Думаете, нашли причину болезни? А вот и нет!⁠⁠

Эта важная статья давно назрела. В самых разных беседах – от комментариев в интернете и до лекций, которые мне доводится читать по своей специальности – мне приходится об этом упоминать.

В свое время про бабку нашего первого овчара нам рассказали весьма показательную историю.

Она очень не любила занятия по #дрессировке . Надо было знать хозяйку: она нудно ходила на занятия с взрослой собакой, собаке это все чертовски надоело, и она уже приходила на занятия с кислой физиономией. И вот, случилось так, что она то ли поранилась, то ли еще что – в общем, заработала какую-то мелкую травму и на очередном занятии захромала. Ее отпустили с занятия. Но хромота не прошла ни к следующему занятию, ни через неделю, ни через месяц. И каждый раз ее отпускали с занятия – не вредить же собаке!

Бедную собаку показывали лучшим врачам, чего только ни делали – а хромота на занятиях не проходила. Пока жена инструктора СЛУЧАЙНО не увидела, что за воротами площадки у собаки сразу же меняется походка и хромота исчезает, как никогда не было.

Вывод ясен: собака просто смекнула, что хромота – отличная "отмазка" от наскучившей дрессировки. Но доктора, которые брались ее лечить, об этом не знали...

В первую очередь, я поведу речь о разнообразных психогенных синдромах. А заодно и о других "трудных диагнозах", но это уж постольку поскольку.

Тут, на всякий случай, пара пояснений. Во-первых, что такое психогенный синдром . А это любое расстройство или болезнь, которая спровоцирована отклонениями в психике. Это не тождественно общепринятому понятию психосоматики: оно ýже и подразумевает только соматические проявления (есть в медицине, кстати, и обратная трактовка!). А во-вторых, "трудный диагноз" – это тоже не просто страдания начинающего врача, а феномен, которому посвящают книги. И заключается он в том, что проявления болезни не удается сопоставить с известными состояниями. Часто это понятие ассоциируют с редкими или новыми болезнями, но возможны и другие случаи. Вот о них мы и поговорим.

Вы наверняка видели хотя бы один из медицинских сериалов про гениального доктора-диагноста. Или "Доктора Хауса", или нашего "Доктора Тырсу", или еще какой-нибудь. Я, конечно, тоже. Так вот, самое интересное в них – не медицинская точность, ее там не ищите. А то, каким образом герой ставит диагноз. Это случается, когда каким-то чудесным образом в его сознании "всплывает" какое-то обстоятельство, не учитываемое больничной диагностикой: то "открытая вода", то "дух воды", то яблочный уксус, то еще что-нибудь подобное.

Не забудьте об этом примечании, пока будете читать! Это важно.

Казалось бы, что военного: есть список симптомов, есть руководства по диагностике – бери и ставь диагноз! Ан нет, не всегда все так просто.

Или другой вариант: примененное по аналогии с другим случаем лечение, вроде бы, помогает. Но или не дает стойкого эффекта, или вызывает непредвиденные (хотя и не всегда опасные) явления.

И вот пример. В одном из комментариев под чьей-то статьей о буйном поведении собаки написали: "А что тут такого? Вот у нас была больная щитовидка – стали давать йод, собачка и успокоилась".

Да, конечно, бывает, что отклонения в поведении вызваны обменными нарушениями или другими проблемами в "физике". Это, как раз, та самая "другая", непривычная большинству, психосоматика . Точнее, соматопсихика (такого термина нет, если что – я его придумал для собственного удобства).

Но что, если у поведенческих отклонений обнаружится связь с ситуацией? Например, та же возбудимость будет расти не когда придется, а в присутствии хозяина, других зверей, или еще при каких-то характерных событиях? Тут уже появляется жирный намек на этот самый "трудный диагноз" и на мою специальность. Можно смело говорить о том, что соматика и психика, как минимум, влияют друг на друга. При этом зачастую просто бесполезно выяснять, с чего началось – нужно заниматься и тем, и другим.

В той ситуации с комментарием про йод, при ближайшем рассмотрении, такая связь прослеживалась очень явно. Поэтому я безо всяких сомнений написал, что йод проблему не решает. Даже если благодаря ему снизится общий уровень возбудимости, смысл поведения никуда не денется: собачка так и будет реагировать на те же события, просто менее заметно.

Отсюда вывод:

Что бы мы ни обнаружили в соматике – если проявления имеют связь с ситуацией, без работы с психикой обойтись невозможно.

А есть еще одна сторона. Например, мои любимые и уже порядком поднадоевшие всем судорожные припадки, кроме крайне маловероятных первичной (истинной, врожденной, генуинной) и вторичной (обусловленной органическими поражениями) эпилепсии, имеют еще пять крупных групп причин. И вот тут – еще два крайне важных замечания:

Первое. Ключевым звеном всегда является нервная система.

Именно она порождает те импульсы, которые поступают в мышцы и вызывают судороги. Или блокирует, в результате чего случается паралич. Или искажает работу управляемых ею органов и систем организма.

И второе. Нельзя удовлетворяться первым же выявленным отклонением.

Диагностика должна начинаться с простого (есть такой замечательный афоризм: "Редкие болезни бывают редко"), поэтому сложные и дорогие исследования можно оставить на потом. Но при этом она должна быть максимально полной, но не избыточной.

К слову, в подобных случаях именно сочетание незначительных, иногда подпороговых, отклонений чаще всего и провоцирует аномалии. А #нервная система , реагируя на #стресс (ой, я здесь еще о нем не упоминал, но в уме держу с самого начала!), становится более восприимчивой к нарушениям в своей работе, "срывается" и позволяет болезни проявиться.

А тут еще и психика, которая "живет" в нервной системе (нервная система – такой же ее носитель, как компьютерный винчестер для операционки и программ), в свою очередь, влияет на все это безобразие самым непосредственным образом. Кому интересно – такое совместное действие называется синергией.

Мораль очевидна. Если :

* болезнь не удается точно диагностировать;

* картина болезни не полностью соответствует диагнозу, при том, что все данные достоверны;

* болезнь затягивается, плохо поддается лечению или рецидивирует при отмене лечения;

* проявления болезни непостоянны, не укладываются в известную закономерность или явно коррелируют с нервными нагрузками (стрессами и т.п);

– значит, существуют неучтенные факторы. И, если симптомы хотя бы отдаленно связаны с работой нервной системы, следовательно, нужно искать эту "неучтенку" в психике.

При этом для сомнений и поиска "неучтенки" достаточно даже одного из этих пунктов. А два и более указывают на нее практически наверняка.

И тут, чтобы подвести итог, я вам напомню про "Доктора..." из ремарки в начале статьи. Чтобы не ждать счастливого озарения, во всех подобных случаях нужно учитывать не только результаты стандартной диагностики, но и, например, данные о связи проявлений болезни с обстановкой и возможными стрессами. Я не говорю о пресловутой гипер-диагностике, когда при банальном поносе бросаются делать КТ, МРТ и ЭЭГ. Я имею в виду кругозор врача, способного учесть (а, если что, то и исключить) "посторонние" факторы.