому. Спуск - лучший метод борьбы с горняшкой.

Существующая информация по медикаментозной профилактике

Ацетазоламид, или диакарб таблетки внутрь (противопоказания указаны в инструкции)
125мг каждые 12 часов (за 24 часа до восхождения) и до 2 дней после прибытия на целевую высоту. Дети 2.5мг на кг массы тела каждые 12 часов.

Дексаметазон таблетки внутрь (если диакарб противопоказан, противопоказания к дексе в инструкции)
2мг каждые 6 часов, либо 4мг каждые 12 часов.

Ибупрофен (в случае, если предыдущие два противопоказаны)

Если у восходителя есть достоверно известная склонность к HAPE/HACE, то схема профилактики следующая:

Нифедипин ретард (пролонгированного действия) 30мг каждые 12 часов ИЛИ
Таладафил 10мг каждые 12 часов ИЛИ
Силденафил 50мг каждые 8 часов

Существующая информация по медикаметозному лечению

Дексаметазон таблетки внутрь, внутримышечно, внутривенно
8мг начальная доза, затем 4мг каждые 6 часов

Нифедипин ретард (пролонгированного действия) таблетки внутрь
30мг каждые 12 часов

И СПУСК-СПУСК-СПУСК!

Интересные и перспективные подходы про тетрагидрокуркумин, моносиалоганглиозид GM1, и всякие гликозиды фенилэтанола

Заключение

В общем-то, высотная болезнь в ее тяжелых проявлениях не касается коммерческих пеших походов, как таковых. Чем я и занимаюсь. HACE/HAPE это больше про альпинизм и авантюры отбитых коммерсов. Но как начал пытаться разбираться в ней, так решил описать все, что нашел и по всем состояниям. В своих походах все же оставляю место немедикаментозным подходам к профилактике и лечении высотной болезни. Хорошо и комфортно отдыхать, вкусно и полноценно питаться, пить изотоники и хорошо акклиматизироваться. ❤️

Надеюсь, у меня получилось собрать что-то вразумительное из кучи статей на википедии, учебников по горной болезни, статей на MedScape и NCBI, рекомендаций CDC, UIAA и прочих.

Могу порекомендовать две книги по теме:

1. Going Higher: Oxygen, Man and Mountains. Чарльз Хьюстон 2005

2. Altitude Illness: Prevention and Treatment. Стивен Безручка 2005

Для лл - в гр н хдм, тм грн блзн. Мжн умрт.

Если понравилось, я походы вожу и в канал свой веду. Присоединяйтесь :)
Как-нибудь поизучаю генетическую предрасположенность к горняшке. Интересная тема.

Спасибо за внимание! До связи 😎