Немного о работе врача-генетика.
Сегодня мы поговорим о том, чем же все-таки занимается врач-генетик.
Я настоятельно не советую читать этот текст беременным женщинам.
Ну а остальным… Вы уже народ прошаренный ( раз, два, три, четыре), т.ч. сразу поехали.
Итак, в основном люди обращаются к нам по трем причинам:
1. Планирование семьи
2. Установление диагноза
3. Прогноз потомства
Многие ждут от нас лечения, но, увы, большинство заболеваний имеют только симптоматическую терапию. Мы можем лишь направить к специалисту, у которого лучше наблюдаться и лечиться, плюс дать какие-то общие рекомендации.
Планирование семьи.
Это, безусловно, правильный подход к рождению ребенка. Но сейчас все чаще сталкиваюсь с чрезмерной обеспокоенностью пар. «Помогите, мы с женой уже месяц не можем забеременеть третьим ребенком!» И паника в глазах.
Бесплодной считается пара, у которой беременность не наступает после года регулярной половой жизни без предохранения. Регулярной. Секс раз в месяц и по праздникам не считается.
В таком случае нам надо сдать кариотипы потенциальным родителям, спермограмму мужчине, обследовать женщину у гинеколога, и уже после всего этого плясать, отталкиваясь от результатов.
Бывает, что пара намерена обезопасить себя от рождения больного ребенка по всем фронтам. Многие клиники предлагают секвенирование экзома. Это такой анализ, когда все «буковки» генома прочитываются.
В случае пары – специалисты обращают внимания на все мутации, которые несут в себе будущие родители, и сверяют семейство по этим мутациям. Помните, я говорила, что все мы носим в себе окло 10 мутаций? Ну и вот. Папка несет 10 штук в таких-то генах, мамка 10 штук в таких-то.
Вот, например, у папки есть мутация в гене 3 (мы берем только один аллель – т.е. папка не болен, а носитель) и в гене 5. У мамы – ген 1 и ген 5. Допустим, этот ген ответственен за аутосомно-рецессивное заболевание. Так как у обоих ребят есть мутации в гене 5 – риск рождения ребенка с таким заболеванием у них – 25%. Следующий шаг – предложить им диагностику на конкретно это заболевание при беременности или ЭКО, где отберут эмбрион точно без этой болезни.
Казалось бы, отличная вещь это ваше секвенирование. Но. Во-первых, метод довольно неточный и многое можно пропустить. Во-вторых, не все мутации описаны. В-третьих, никто не застрахован от новых мутаций. Кроме того, секвенирование «видит» только генные мутации и не «видит» хромосомные перестройки и геномные мутации. И, естественно, пока еще секвенирование - довольно дорогое удовольствие. Но, но, но… Но метод хорош, меж тем, не взирая на все свои минусы.
Есть другой вариант – панели. То же секвенирование, но не все. Коротенькие панели, где смотрят не все гены, а только те, где носительство мутаций – частое явление для данной популяции. Тут мы сталкиваемся со всеми теми же ограничениями + не защитит нас от редких мутаций.
Не надо паники) Грамотное планирование семьи для молодой пары предполагает преконцепционную профилактику – лечение хронических инфекций, заболеваний, отказ от курения, приема алкоголя и прием фолиевой кислоты за три месяца до планируемой беременности и три месяца после. Фолиевая кислота снижает риски рождения детей с пороками центральной нервной системы (доказанный факт, отличная вещь). Мне очень понравилось выражение, что пузырек с фолиевой должен лежать у любой половозрелой женщины в сумочке рядом с помадой (полезла красить губы – выпила витаминку). Полезный совет)
И никто не отменял наблюдение во время наступившей беременности: УЗИ, биохимический скрининг, при надобности – более глубокое обследование.
У всех нас есть общепопуляционный риск рождения больного ребенка – 5%. Но всегда помните, что 95% - намного больше 5. И не надо раздувать из мухи слона. Относитесь ко всему критично и философски)
Постановка диагноза.
Вот это самое частое. Уже есть больной ребенок – хотим диагноз. Но помните, в большинстве случаев вы не получите рекомендаций по конкретному лечению. Знать диагноз нужно для того, чтобы предотвратить рождение больных детей в будущем.
Тут есть, опять же, несколько сценариев развития событий.
«Коридорный» диагноз.
Очень-очень специфичный фенотип (облик) для конкретного заболевания.
Существуют, так называемые, малые аномалии развития (МАР), они же признаки дизэмбриогенеза, они же «стигмы» дизэмбриогенеза (но стигмы – это грубо, поэтому я буду называть их МАР).
У всех нас они есть в небольшом количестве, но, считается, что если их больше пяти – это может указывать на наличие наследственного заболевания.
Единственная поперечная ладонная складка
Эпикант
Дисплазия ушной раковины
Мерлин Монро – гордая обладательница «мыса вдовы»
Врач идет по коридору в кабинет и видит, что в очереди сидит ребенок. И уже по внешнему виду понятно, чем болен этот ребенок – у него набор таких МАРов очень специфичен для конкретного синдрома.
Это и тот же синдром Дауна, Корнелии де Ланге, ахондроплазия.
Питер Динклэйдж – пожалуй, самый знаменитый ахондропласт в мире.
Это хороший сценарий – никому не придется долго мучиться, ни врачу, ни родителям.
К такому же по простоте постановки диагноза можно отнести не «книжную» внешность пациента, а, например, характерные симптомы. Каждый генетик вам скажет, что прогрессирующая мышечная слабость у мальчика вместе с псевдогипертрофией икроножных мышц и повышением КФК в крови – это скорее всего миодистрофия Дюшенна. Быстро сдается кровь, ищем точковые мутации и делеции в гене DMD и ставим диагноз. Но бывает и такое, что наш первичный диагноз не оправдывается – тогда приходится искать причину в других генах, искать новый диагноз. Миопатий, увы, множество.
Псевдогипертрофия икроножных мышц – «атлетический» вид мышцы, при ее слабости, мышца кажется увеличенной за счет соединительной ткани и жировых отложений, а не за счет самой мышечной ткани.
К сожалению, довольно часто постановка диагноза затягивается на годы.
«Я не знаю»
«Мне трудно сразу вот так поставить Вам диагноз», «у Вас очень неспецифичные симптомы» - эти и многие другие подобные фразы услышит родитель ребенка со стертой клинической картиной. Какая-то непонятная эпилепсия, какая-то задержка в развитии. Моторном ли, умственном – не важно. И, вроде, есть признаки дизэмбриогенеза, которые наталкивают нас на генетическую патологию, но все какое-то нетипичное. Что-то наше, но вот что?..
Чаще, у нас есть два варианта. Либо все то же секвенирование – ищем мутации в генах, или хромосомный микроматричный анализ – ищем мутацию на хромосоме, но на маленьком уровне (больше чем ген, но меньше чем то, что может увидеть цитогенетик глазами). Иногда может понадобиться и то, и другое.
Это, далеко не все анализы, которые есть в арсенале генетика, но остановлюсь на этой парочке. Когда мы долго не можем поставить диагноз, все упирается в них.
Это долго и стоит денег. Но это дешевле и быстрее, чем палить по всем «подозрительным» генам по отдельности. Увы, не всегда и эти методы позволяют нам поставить точный диагноз – пациент разочаровывается во враче окончательно и уходит без диагноза в закат.
Прогноз потомства.
1. Диагноз поставлен – в семье есть больной ребенок или болен один из родителей.
2. Возраст женщины больше 35 лет – она имеет риски по хромосомной патологии плода.
3. У одного из родителей обнаружена транслокация
4. УЗИ или биохимические маркеры при беременности требуют углубленного анализа
Неинвазивная пренатальная диагностика – при беременности у матери берется кровь и поверяется ДНК плода. Увы, список патологий, которые определяются НИПТ пока еще довольно узок. В основном, это хромосомные нарушения (Синдромы Дауна, Эдвардса, Патау). При «плохих» результатах мы рано или поздно приходим к инвазивной пренатальной диагностике.
При инвазии на ранних сроках под контролем УЗИ делают прокол и «забирают» ткани с клетками плода. В плод тыкать иглой, конечно, никто не будет. На картинке это хорион, так же берут и пуповинную кровь, амниотическую жидкость, плаценту. Потом клетки плода исследуются уже знакомыми нам способами. Книжные риски потери плода при процедуре – 1-2%. На практике не замечено.
Минусы инвазии – какие-никакие риски при проведении самого анализа, плюс моральный выбор: если ребенок окажется болен, то семье предложат его абортировать.
ЭКО с ПГД – еще один вариант. ЭКО – оплодотворение вне тела женщины с последующей подсадкой в матку. ПГД (преимплантационная генетическая диагностика) – у эмбриона забирается одна клеточка и изучается ее генотип и кариотип.
Но вы же уже понимаете, что и тут нет стопроцентной гарантии? Да, это правда отсеет огромное количество всякого нежеланного, но никто, еще раз, не застрахует вас от случайностей, мозаицизма, ограничений методов исследования, мутаций de novo.
Вот, вроде, попыталась в двух словах, но опять накатала простыню. Выглядит немного путано, но так и есть. Кто ищет - тот всегда найдет. Люди, нацеленные на успех предприятия без диагноза не остаются в конце концов. Или остаются, но с формулировкой "на данный момент". Т.е. будем ждать, пока прогресс не шагнет еще чуть дальше, пока не появятся новые методы и новые болезни.
Кто с этим столкнется – не бойтесь задавать вопросы, будьте настойчивы, вам все расскажут, никто ничего не утаит.
Но многие не столкнутся. Не паникуйте, берегите себя и свои нервы)
P.S.: "жесть" - на всякий случай, мало ли впечатлительных)