Добрый день. Сегодня хотел бы немного рассказать про анализы крови. Внизу ключевые поинты для ленивых
Я почти уверен, что каждый человек хоть раз в жизни сдавать хоть какие-то анализы, будь то по рекомендации врача, друга, свата/нутрициолога или просто потому что ему так подсказали звезды. Часто люди из последних категорий сдают самые большие пачки. И я почти уверен, что хоть раз в жизни хоть какой-то из показателей был не в норме. Изменения в анализах, при их интерпретации неподготовленным разумом могут вызывать разную степень обеспокоенности, от минутной тревоги до гугления значений изменения и выхода в окно. Как же этого избежать?
В самом начале скажу, что в идеальном мире анализы и инструментальные исследования должны назначаться ПО ПОКАЗАНИЯМ, чтобы подтвердить или опровергнуть заболевание или состояние. То есть на прием приходит человек, у которого ЕСТЬ ОПРЕДЕЛЕННЫЕ ЖАЛОБЫ. Врач, устроив допрос с пристрастием, формирует какую-то теорию о том, чем болен человек. И для того, чтобы понять, что это за заболевание, назначается то обследование, которое помогает в этом разобраться. Результаты обследования должны влиять на то, какие действия мы будем предпринимать. СДАВАТЬ АНАЛИЗЫ ПРОСТО ДЛЯ ТОГО, ЧТОБЫ ИХ СДАТЬ НЕ НУЖНО
Приведу очень упрощенный пример.
На приеме женщина средних лет с жалобами на выпадение волос, слабость, утомляемость в течение нескольких месяцев. В анамнезе также обильные менструации и снижение функции щитовидной железы у матери. В данном случае наиболее вероятно, что может быть либо анемия, либо гипотиреоз (вероятность его меньше), так что стоит назначить общий анализ крови и ТТГ. После получения ОАК, видим снижение гемоглобина, уменьшение размера эритроцитов, снижение в них концентрации гемоглобина, подтверждаем железодефизитное происхождение анемии анализом на ферритин, назначаем железо,отправляем к гинекологу для поиска причины обильных менструаций, все счастливы за минимальное количество анализов.
Может ли быть усталость в этом случае за счет того, что где-то растет опухоль размером с кулак? Может. Может ли у человека постепенно отказывать печень и вызывать данные симптомы? Может. Но вероятность при таких вводных (при условии тщательно собранного анамнеза) минимальная. Не нужно делать МРТ всего тела или брать бидон крови на весь прайс лаборатории.
Плавно приступаем к тому, откуда берутся референсные значения анализов. Это те значения, которые считаются нормой, обычно их указывают в бланке лабораторий. Для определения референса анализов проводят этот анализ у группы относительно здоровых людей (людей без жалоб), получают нормальное распределение.
Все полученные значения помещаются под данной кривой. В определенный интервал значение (от и до) попадает 95% людей. Этот интервал и считается нормой. Опустим теорию о том, как получаются данные интервалы, это не тема сегодняшнего разговора
Отсюда выходит сразу несколько проблем:
Нельзя подобрать абсолютно здоровых людей и компенсировать отдельные детерминанты (возраст, пол, диета, образ жизни и тд). Кто-то из людей будет не знать о своем заболевании, но уже болеть, кто-то будет молодой и спортивный, а кто-то с ожирением.
Уже в получившихся результатах 2.5% наших условно здоровых людей будут иметь показатели ниже нормы, при этом будут абсолютно здоровы, а 2.5% людей будут иметь показатели выше нормы, но также будут здоровы. Чем выше или ниже результат анализа относительно референса, тем меньшее количество людей будут иметь данные значения.
То есть при получении у женщины из примера выше ТТГ 5 (норма от 0.4 до 4), она как раз может как раз быть из тех 2.5% людей, которые могут быть здоровыми и не входить в референс.
Какие еще есть проблемы с анализами? Почти все показатели изменчивы и в некоторой степени неточны, имеют биологическую и аналитическую вариабельность.
К сожалению, в современном мире, несмотря на развитие технологий, нельзя создать на 100% точные анализаторы, реактивы, оборудование. Всегда есть погрешность при измерении того или иного показателя каким бы точным оборудование ни было. Это и есть аналитическая вариабельность.
Биологическая вариабельность заключается в том, что любые процессы в организме могут влиять на содержание того или иного исследуемого вещества. Поел человек или нет, во сколько взяли пробу, в каком климате он живет, как давно стрессовал, бился ли мизинцем о тумбочку утром.
Для многих показателей биологическая и аналитическая вариабельность может рассчитаться. Посмотреть расчёты определенных анализов можно на сайтах: https://www.bmj.com/content/368/bmj.m149/infographic https://biologicalvariation.eu/bv_specifications/measurand#
Например при значении ТТГ 3.5, его истинное значение лежит где-то между 1.89 и 5.11 (вместе вспомним адептов “ТТГ должен быть менее 2.5” и посмеемся им в лицо)
Кроме того, некоторые вещества имеют импульсный характер секреции. Например, пролактин больше всего секретируется между 4 и 7 утра, и если сдать его с открытием лаборатории и вечером после работы, результаты могут отличаться
А также, стоит сказать, что любые исследования могут быть ложноотрицательными или ложноположительными.
Все исследования, которые мы проводим, имеют определенную чувствительность и специфичность
Чувствительность- вероятность того, больной человек будет расценен как больной после проведение этого теста
Специфичность - вероятность того, что здоровые будут расценены как здоровые после проведения этого теста
У высокочувствительных тестов важен в первую очередь отрицательный результат. Если он отрицательный, то с большой долей вероятности заболевания у человека нет. Если тест положительный, то человек может болеть изначально искомым заболеванием, или каким-то другим
Такие тесты могут подходить для скрининга (тема отдельной статьи этот ваш скрининг) Например, при нормальном д-димере вероятность тромбоэмболее легочной артерии стремится к 0
У высокоспецифичных тестов положительный результат указывает на наличие именно того заболевания, что мы ищем. Высокоспецифичные тесты часто используются как “Золотой стандарт”
Ни чувствительность ни специфичность не может быть равно 100%
Интересно и понятно на примере котиков-акромегалов эту тему разбирает Александ Циберкин https://www.youtube.com/watch?v=b0ve__7AYJs
Стоит отметить, что при сдаче большого количества показателей, КАЖДЫЙ из этих показателей имеет шанс в 2.5% быть выше или ниже нормы, отклониться из-за биологической или лабораторной вариабельность, быть ложноположительным или ложноотрицательным. Изменения не всегда указывает, что человек болен, а отсутствие изменения не всегда говорит о том, что здоров.
На этом моменте начинаешь грустить. В медицине нет ничего однозначного и нельзя ничего сказать со 100% точностью. Даже многомиллионное оборудование не дает четких ответов. Все основывается на предположениях, которые верные с большей или меньшей вероятностью.
Анализы должны всегда сдаваться по показаниям. Большие стопки анализов, сданных перед приемом без показаний, могут оставить больше вопросов, чем принести ответов
У всех анализов есть шанс 2.5% быть выше или ниже референса, при этом это не будет говорить о заболевании у человека
У всех анализов есть биологическая и аналитическая вариабельность, которые можно рассчитать
Все анализы могут быть ложноположительными или ложноотрицательными
В медицине нет 100% верных тестов и не бывает 100% правильных решений
Замечания и вопросы, а также предложения, о чем было бы интересно почитать, принимаю в комментариях. Не болейте)