Пулевые ранения и медицина 19ого века⁠⁠2

В своей серии постов "Фаянсовая история" я часто пишу о том, что тот или иной персонаж получил пулевое ранение и, например, продолжил бой. И в комментариях практически нет реакции на этот момент. А реакция важна.

Давайте вначале я расскажу про то, почему огнестрел опаснее холодного оружия в разы, а затем расскажу про медицину Российской Империи. И поверьте, наша медицина - ещё один повод для гордости за нашу великую страну!

Огнестрельная рана - это очень опасно.

Дело в том, что пуля летит с огромной скоростью, часто выше скорости звука. Вся энергия снаряда в один момент передается плоти. Возникает эффект, который по научному называется "кавитация".

Когда пуля входит в плоть, она передает тканям свою энергию, ткани начинают раздвигаться, а потом схлопываться вслед за пулей. Часто возникает "пульсация", когда рана расширяется, а потом схлопывается несколько раз за сотые доли секунды. На молекулярном уровне это страшно. Дело в том, что при таких нагрузках клеточное тело буквально закипает от резких перепадов давления.

Как выглядит этот процесс по этапам:

1. Пуля влетает в ткань и начинает тормозить.

2. Кинетическая энергия пули резко передаётся окружающей ткани - давление в точке контакта подпрыгивает до сотен атмосфер!!!

3. Ткани вокруг раневого канала растягиваются в стороны - образуется полость, диаметр которой может в 10-25 раз превышать калибр пули. Для пули 7,62 мм это значит, что полость может разрастись до 15-20 см в поперечнике. И опять дохуя восклицательных знаков! адинадин11!!

4. Через доли секунды давление падает, и полость схлопывается, но ткани уже необратимо повреждены — сосуды разорваны, нервы растянуты, клетки раздавлены.

5. Полость может пульсировать несколько раз(расширение - схлопывание - расширение), каждый раз с меньшей амплитудой.

Визуально это выглядит так: входное отверстие маленькое, а вокруг канала - огромная зона мёртвых и умирающих тканей, которых пуля физически не касалась.

Поврежденные кавитацией ткани даже в наше время не лечат. Их удаляют, превращая огнестрельное ранение в резанное и далее работают уже как с резанной раной.

В старину всё было хуже. Впервые столкнувшись с огнестрельными ранениями, доктора не знали про кавитацию и объясняли омертвение тканей попадением в рану "порохового яда". Пороховой яд выжигали кипящим маслом и это работало, потому что прожаренная плоть - это уже не гниющее мясо и гангрену она не вызывает. Но к этой теме я вернусь в другом посте, свои комментарии о том, что кипящее масло не эффективно приберигите для блогов фриков от истории.

Картинки из архива военмеда, старался без жести, но если интересно, сделаю пост с жестью:

Сейчас будет физика, потому что это очень важно.

Объем повреждений напрямую зависит от переданной телу кинетической энергии. Формула для рассчета переданой энергии такая:

То есть, чем быстрее летит пуля, тем опаснее кавитация. Но есть один забавный парадокс. Современные конусовидные пули иногда летят по такой ровной траектории и с такой большой скоростью, что прошивают мясо навылет практически не теряя энергии. Например, современный винтовочный патрон при попадании в мягкие ткани, например, в жопу или бицепс может просто пройти насквозь не успев передать энергию. Кавитация будет минимальна или будет отсутствовать вовсе. Особенно это характерно для бронебойных боеприпасов, при попадании в человека без брони они менее смертносны, чем легкие пистолетные пули, которые даже в мышце начнут кувыркаться.

Так же стоит разделять ранения по скорости боеприпаса. Дозвуковые патроны практически никогда не вызывают кавитацию.

На всякий случай расскажу про дозвуковые патроны и зачем они нужны.

Технически, когда происходит выстрел случаются два хлопка, которые для стреляющего сливаются в один. Первый - это "взрыв" пороховых газов в гильзе, а второй - это прорыв пулей звукового барьера. Для стрелка при выстреле из стрелялы без глушителя первый хлопок громче и второго он не замечает. Но второй хлопок идёт по всей протяженности траектории пули пока она сохраняет сверхзвуковую скорость. Если вы были на всяких парадах или авиашоу, где летали сверхзвуковые самолётики, то прекрасно помните этот удар по ушам.

Если мы будем говорить о современном оружии, и поставим наблюдателя в 10 м от мишени, а саму мишень расположим в 100 метрах от стрелка, то баллистическая волна от сверхзвука будет для него громче звука выстрела в 30+ раз. Дело в том, что зависимость падения громкости выстрела логарифмическая, но тут я вас не буду долго грузить физикой иначе придется пару страниц расписать формулами.

Глушитель на оружии гасит звук от выстрела, но если стрелять сверхзвуковыми боеприпасами, то для наблюдателя громкость останется прежней. Поэтому спецслужбы используют дозвуковые патроны. Они не создают баллистической волны и выстрел является по-настоящему тихим.

Поскольку кавитация зависит от скорости в квадрате дозвуковые пули почти никогда не вызывают кавитации(исключение - если стрелять практически в упор) но и там кавитация минимальна, при маленькой кавитации клеточное тело не закипает и вокруг раневого канала не образуется конус мертвой плоти.

Кошмар огнестрельных ран в 19ом веке.

Начнём опять с физики. Скорость звука в обычных условиях при температуре воздуха в 20 градусов - 340 м/с. Всё что выше - сверхзвук, а это значит не только грохот баллистической волны в воздухе, но и кавитация при попадании в мясо.

Теперь про оружие близкой мне войны 1812ого года. Поговорим вначале о самом распространенном гладкостволе.

Основное противостояние войны1812 года - это наше пехотное ружьё образца 1808 года против французского ружья модели 1777 года(Charleville). Несмотря на то, что отечественная семилинейка была пракртически точной копией Шарливиля, но с нюансами. Энтузиасты провели испытания в современных реалиях с дымным порохом произведенным современными методами и результаты были такие:

Семилинейка - 518 м/с
Шарлевиль - 450 м/с

Однако если обратиться к историческим справочникам, то мы получим такую скорость пули на выходе:

Семилинейка - 400-450 м/с
Шарлевиль - 350-370 м/с по данным портала MilitaryHistoryNow.

То есть русское ружье сохраняло сверхзвук на 60 метрах до цели, а французское только до 15-18 метрах.

При этом даже на 200 метрах пуля из более слабого французского ружья способна расколоть бедренную кость при попадании, а мягкие ткани пробьёт навылет.

А теперь про пистолеты и егерские штуцеры. Пистолеты стреляли в основном дозвуком со скоростью в 300 м/с. А с егерскими штуцерами произошел парадокс ранних винтовок, дело в том в начале 19ого века нарезы замедляли пулю, которую иногда фактически забивали в ствол ударами киянки по шомполу. Закрученная нарезами пуля летела ровнее и точнее, но с меньшей скоростью. Скорость пули при выстреле редко превышала 350 м/с.

Зачем я привёл все эти данные? Да затем, чтобы читатель понимал, что самое дешевое и самое массовое оружие было самым смертносным и оставляло самые жуткие раны с эффектом кавитации.

Артиллерия использовала гранаты, картечь и шрапнель. Картечь часто входила в человека со скоростью 400 м/с - это сверхзвук. Такой скорости с лихвой хватало чтобы пробить навылет 3-4 человек одной картечиной. Шрапнель - ещё страшнее.

В пушку заряжалась специальная трубка, в центре которой пороховой заряд с замедлителем, время детонации рассчитывалось по дистанции до противника. Вокруг заряда пороха - от 40 до 300 пуль(зависит от калибра) в несколько рядов. Заряд срабатывал когда шрапнель снаряд пролетал над головами вражеской пехоты, взрыв обеспечивал максимальную скорость свинцового шарика, вызывая кавитацию в пораженных тканях.

Вот наглядная разница ранения пулей и шрапнелью, правда из начала 20ого века:

Например, Багратион погиб потому что врачи не смогли правильно распознать рану: его ранило в ногу осколком гранаты, но сам осколок был не большим и был остановлен костью, случился полный перелом кости. Из-за небольшого входного отверстия врачи предположили, что его ранило осколком ядра, который поражает на небольшой скорости. Только через две недели врачам удалось установить характер раны, расширить её и извлечь осколок. Но начиналась гангрена. Багратион отказался от ампутации и умер от заражения крови через 3 дня после операции.

А Кутузов - просто везунчик из везунчиков:

«...Сей штаб-офицер получил рану пулею, которая, ударивши между глазу и виска, вышла на пролёт в том же месте на другой стороне лица»

Турецкая пуля пробила его голову на вылет, но была на излете и он выжил.

Второй раз ему тоже повезло, но из-за высокой начальной скорости осколка. Турецкая граната разорвалась прямо рядом с ним, осколок вошел скулу, выбил часть зубов и вышел из затылка, сохранив начальную скорость. Кавитация была минимальной.

Очевидец боя, австрийский военачальник принц Шарль-Жозеф де Линь, заметил:

«Надобно думать, что провидение сохраняет этого человека для чего-нибудь необыкновенного, потому что он исцелился от двух ран, из которых каждая смертельна».

Кстати, Кутузов был тем ещё троллем. Оправившись после первого ранения, Кутузов посетил Голландию, а там пришел на лекцию полевого хирурга, посвященную пулевым ранениям в голову. Одно из ранений оказалось практически точной копией ранения Кутузова, и хирург яростно утверждал, что ни выжить, ни сохранить зрение после такой раны невозможно. Тогда будущий фельдмаршал встал, показал свои шрамы и сказал: "Однако же, доктор, вот я здесь, и представляете, я вас вижу!"

Главный парадокс пулевых ранений в 19ом веке заключался в том, что кавитация не была изучена и врачи просто не понимали при каких условиях пуля или осколок нанесет рану, при которой необходимо срочно принять меры против будущей гангрены, а при каких условиях достаточно просто обеззаразить рану и грубо говоря "само заживет". Для бойцов ранения часто бывали смертельной лотереей, и хладнокровие некоторых наших генералов, которые после полученной пули продолжали командовать - лично у меня вызывает дикий восторг. Презрение к смерти от людей того времени - это что-то невероятное.

Как работала медицина в 19ом веке.

Я позже сделаю отдельную большую статью про полевую медицину 19ого века в Российской Империи, а здесь вкратце расскажу про великого врача и реформатора Якова Васильевича Виллие.

Виллие(при рождении Джеймс Уайли) был шотландцем по рождению, люто ненавидел бриташек и отправился в Российскую Империю служить Елецкий полк. Виллие был прекрасным хирургом и решался на операции тогда, когда другие врачи советовали пациенту выбирать гроб и место на кладбище. Павел Первый заметил Виллие, когда тот удалил заглоточный абсцесс графу Кутайсову и сделал Виллие придворным доктором. Надо отметить, что при этой операции Виллие впервые в России выполнил ларинготомию - хирургическое вскрытие гортани для обеспечения дыхания. Позже Виллие был назначен домашним врачом наследника - Александра Первого.

Сам Виллие шутил, что в получил назначение за то, что "Перерезал графу Кутайсову глотку".

Как я писал ранеее Александр Первый часто беседовал в неформальной обстановке с Барклаем де Толли, именно в таких беседах родился план "скифской войны" против Наполеона. Виллие присутствовал при этих разговорах и рассказал о несовершенстве принятой на тот момент в Империи полевой медицины. Вместе с Барклаем Виллие разработал реформу для военной медицины и они много и плодотворно сотрудничали и дружили.

Кстати, когда Барклай де Толли получил ранение в руку в 1807ом году Александр Первый настоял чтобы его оперировал именно Виллие. Тот удалил больше 32 костных осколков и в результате руку удалось сохранить, хотя другие врачи настаивали на ампутации.

Виллие стал главным военным медицинским инспектором в 1806ом году, но основые его реформы пришлись на 1810ый, когда Барклай стал военным министрам и всячески содействовал нововведениям Якова Васильевича. Вот что тот сделал:

До Виллие военная медицина в России была децентрализованной и хаотичной. В армии было всего около 200 врачей - в основном иностранцев. На один батальон приходился единственный врач без помощников. Не было никаких регламентов. Врач лечил тех, кого хотел: чаще всего это были офицеры - их уводили подальше от поля боя и лечили сколько угодно. Солдаты же предоставлялись сами себе и обычно умирали.

• Виллие отделил военно-медицинскую службу от гражданской медицины. Впервые Медицинский департамент стал самостоятельным подразделением Военного министерства.

• Создал иерархию управления: дивизионные штаб-доктора → корпусные штаб-доктора → полевые генералы-штабс-доктора(по одному на армию). Военные врачи получили независимость от строевого начальства.

• Главная организационная реформа Виллие - эшелонированная система оказания помощи раненым. Принятая им система просуществовала вплоть до Второй Мировой с незначительными изменениями. Вот как она выглядела:
  Первый эшелон: Перевязочные пункты развёртывались непосредственно у боевых порядков. Там проводили сортировку раненных и первичную помощь.
  Второй эшелон: Развозные госпитали(10-15 км от поля боя) принимали раненых после первичной обработки.
  Третий Эшелон: Временные военные госпитали располагались в тылу для лечения и реабилитации.

• Для войны 1812 года Виллие заблаговременно сформировал и укомплектовал 70 временных госпиталей и корпус врачей численностью не менее 500 человек. Документы «Положение для временных военных госпиталей при большой действующей армии» и «Положение о развозных и подвижных госпиталях» были утверждены Барклаем-де-Толли в канун войны.

• Идею мобильного лазарета Виллие заимствовал у французского коллеги Жана Доминика Ларрея - создателя «лётучих амбулансов». Но довёл до системы: в русской армии впервые появились повозки с лекарем и набором средств первой помощи. Считайте современные скорые. Часто раненных оперировали прямо в каретах.
  Главное достижение этой системы: при Бородино врачи Виллие эвакуировали и оказали помощь 19 500 раненым за 3 дня! По словам самого Виллие, 16 000 были обработаны за 26 часов!

• Виллие создал Инструментальный завод в Петербурге - первое в России казённое производство хирургических инструментов. Он лично руководил изготовлением инструментов, составил перечень необходимого оснащения и добился включения его в официальные табели снабжения. Комиссия под его руководством пересмотрела и составила новые «госпитальные каталоги» - штаты и нормы снабжения.

  Масштаб войны 1812ого года превзошел возможности любой полевой медицины любой страны, кроме Российской Империи. Благодаря Виллие вернулись в строй 66% раненных, а это 84 805 из 133 965 зафиксированных пациентов. Погибли только 11% остальные были признаны годными к нестроевой службе или инвалидами(2,3%).

  Французская же медицина рухнула. Двухколесные летучие амбулансы вмещали только одного пациента и не справлялись с потоком раненных, а в наших каретах скорой помощи были места для проведения операции на ходу, а при необходимости там можно было разместить до 6 раненных. Смертность раненных среди французов достигала 30-50% до Бородино и стремилась к 80% во время отступления армии.

Виллие стал новатором в лечении огнестрельных ран. Он ввел чёткий алгоритм действий для полевых хирургов:

1. Расширить рану скальпелем - рассечь входное и выходное отверстия. Это превращало узкий раневой канал в открытую полость, из которой мог свободно отходить гной.

2. Сделать противоотверстия - дополнительные разрезы, «соразмерно величине члена, глубине и сужению раны», чтобы обеспечить отток и извлечение инородных тел и костных отломков.

3. Провести дренаж(заволоку) - через раневой канал проводили льняную турунду для оттока гноя и «возбуждения сосудов».

4. Использовать палец вместо зонда - «вместо проводника при расширении сих ран употребляй, буде можно, палец, который всех проводников вернее и безопаснее». Виллие считал, что металлический зонд травмирует ткани дополнительно, а палец лекаря — лучший щуп.

5. Не зондировать полостные раны - «ран, проникающих в полость брюха или груди, не должно никогда зондом испытывать, ни расширять» без веских показаний

Это, по сути, прототип первичной хирургической обработки раны(ПХО) - концепции, которая стала официальной доктриной военно-полевой хирургии только в двадцатом веке!

В 19ом веке было две школы военной-полевой хирургии. Активная и Сберегательная. Активная школа, адептом которой был упомянутый выше Ларрей, считала, что при огнестрельном переломе кости нужно срочно ампутировать конечность, иначе сепсис убьёт раненого. Ларрей при Бородино лично ампутировал более 200 конечностей. Тот ещё мясник. Сберегательная же школа стремилась сохранить конечность. Было это непросто, но для сохранения бойцов в форме Виллие разработал новейшие на тот момент методы обезболивания и обеззараживания.

Кстати, трагедия Багратиона - пример того, что бывает, когда принципы Виллие не соблюдались: рану не расширили, осколок не извлекли, дренаж не наладили, перелом не иммобилизовали. Если бы полковой лекарь действовал по «Наставлению» Виллие, у нашего боевого грузина был бы реальный шанс выжить.

Как вы понимаете, войну выигрывают не только солдаты, но и медики. Поднимите рюмку за ещё одного великого русского шотландца Джеймса-Якова Вилие!