Дневник студента-медика. ОНМК⁠⁠

На третьем курсе дисциплин стало ещё больше. Все занятия стали проходить в условиях районной больницы. С утра и до обеда, например, мы занимались дерматологией в поликлинике, а после обеда шли в отделение, либо наоборот. Пребывания в больнице стали чем-то простым, обыденным - приходили мы туда как на работу. Мы уже на уровне мышечной памяти знали где и что располагается, где можно ходить, где нежелательно, а где вообще нельзя - например, возле кабинета главной медсестры. Не дай Бог, студенту попасться ей в лапы! То перчатки не надеты, то шапочка неглажена, то: "где вообще шапочка???".

...

Если психиатрическими больными мы были "обделены" ввиду отсутствия психбольницы в нашем районе, то неврологических больных было хоть отбавляй, даже несмотря на то, что неврологического отделения в ЦРБ тоже не было. Так уж она устроена районная больница. Случается что-то экстренное, требующее быстрых и эффективных действий врачей - госпитализируют в единственную ПИТ (палата интенсивной терапии). И не важно, какая патология развилась у пациента: коронарная недостаточность или тяжелая травма, кома неясной этиологии или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).

Так же было и в этот раз.

Практические занятия по неврологии у нас проходили в терапии. Тому было логическое объяснение: зачастую, различные "вялотекущие" проявления поражений головного мозга обусловлены гипертонией и возрастными изменениями, конечно. А где ещё лечить гипертонию и возрастные изменения? Уж точно не в хирургии, роддоме или в детском отделении.

Изучая истории болезни больных, мы вдруг услышали какую-то суету в районе приемного покоя. Я выглянул в окно. Из УАЗика скорой выгружали кого-то на носилках.

- Пойдем, посмотрим? - предложил я и, не дожидаясь, что кто-то согласится, рванул в приемный покой.

На встречу мне попалась санитарка из приемника, которая шла быстрым шагом к лифту.

- Что там? - спросил я её.

- И́нсульт привезли! - ответила она с ударением на "и". - БОМЖа какого-то. В реанимацию сказали поднимать. Помоги двери в лифт открыть!

- Конечно! - с радостью согласился я помочь.

"Я тут при деле, если что – лифт помогаю открывать, а не просто так позырить пришёл!"

Больного уже положили на каталку и везли к лифту. Это действительно был человек без определенного места жительства. Грязная, старая одежда, редкие, взлохмаченные волосы, на такой же редкой бороде были рвотные массы. Запах гари, немытого тела, рвотных масс. Мужчине было примерно пятьдесят лет на вид. Сознание у него отсутствовало. Дышал он глубоко и шумно: при выдохе одна щека его сначала надувалась как парус, а потом, воздух с дребежаще-хрипящим звуком проходил через губы. Короткая пауза и снова глубокий и шумный вдох, снова парус из щеки, шумный дребежащий выдох.

Одновременно с тем, как больного ввозили в лифт, подошёл реаниматолог - Печёнкин Геннадий Юрьевич. Первое, что он сделал, это заглянул в глаза больному.

- Плохо всё...

- Что там? - не выдержал я.

- Смотри, - сказал он мне, удерживая веки больного

Я заглянул в глаза больному.

Зрачки его были разных размеров. Если один был обычного размера, то второй был широкий, размером почти с радужную оболочку.

- Анизокория! - вырвалось у меня.

- Именно.

- Геморрагический инсульт?

- Да.

Лифт остановился. Каталку с больным выкатили в коридор и быстро закатили в ПИТ.

- Доктор, разрешите? - спросил я Печёнкина, имея ввиду своё присутствие в палате.

- Заходи!

Как только больного переложили на кровать, у него появилась двигательное беспокойство. Имеющаяся у него правосторонняя гемиплегия не позволяла ему двигать правыми конечностями, поэтому он стал беспорядочно двигать левой рукой, затем подключилась и левая нога. Нога сгибалась в коленном суставе и снова разгибалась. Правые конечности его при этом были абсолютно неподвижны. В связи с этим, непроизвольно отталкиваясь "здоровой частью тела" от кровати, больной стал переворачиваться на правый бок. Дыхание его участилось, стало ещё громче, воздух проходил через дыхательные пути с каким-то клокотанием и вдруг, на полном вдохе дыхание его остановилось. Наступила короткая и, в то же время, пугающая тишина. По телу больного сначала пробежала мелкая дрожь. Такая дрожь возникает при сильном напряжении мышц, а ещё через несколько минут больного стало подбрасывать на кровати.

- Судороги! - сказал врач.

Тут же откуда-то в его руках появилась ампула с противосудорожным препаратом.

- Держи его!

Я, быстро натянув перчатки, вцепился больному в плечо, стараясь придавить его к кровати, но бьющийся в судорогах больной просто подбрасывал меня. Я уже пожалел, что напросился в палату.

- Руку держи! - резко сказал реаниматолог. - Загрузим и на вентилятор.

Я четко услышал, что он сказал, но совершенно не понял, что значит "загрузим и на вентилятор". Поэтому я, что есть силы, прижал руку больного.

Доктор сам быстро набрал в шприц лекарство, проколол резинку капельницы и стал медленно вводить препарат в вену. Постепенно амплитуда судорожных движений больного уменьшилась, а затем и вовсе судороги прекратились. Снова появилось равномерное шумное дыхание.

- "Клинок", "трубу"... - сказал реаниматолог медсестре, которая тоже находилась в палате.

Мне впервые в жизни пришлось увидеть как проводят интубацию трахеи.

Реаниматолог встал у изголовья кровати, запрокинул голову больного, раскрыл ему рот и, при помощи ларингоскопа, заглянул больному в гортань.

- Там рвотные массы... Аспиратор...

Медсестра уже протягивала ему пластиковую прозрачную трубку, присоединённую тонким силиконовым шлангом к какому-то аппарату, стоявшему под кроватью. Врач влез пластиковой трубкой в ротовую полость больного. Медсестра включила аппарат. Появился противный звук свистящего воздуха, и в прозрачном шланге я увидел высасываемую слизь и рвотные массы из ротовой полости больного.

От увиденного, я до скрипа стиснул зубы.

Больному установили интубационную трубку и подключили к аппарату искусственной вентиляции лёгких.

- Готово, - сказал Печёнкин, настроив аппарат ИВЛ.

"Что-то как-то много мне сегодня практики", - подумал я и на ватных ногах вышел из палаты...

Когда я вышел из палаты, то чуть ли не лоб в лоб стукнулся с девчонками-одногруппницами, которые словно улитки облепили дверь в ПИТ.

- Что там, Дим? Он ещё живой? А что делали? А что там за свист такой был? Что-то ты бледный какой-то... Всё нормально?

Ответил я только одно:

- Нормально...

Я прошел в холл отделения и сел на кушетку. Меня мутило и была какая-то противная слабость в теле. Надо было свежего воздуха. Через приемник я вышел на крыльцо больницы.

На улице жизнь шла своим чередом: по дороге проехал автомобиль; воробьи, чирикая, перепрыгивали с ветки на ветку; осенние листья, отрываясь от веток, медленно опускались на землю; небо было таким же голубым и безмятежным как и вчера.

Вдохнув свежий уличный воздух полной грудью, я невольно прислушался к своему шумному вдоху.

- Тьфу! - вырвалось у меня на выдохе.

"Что со мной? Расслабился, блин! Вечером в библиотеку!"

...

"Вот ведь, блин! - думал я вечером, когда лег спать. - Жил-жил человек... Бац! И парализовало. Всё! Он себя не контролирует совсем! Что с ним будет в ближайшее время? Умрёт? А кто его хоронить будет? Он же БОМЖ. Вряд ли у него родственники есть. Выживет? Так он теперь парализованный, кто за ним ухаживать будет? Да и какая вообще разница - БОМЖ или не БОМЖ?

Терзаемый такими мыслями, я беспокойно уснул. Проснулся в три часа ночи. Впервые в жизни я проснулся среди ночи просто так: меня никто будил, не было никакого шума, у меня ничего не болело. Я снова задумался о событиях прошедшего дня.

"У больного геморрагический инсульт. Сосуд в головном мозге лопнул. Часть мозга, которую питал этот сосуд, осталась без кровоснабжения. Клетки этой части мозга погибли, кровь излилась в полость черепа, тем самым сдавив его, чем ещё больше ухудшила состояние. Остановилось ли кровотечение? Или кровь продолжает изливаться за пределы сосудистого русла?

Состояние больного, которое мне пришлось увидеть, я сопоставлял с изученной мной вечером в библиотеке литературой о нарушениях мозгового кровообращения. И чем больше я об этом думал, тем яснее я понимал – больной обречён. Он умрёт.

А ещё, я вдруг ясно осознал: я не хочу смотреть, как он умирает.

Не хо-чу.

Задремал я только под утро, как мне показалось, за несколько минут до будильника.

Звук будильника больно резанул по сознанию.

"Не пойду..." - промелькнула мысль.

И тут же, вторая мысль просто взвыла в голове: "Как это не пойду??? Я должен! Нет! Я просто обязан придушить в себе эту слабость! Я - будущий фельдшер. Собрался и пошёл! Быстро!"

Я встал, умылся и быстро позавтракал вчерашней жареной картошкой.

...

В больницу я пришел за час до занятий. Поднялся на третий этаж. Подходя к ПИТу, я остановился и прислушался: работает ли аппарат ИВЛ. Аппарат работал. Я приоткрыл дверь в палату. Больной лежал на кровати. Всё также заинтубирован, аппарат ИВЛ дышал за него. Рядом с кроватью сидел Печёнкин.

Услышав, как я протискиваюсь в палату, он повернул голову в мою сторону.

- Проходи, - устало сказал он.

Я подошёл.

- Ну что? Как дела? - тихо спросил я.

- Никак, - ответил он. - Запредельная кома. Мозг умер.

Я посмотрел на больного. Голова его была перевязана. Ему делали трепанацию черепа.

- Не выживет?

Печёнкин покачал головой:

- Смотри, - сказал он

Он приподнял одну руку больного и отпустил её. Рука упала как плеть. Вторая рука также упала, хотя вчера половина тела еще двигалась.

Достав из нагрудного кармана авторучку, он с усилием прижал ее гранью к корню ногтя больного.

- Видишь?

- Что?

- Реакции на болевой раздражитель нет. Дай руку?

Я протянул ему руку. Он точно также, гранью ручки слегка придавил мне корень ногтя на безымянном пальце. Боль пронзила мою руку до самой шеи и, как мне показалось, даже ударила в челюсть. Я сам не понял, как отдёрнул руку.

- Видишь, как больно? А ему, - он снова проделал такую процедуру с пальцем больного, - не больно.

И действительно, грань авторучки оставила вмятину на пальце больного, но он даже не пошевелил рукой.

- А какие ещё признаки того, что мозг умер? - еле выдавил из себя я.

Печёнкин показал мне не реагирующие на свет зрачки больного, атонию всех мышц. Что руки, что ноги его падали как плеть.

- Сам он не дышит. Аппарат за него производит искусственную вентиляцию лёгких...

- Как долго он сможет столько прожить? - спросил я.

- Это не жизнь, - ответил Печёнкин, - это вегетативная форма существования. Овощ. Отключать будем после ВКК*...

Я вышел из палаты. Мысли мои совершенно спутались. Как так? Как такое может быть? Теперь к вопросу "умрёт или выживет" у меня ещё добавился вопрос "отключать или не отключать"?

Вот ведь как бывает: и не живой и не мертвый.

Только проблема теперь это не его, а наша...

...

Запись в дневнике.

Больной доставлен в приемный покой ЦРБ бригадой скорой помощи. Неизвестный, без определенного места жительства, документов при себе нет. Со слов фельдшера скорой помощи - обнаружен на улице прохожими в бессознательном состоянии.

Объективно:

Мужчина, примерно пятидесяти лет на вид. Состояние больного крайне тяжелое. Сознание отсутствует, Кожные покровы обычной окраски. На лице имеются следы рвотных масс. Дыхание глубокое, шумное, типа Биота*. ЧДД - 26 в минуту. ЧСС- 60 в минуту. А/Д - 160/100. Живот мягкий. Непроизвольное мочеиспускание.

Неврологически:

Сознание отсутствует. Сглаживание носогубной складки Зрачки D<S*. Сухожильные рефлексы справа отсутствуют. Симптом Брудзинского положительный.

Размещен в ПИТе. При перекладывании больного, появились тонико-клонические судороги. Введен противосудорожный препарат. Больной переведен на ИВЛ. После проведенной трепанации, констатирована смерть головного мозга.

...

Больного отключили от аппарата ИВЛ через два дня. На самой процедуре отключения я не был. Не пустили.

На вскрытии кровоизлияние в головной мозг подтвердилось. Хотя оно подтвердилось ещё на операционном столе, но все же самые точные диагнозы ставит патологоанатом. Помимо кровоизлияния в головной мозг у него была ещё и другая патология: атеросклеротические бляшки аорты, цирроз печени, гипертрофия левого желудочка сердца.

За все время, от произошедшего несчастья и до вскрытия, не нашлось ни родственников больного, ни, хотя бы, знакомых. Труп больного похоронили за счет средств администрации райцентра. Похоронили как неизвестного.

Это была первая и такая тяжелая смерть, с которой мне пришлось столкнуться. И даже теперь, когда мне приходится сталкиваться с безнадёжными больными, я всегда вспоминаю того больного без определенного места жительства.

___________________________________________

*ВКК - врачебная контрольная комиссия

*Зрачки D<S - Данное сокращение обозначает, что правый зрачок меньше левого (D – dexter («правый»), S – sinister («левый»))

* Дыхание Биота схематически выглядит так:

источник