Будни ветеринарного врача, глава 4
ЧМТ (1)
Заворот желудка — это заболевание ночное. Царство вагуса (2)
(П.Р.Пульняшенко).
Наш городской филиал работает круглосуточно, моя смена — ночная, и вечер встречает традиционно полным холлом народу. Это и повторники, которым назначены процедуры два раза в сутки, и те, за кем владельцы наблюдали весь день, в надежде, что всё пройдёт само, и те, кого обнаружили блюющим или дрищущим, придя домой после работы.
Ночная смена у меня сегодня с Серёгой: я выхожу как терапевт, он — за хирурга. Работать с ним одно удовольствие — это один из тех опытных, молчаливых врачей, которые говорят строго по делу.
Сергей среднего роста, с короткими, взлохмаченными волосами, одет в слегка помятый халат, из кармана которого всегда торчит какой-нибудь шприц — или пустой, для раздувания манжетки интубационной трубки, или, перед операциями, с чем-нибудь вкусным, набранным для дачи премедикации. Смеётся Серёга крайне редко — вынужденный циничный юмор, присущий хирургам, делает его харизматичным, а редкие шутки просто убойными.
С удовольствием приходится признать, что хирургия — его призвание, особенно, что касается сборки в первоначальное состояние костей конечностей и раздавленных тазов у бедолаг, упавших с большой высоты или попавших под колёса машины. Разглядывая снимки пациентов до и после операции, особенно с костями, разломанными в хламину, я всё больше укрепляюсь в мысли, что невозможно быть хорошим врачом сразу во всех областях, и что будущее ветеринарии — за узкой специализацией. Сейчас я стараюсь так и делать: если пациент хирургический, то отдаю его тем, кто в этом поднаторел. Исключение составляет, пожалуй, гнойная хирургия — всякие наружные повреждения не ввергают меня в транс так сильно, как необходимость проникновения в брюшную или, не дай бог, в грудную полость животного. И кости уж как-нибудь сверлите там без меня, пожалуйста!
— Кто? — спрашиваю Алю, которая заходит в кабинет, держа мятую, исписанную огрызком карандаша бумажку с криво написанным списком. Заглядывать в него бесполезно: почерк настолько врачебный, что можно лишь позавидовать.
— Два вирусных дристуна, тяжёлый кот, сбитый машиной... — речитативом, с готовностью, перечисляет она. И радостно добавляет: — И бордоский дог звонил.
— Что хотел? — настораживается Сергей, и вслед за ним автоматически настораживаюсь я. Как будто щенков и машин мало!
— Не знаю. Вроде пучит его, — Аля пожимает плечами, не разделяя нашего беспокойства. — Сказала: приезжайте, посмотрим.
На лице у невозмутимого Сергея отражается лёгкое волнение, которое молниеносно передаётся и мне: уж не ОРЖ (3) ли тут… Нужно срочно всех принять и покидать инструменты для экстренной операции.
— Давай кота, — торопливо прыскаю на стол дезраствором и протираю его салфетками: экстренные всегда в приоритете.
…Совсем ещё молодой рыжий кот, сбитый машиной. ЧМТ, легочное кровотечение, шок. Прогрессирует нервное возбуждение — завёрнутый в полотенце, кот с громкими криками вырывается, скрежеща когтями по столу, и пожилой хозяин едва удерживает его. Эта гиперактивность — последствия повреждения головного мозга. Крики ужасны.
— Лёлик… Лёлик, — безуспешно пытается успокоить котёнка мужчина.
Колю препарат, снижающий двигательную активность — микродозу, — что даёт возможность поставить внутривенный катетер и начать выводить из шока. Под действием препарата котёнок успокаивается.
Серёжа уходит готовить операционную к приёму собаки с потенциальным ОРЖ — какое-то время оттуда слышится металлический лязг инструментов, необходимых для гастропексии (4).
Подключаю котёнка к инфузомату (5), посадив его в кислородный бокс. Чуть позже запилим рентген, а сейчас и фиксировать страшно.
— Вы такая молодая и так много знаете, — между делом замечает владелец котёнка.
Редко когда я смотрю на приходящих в клинику людей, но этот — пожилой интеллигентный мужчина — привлекает внимание своей вежливостью и доверием к моим манипуляциям.
— Спасибо, — искренне благодарю его за комплимент, покрываясь от смущения пунцовым румянцем.
— Мы заплатим любые деньги, — говорит он в ответ. — Вы только делайте всё, что нужно.
У него звонит телефон, и он начинает деликатно объяснять жене про состояние котёнка — такими словами, что мне и не подобрать. То есть, он понял, что состояние тяжёлое, но не хочет её расстраивать, поэтому в разговоре налегает на положительные моменты:
— Здесь такие умные и понимающие врачи, — голос звучит тепло, искренне, и я ещё больше смущаюсь, слыша это. — Они делают всё возможное. Не волнуйся. Стабильное состояние, говорят, — хотя моя фраза только что прозвучала как «Стабильно тяжёлое»…
Лёлик остаётся на ночной стационар, и его хозяин перед уходом оставляет денежный залог:
— Звоните в любое время, и ночью. Денег не хватит — мы найдём.
— Хорошо, — я готова прослезиться: одет он небогато, и крайне маловероятно, что имеет лишние деньги — именно такие люди обычно долгов и не оставляют. К тому же, это говорит о приоритетах: кому-то важнее деньги, а кому-то — жизнь, пусть даже это котёнок. Отпускаю его.
Жаль, что параллельно с мыслями о лечении приходится думать о том, как уложиться в те деньги, которыми готовы пожертвовать люди. Вот бы о деньгах вообще не думать… Эта мутная история про Айболита, который всех лечил бесплатно, всячески противопоставляя себя меркантильной сестре Варваре, ещё с детства изрядно искажает у людей представление о стоимости ветеринарных услуг.
При любом экстренном состоянии, в том числе и ЧМТ, в процессе постоянного мониторинга повторные анализы и дополнительные исследования просто необходимы, и это стоит серьёзных вложений. При ЧМТ прогнозы всегда самые осторожные — никаких гарантий давать нельзя, даже если сейчас всё хорошо. Мозг — такой мозг…
Однажды мне довелось лечить чёрного маленького котёнка, которого пьяная хозяйка, вернувшись домой, от души пнула так, что он ударился головой об печку. До сих пор вспоминаю белый, округлый, меловой след на его голове. Удар был такой силы, что кости черепа вмялись внутрь, и, разумеется, не обошлось без ЧМТ с сотрясением.
Несколько минут безучастного лежания возле печки сменились истошными криками и судорогами а-ля «безудержное стремление вперёд», — в таком вот виде котёнка мне и принесли.
Дело было в деревне, и всё, что я могла сделать — это ввести его в наркоз, чтобы снять судороги. Пока бежала по сугробам до ветаптеки, кабинет которой находился в помещении фермы, котёнок несколько раз неосознанно рвался из рук и истошно вопил, — выглядело это так, будто я его мучаю или пытаюсь задушить.
В наркозе он пробыл сутки, на вторые — впал в кому, а на третьи умер, так и не придя в себя. Мне запомнилось, как из его ушей линяли отодектозные (6) клещи в виде белых, отлично видимых на чёрной шерсти точек. Так и вижу, как медленно и верно клещики собрали свои микроскопические чемоданчики и понуро устремились на поиски нового хозяина, словно цыгане или гастарбайтеры, — прочь из уже непригодных для жизнедеятельности ушей.
Даже сейчас, при всём нынешнем богатом арсенале, с аппаратами МРТ, КТ, ингаляционным наркозом и новыми методиками оперирования головного и спинного мозга, тяжёлые травмы, несовместимые с жизнью, часто заканчиваются летально.
* * *
…Два парвовирусных (7) беспородных щенка, неделю лечатся в другой клинике. Один уже практически овощ: обезвожен до безобразия, лежит на боку.
— Шансов почти нет, — говорю про него очевидное. — Единственное, что может помочь — это переливание крови от переболевшего донора. Ещё нужно сделать полный анализ крови, но… он может не дожить до результатов.
Хозяйка — молодая, грустная женщина — понимающе кивает. Пока я ставлю внутривенные катетеры обоим щенкам, которые умещаются на одном столе, она звонит кому-то по телефону: и рука, и голос дрожат. Поочерёдно вливаю щенкам растворы для снятия обезвоженности, наблюдая за состоянием.
Аля убегает в холл с кварцевой лампой и вешает на входную дверь предупредительную табличку с красным глазом. Парвовирусный энтерит очень заразен, и сам вирус живёт в окружающей среде около трёх лет, так что я мысленно хвалю Алевтину за проворство. Пусть холл немного покварцуется, а ночью-то мы основательно всё отдраим… Поставив кварц, Аля прощается с нами и, зачем-то извиняясь, уходит, — её смена закончилась.
Через двадцать минут в холле клиники громко хлопает дверь и, минуя кварц, в кабинет врывается женщина с огромной московской сторожевой овчаркой:
— Доноры! Мы доноры! — кричит она с порога и, запыхавшись, запоздало здоровается со всеми нами: — Здрасьте.
Никогда ещё доноры не находились так быстро.
Провожу их в другой кабинет — доноры не должны контактировать с вирусными животными, даже если они привиты или переболели тем же самым. Конечно, после переболевания парво заболеть второй раз надо ещё умудриться — слишком злой вирус вырабатывает стойкий, пожизненный иммунитет, — но, тем не менее, таковы правила.
Накладываю на толстую собачью лапу жгут и в три больших шприца с антикоагулянтом (8) сливаю с терпеливого донора шестьдесят миллилитров ценнейшей крови. Конечно, с такой собаки можно было бы слить и два литра, но я жадничаю не сильно, — по одному шприцу достанется щенкам, а третий убираю в холодильник. Донор, так и не понявший, почему его выдернули из дома в глубокую ночь, с забинтованной лапой бодро уходит из клиники, уволакивая бегущую следом хозяйку.
Кровь от переболевших парвовирусной инфекцией доноров настолько ценная, что для котят сыворотку или плазму из неё замораживают в инсулиновых шприцах — и этой дозы, сделанной хотя бы дважды, вполне хватает для борьбы с жестоким вирусом. Для щенков доза идёт побольше.
Третий шприц я собираюсь так и разбодяжить, оставляя его отстаиваться, но не успевает он даже остыть, как приходит ещё один щенок, и тоже безнадёжный: кровь, вперемешку с кусками слизистой оболочки кишечника выливается их него лужей.
— Вам крупно повезло, — говорю я, — у нас как раз сейчас есть кровь от переболевшего донора. Соглашайтесь на переливание.
— У меня денег не очень много, — женщина начинает плакать.
«Какое совпадение. И у меня», — звучит в голове, знаменуя эру вынужденной меркантильности, вызванной крайней степенью нищебродства.
— Просто скажите «спасибо» вот этой женщине, — говорю я устало, указывая на её соседку по несчастью.
Они знакомятся и в следующие пятнадцать минут мило болтают о том, как заболели их щенки.
В этот момент приезжает ожидаемый бордос в сопровождении мужчины и женщины.
Я слышу, как Сергей проводит их в параллельный кабинет. Собака раздута, словно бегемот и тяжело дышит: Сергей втыкает ей в бок бранюли (9), из которых тут же начинает сифонить газ; быстро ставит два внутривенных катетера на обе лапы. Капельница перед операцией. Сейчас ему срочно понадобится моя помощь, а я тут с тремя дристунами вожусь…
Только бы больше никто не пришёл, особенно из экстренных. Пока я оформляю щенков, Сергей бреет собаке живот и набирает в шприцы премедикацию. Счёт идёт на минуты.
Вот щенки отпущены, хозяин бордоса отправлен в холл, хозяйка, залитая слезами — в круглосуточную аптеку за препаратом от вздутия, и кварц перенесён в кабинет.
Мы погружаемся в кошмар всех ночных смен: острое расширение с заворотом желудка.
ОРЖ — это одно из тех экстренных состояний, которое требует срочной, грамотной операции. Прооперировать ночью огромного дога с заворотом желудка и сделать ему грамотную гастропексию, часто с удалением некротизированной селезёнки, да ещё так, чтобы он не окочурился от раздражения вагуса на операции и от тромбоэмболии (10) после неё может далеко на всякий хирург. ОРЖ влечёт за собой заворот желудка, который пережимает этим сам себя, вызывая необратимый некроз, то есть отмирание тканей органа. Методику операции я трижды смотрела на видео и один раз вживую, но так и не поняла, как можно будучи, образно говоря, по локти в собаке развернуть желудок, отпрепарировать от него кусок, захлестнуть за ребро и пришить изнутри, к брюшной стенке.
Мне сильно повезло, что в смене сегодня Серёжа.
Даём наркоз. Привязываем дога на операционном столе. Интубируем. Зондируем. Подключаем к ингаляционному наркозу. И начинаем промывать желудок.
Сергей держит голову бордоса повыше, а я заливаю воду через воронку, присоединённую к резиновому зонду. Потом трубка с воронкой опускается вниз, в ведро, и содержимое выливается обратно — из собаки течёт голимая кровь, вперемешку с кусками слизистой желудка и разбухшими гранулами сухого корма. Чудо вообще, что зонд прошёл внутрь! Вскоре вся хирургия превращается в подобие мясокомбината — а мы ещё даже не начали резать! Если после этого мы не отдраим операционную до стерильного блеска, то обоих убьют, как минимум, дважды. Два ведра как будто крови выливается в унитаз, и этой же жижей постепенно покрывается пол. Кидаем сверху неё пелёнки, чтобы окончательно не «утонуть».
— Вот чёрт, — вдруг говорит Серёжа таким голосом, что от самой фразы веет ледяной безнадёжностью.
Кровь лужей выливается у собаки и сзади, щедро пропитывая подложенную пелёнку. Это некроз. Слишком поздно.
— Резать? — спрашивает Сергей сам себя и тут же вспоминает случаи, где ни одна из разрезанных собак с такими признаками не выживала.
Два часа после операции — это самый большой срок жизни, который был. Он смелый хирург. Но с большой долей вероятности, пёс умрёт — сейчас или чуть попозже.
Мы не можем решиться усыпить его. Мы не знаем наверняка насколько сильный некроз у него внутри. А разрезать его сейчас, после кровопотери, в шоке и нестабильного — верная дорога в чёрный пакет.
Принять решение…
— Просыпаемся, что ли? — спрашиваю Серёжу, нарушая гнетущую паузу, сопровождаемую пиканьем мониторов жизнеобеспечения.
Кивает. Закрываю вентиль, подающий газ, оставляя один кислород.
Бордос просыпается, начинает откашливать трубку; разинтубирую. Ещё капельница. Уставшим неразборчивым почерком Сергей заполняет назначение; приглашаем хозяев из холла, где они терпеливо ждали всё это время.
— Нужна гастроскопия (11). Резать не стали. Не буду вас обнадёживать, всё плохо, — в завершение говорит Сергей хозяевам.
И они уходят.
Дальнейшая судьба собаки остаётся неизвестной. Отсутствие обратной связи — это самое неприятное в нашей профессии, хотя иногда она приходит спустя год или два, когда какой-нибудь человек вдруг говорит:
— А помните, мы приходили с Лялей? У неё сейчас всё хорошо!
И врач упорно напрягает память, вспоминая, о какой такой Ляле идёт речь, кошка это или собака, и что с ней было, потому что лицо человека не запоминается — мы смотрим в основном на животное…
…Котёнок в стационаре переворачивается на живот, подобрав по себя лапы, и уже не бьётся в судорогах — это хороший признак. Только голову держит набок — может, внутричерепная гематома давит на мозг. Стабилен. Но в таких случаях любые прогнозы осторожны — уже в следующий момент может случиться резкое ухудшение. Дышит нормально — тоже большой, сильный плюс. Продолжаем потихоньку капать его через инфузомат.
До пяти утра отмываем клинику от парвовирусных дристунов и бордоса, заливая всё хлоркой; кварцуем холл и хирургию. В итоге оба, в полнейшем изнеможении валимся на стулья. В голове пульсирует тупая усталость, которая так характерна для бессонной, тяжёлой ночи. Салфеткой, щедро смоченной в перекиси, оттираю пятна крови с халата, который с утра был свежепостиранным и даже — о чудо! — поглаженным.
— Это даже хуже куратора из приюта!
В ту же секунду раздаётся звонок в дверь. От неожиданности я подпрыгиваю на месте, уронив салфетку. За дверью оказывается она! Куратор из приюта!
…Давно мы так не смеялись: хохотали оба, не в силах объяснить вошедшей с переносками девушке, откуда этот нездоровый смех в пять утра.
......
(1) ЧМТ - черепно-мозговая травма.
(2) Вагус (блуждающий нерв) — он очень длинный, идёт от черепа до середины желудочно-кишечного тракта — отсюда и название.
(3) ОРЖ — острое расширение желудка.
(4) Гастропексия — операция по подшиванию желудка к брюшной стенке.
(5) Инфузомат — прибор для дозированного введения растворов и препаратов при проведении интенсивной терапии и анестезии.
(6) Отодектоз — ушная чесотка.
(7) Парвовирусный энтерит — высококонтагиозное вирусное заболевание собак с тяжелым течением.
(8) Антикоагулянт — препарат, предотвращающий свёртываемость крови.
(9) Бранюля — пластиковый катетер на стилете; он же — катетер.
(10) Тромбоэмболия — закупорка кровеносного сосуда тромбом.
(11) Гастроскопия — визуальный осмотр стенок пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специального инструмента — гастроскопа, вводимого в желудок через рот.
Полная версия главы и книга целиком - здесь: https://ridero.ru/books/budni_veterinarnogo_vracha/
