Операционализация анализа контрпереноса в позитивной психотерапии 2⁠⁠

Продолжение поста "Операционализация анализа контрпереноса в позитивной психотерапии".

Автор: Гончаров М.А., к.м.н., Центр Позитивной Психотерапии г. Хабаровск.

Анализ фантазий и ожиданий

Общение с клиентом всегда полно фантазий, ожиданий или опасений. Эти фантазии могут быть как приятными, так и неприятными, манящими или устрашающими. Мы можем как чего-то желать для клиента или себя, так и опасаться и надеяться, что с нами этого не случится.

Реальность, которую человек не имеет возможности непосредственно наблюдать, или понять, с которой ни разу не сталкивался в своей жизни, он может создать себе сам. Человек как бы дорисовывает картину, опираясь на доступные фрагменты или контуры. То, что человек видит в неполной картине, часто определяется его прошлым опытом.

Рис. 7 Область анализа фантазий.

В этой сфере описываются фантазии, которые возникают от взаимодействия психотерапевта и пациента. Сфера фантазий может быть разделена на ожидания, опасения и мечты. Фантазии психотерапевта могут содержать страх агрессивных импульсов в адрес клиента, что в свою очередь может оказать негативный эффект на терапию в целом. Возможные вопросы: Чего я опасаюсь или ожидаю от пациента? Чего бы мне хотелось от пациента?

Примеры переживаний психотерапевта:

1. - Он может совершить суицид;

2. - Надеюсь она будет мне благодарна;

3. - Он сможет оценить мой профессионализм;

4. - Моя репутация может пострадать;

5. - Я заслуживаю небольшого подарка;

6. - А что если я ошибся?

Иногда мы можем испытывать какие-то неприятные чувства и задаваться вопросом: почему я так нервничаю или чувствую себя не безопасно? Не всегда ответ приходит сам собой. Иногда нужно время, чтобы получить доступ к причинам этих переживаний. Однако, наиболее ценной и профессиональной здесь будет способность заметить и признать эти переживания, контейнировать их, облечь в слова, чтобы в последствии проанализировать.

Все составляющие переживаний психотерапевта имеют важное значение и связаны между собой. Так например, прошлый негативный опыт может объяснять неприятные эмоции или тревожные фантазии. Оценка происходящего часто зависит от прошлого опыта или его отсутствия.

Еще раз стоит отметить, что набольшей значимостью обладают повторяющиеся переживания, те которые мы испытываем регулярно или раз за разом, взаимодействуя с клиентом в терапевтическом сеттинге. В этом случае, мы находимся в положении «других» людей, регулярно взаимодействующих с клиентом, и имеем возможность переживать опыт отношений, которые клиент предлагает окружающим сознательно или бессознательно.

Браться за анализ контрпереноса имеет смысл, если вы намерены длительно находится в терапевтических отношениях.

Пример анализа контрпереноса

Пример формулировок содержания контрпереносных реакций:

- Раз за разом, я чувствую себя с пациентом ...

- Раз за разом, общаясь с пациентом, я мне хочется ...

- Раз за разом, общаясь с пациентом, я вспоминаю ...

- Раз за разом, общаясь с пациентом, я ожидаю от пациента ...

Отсутствие зафиксированного опыта (эмоций, импульсов, воспоминаний или фантазий) в том или ином измерении анализа, также может служить диагностическим признаком, выявляющим либо «слепое пятно» психотерапевта, либо область для дополнительных исследований. Чем меньше клиент способен вербализовать свой опыт, тем больше психотерапевту приходится полагаться на свои собственные переживания, как некую репрезентацию или отражение опыта клиента, через собственные контрпереносные реакции.

Приведем небольшой пример из практики. В процессе терапии клиент заявляет следующее: - «Похоже мне как всегда, снова придется самому во всем разбираться. Но ладно, я справлюсь».

Очевидно, что такое заявление клиента, содержит некое разочарование, скрытое обвинение, потребность в поддержке, или даже отчаяние или страх за то, что он сам не справится. Однако, он не озвучивает ничего из этого. Исходя из идеи, что бессознательное - это то, что не может быть вербализовано, этот опыт клиентом не осознается (перенос), и если его прямо спросить об этом, он вероятнее всего отвергнет эти предположения.

Психотерапевт испытывает возмущение (эмоции), ему хочется оправдываться и убеждать клиента в том, что он готов ему помогать (импульс). Поведение клиента ему кажется возмутительным. Почему? Ведь клиент не сказал, что психотерапевт недостаточно его поддерживает или плохо справляется.

В своих оценках психотерапевт может себе говорить: как ты можешь так говорить, я и так изо всех сил стараюсь тебе помочь, я понимаю тебя как никто другой, а ты меня за это обвиняешь?

Возможно, эта эмоциональная реакция возмущения вызвана ситуацией из прошлого психотерапевта (ассоциации), в которой он уже переживал этот конфликт справедливости и ему приходилось себя защищать. Это может привести к утрате дистанции с клиентом и реагированию как на открытое обвинение лица, не находящегося на психотерапии. И напротив, способность заметить и признать свои переживания, позволит психотерапевту обратить их в ценную информацию о клиенте и использовать на его благо.

Рис. 8 Пример дифференциации переживаний психотерапевта.

Вот еще один пример, описания контрпереносных переживаний Нэнси Мак Вильямс взятый из ее известной книги «Психоаналитическая диагностика»:

«... я начала, на деле, даже не замечая этого, чувствовать себя утомленной. Внезапно, я поняла, что не слышала ничего из того, он (пациент) говорил в течение нескольких минут. В это время я фантазировала, как буду представлять свою работу с ним в качестве истории болезни кому-либо из именитых коллег, о том, какое впечатление произведет на них мой отчет благодаря моему мастерству. Когда я очнулась от этих нарцистических раздумий и снова начала слушать пациента, меня привлек тот факт, который он приводил в защиту своей матери, а именно: всякий раз, когда он принимал участие в школьной пьесе, мать шила ему самый лучший костюм, снова и снова репетировала с ним каждую строчку диалога, сидела в первом ряду в день выступления, всем своим видом излучая гордость. В своей фантазии я стала поразительно похожа на мать пациента в его детские годы, видя в нем лишь потенциальную возможность повысить собственную репутацию. Ракер назвал бы подобный контрперенос дополнительным, поскольку мое эмоциональное состояние повторяло состояние важного объекта из детства пациента. Если бы я, напротив, нашла себя чувствующей предположительно то же самое, что и мой пациент в детстве – меня рассматривают в основном лишь как средство повышения собственной самооценки (равновероятный результат в эмоциональной атмосфере, сложившийся между нами) – тогда мой контрперенос можно было назвать как согласующийся» [2].

Если проанализировать ее описание по предложенной модели мы получим следующую картину:

Рис. 9. Дифференциация терапевтического опыта (пример Мак Вильямс).

Область воспоминаний отсутствует. Однако, в своем предположении Мак Вильямс отмечает, что «Если бы я, напротив, нашла себя чувствующей предположительно то же самое, что и мой пациент в детстве – меня рассматривают в основном лишь как средство повышения собственной самооценки, тогда мой контрперенос можно было назвать как согласующийся» [2]. Если поразбираться глубже, и позадавать вопросы Мак Вильямс, то возможно удалось бы выяснить, какие воспоминания и ассоциации приходили ей в голову во время контакта с клиентом.

Кроме описанной операционализации переноса и контрпереноса, традиционно, эти феномены разделяют на положительный и отрицательный. Это довольно условное разделение отражает переносимую субъективную эмоциональную составляющую теплого и холодного спектра эмоций, содержательно связанных с любовью (принятием или непринятием).

Таблица: Схема операционализации.

Заключение

Психотерапия – это не безобидная процедура. Она может приносить как благо, так и вред. Поэтому, психотерапевт должен быть достаточно компетентным в вопросах межличностного взаимодействия, что может быть достигнуто в результате специального образования, длительной практики и регулярной супервизии.

Анализ контрпереносных реакций психотерапевтом может помочь ему быть более естественным, конгруэнтным, аутентичным в своих отношениях с клиентом, тем самым помогая клиенту становиться также более естественным в отношениях с самим собой и с другими людьми.

Контрперенос может служить как ценным помощником, так и непреодолимым препятствием для работы с клиентом в том случае, если психотерапевт не осознает своих переживаний. Это одна из причин, почему психотерапевт не может одинаково эффективно работать с каждым клиентом. Это то, что часто делает клиента «трудным» для работы. В терапевтической работе это трудное взаимодействие иногда неосознанно может заменяться на различные менее эмоциональные и менее болезненные процедуры: медикаментозное лечение, всевозможные технические приемы, тестирование и т.п.

Ирвин Ялом в своей новелле «Лечение от любви» пишет «Лучшие в мире теннисисты тренируются по пять часов в день, чтобы устранить недостатки в своей игре. Мастер дзэн постоянно добивается невозмутимости мыслей, балерина - отточенности движений, а священник все время допрашивает свою совесть. В каждой профессии есть область еще не достигнутого, в которой человек может совершенствоваться. У психотерапевта эта область, это необъятное поле для самосовершенствования, которое никогда нельзя пройти до конца, на профессиональном языке называется контрпереносом» [7].

Что бы быть эффективным психотерапевтом, необходимо проработать большинство своих собственных проблем и развить достаточную способность для осознавания своих собственных эмоциональных реакций. Необходимо уметь отличать собственный прошлый опыт от реакций провоцируемых поведением пациента. Часть этих контрепереносных реакций будет осознаваема, и может активно и сознательно использоваться в терапии.

Неспособность понимать свои собственные эмоциональные реакции, служит серьезной предпосылкой для формирования синдрома эмоционального сгорания. Психический аппарат психотерапевта является единственным инструментом работы, поэтому должен содержаться в порядке. То, что переживает психотерапевт в отношении клиента в течение времени сессии - может быть тем, что переживают, близкие клиента в течение 24 часов в сутки. Только психотерапевт, может доступным способом донести до клиента эту ценную информацию, убедившись, что тот готов ее принять.

Подводя итог можно сказать, что использование этой модели мне видится очень удобным и не сложным для практического применения. Эта модель может позволить операционализировать выводы психотерапевтов, а также помочь им готовиться к супервизиям.

Литература:

1. Гончаров М.А. Анализ контрпереноса в позитивной психотерапии // Ежемесячный научно- практический журнал «Психотерапия». No10, 2011. Материалы Международного конгресса «Интегративные процессы в психотерапии и консультировании. Психотерапия здоровых. Медиация. Москва 7-9 Октября, стр. 5.

2. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. – М.: Независимая фирма «Класс», 1998 г.

3. «Операционализированная психодинамическая диагностика. Руководство по диагностике и планированию терапии» (ОПД-2), Пер. с англ. М.А. Гончарова, И.О. Кириллова, П.А. Фролова. – М.: Академический проект, Культура, 2011.

4. Пезешкиан Н. Позитивная семейная психотерапия / Пер. с англ., нем. – М.: Издательство Март, 1996.

5. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия / Пер. с нем. – М.: Медицина, 1996. Ялом И.Д. Лечение от любви и другие психотерапевтические новеллы / Пер. с англ. А.Б.Фенько. - М.: Независимая фирма «Класс»

6. Goncharov M. Transference and countertransference in positive psychotherapy // 4-th International seminar of Positive Psychotherapy. Felix, Romania, July 2005.

7. Heimann, Paula. (1950). On counter-transference. International Journal of Psycho-Analysis, 31, 81-84. Winnicott, D.W. Hate in the Countertransterence // Ch.XV in «Trough Paediatrics to Psycho- Analysis». Р. 194-203.

Гончаров Максим Александрович

Источник:

Страница Максима Гончарова на сайте b17 точка ru