Мне тут скинул товарищ видео: говорит, мол все, темные времена наступили! Я, признаться, был устамши после непростой недели, а потому выразился резковато, быть может, но, надеюсь верно. Текст комментария приведен "как есть". И я не прошу одобрения, не прошу Вас следовать моему мнению. Но, мля, зачем?!
Ой, беда... Так и так лишали за вещества в моче. Корвалол, андипал - барбитураты, простуда, аллергия и кашель - кодеин, спортивные жиросжигатели и предтреники - эфедрин и что-то там про амило-2345-хреннанин. За дизайном не уследишь, а аппетит блокировать надо. "Корвалол" - безвредная игрушка стариков "от сердца" - ниче так вштыривала людей с 2 флаконов прямо на моих глазах, давайте еще триган-д вспомним и стоп-туссин (привет, выпуск 2007!). Нехер жрать то, что не прописал врач! Самолечение: как минимум - сомнительная эффективность. Как максимум - токсическое отравление от сочетания препаратов. Тяжелое поражение печени, почек, тромбозы, в том числе тромбофлебит глубоких вен(включая ситуации самолечения путем капельного введения антибиотиков), атипичные и парадоксальные реакции, в том числе с летальным исходом. Кто тебе пропишет "корвалол" или "андипал"? Какой врач назначит от ОРЗ/ОРВ "Терафлю"? Вы сами себе создали проблему, бездумно потребляя рекламируемые СМИ и "знающими людьми", а так же "у меня бабка всю жизнь пила это" препаратами. Не то что прав, правоспособности стоит лишать за подобные действия. Вы же еще их, сволочи, родственникам советуете, детям даете "полтаблетки для профилактики" и "на ночь, чтоб спал лучше" (димедрол. 4 месячному ребенку(частный случай, не является массовым обвинением)).
Я врач-репродуктолог, лечу бесплодие, провожу программы ЭКО, отложенного материнства (Пост о заморозке яйцеклеток на будущее на пикабу) и помогаю забеременеть. Каждый день рассказываю пациентам о том, что нам предстоит и решил поделиться с вами. Люди считают, что ЭКО - это крайняя мера и часто боятся, окружают процедуру страхами и ритуалами. Расскажу, как это происходит на самом деле. Это не страшно. Для начала - что такое бесплодие? Бесплодие это отсутствие беременности в течении 1 года половой жизни без предохранения (до 35 лет, после - 6 месяцев). И все. Настоятельно рекомендую обратится за медицинской помощью, если у вас не получается и вы преодолели эти сроки.
Почему срок для беременности именно год? Дело в том, что за год, при регулярной половой жизни, забеременеет 85% пар.
Факторов приводящих к бесплодию не так уж и много. Для успешной беременности нам нужны несколько составляющих: - Регулярный цикл и овуляция у женщины (При отсутствии овуляции - бесплодие, если остальное в порядке - можно её "запустить" и ЭКО не потребуется) - Способная к зачатию сперма (Мужской фактор встречается в 40% случаев. Первым делом, если нет беременности - отправляю мужчину на спермограмму) - Проходимые маточные трубы (При непроходимости или удаленных маточных трубах поможет только ЭКО, без вариантов) - Готовый к имплантации эндометрий. (Эндометрий это слой выстилающий матку изнутри, который отторгается с менструацией. Внутриматочная патология, например миомы, полипы, синехии - мешают имплантации эмбриона и беременность не наступает).
Отдельным столпом стоит эндометриоз (Пост про эндометриоз в этом посте на пикабу), тема огромная, упомяну, что эндометриоз тоже приводит к бесплодию. Если все в норме, но при этом беременность не наступает - мы говорим о бесплодии неясного генеза (Примерно 10-15% случаев) Подробнее о причинах бесплодия в этом посте
ЭКО - это лишь метод преодоления бесплодия. Если другие не помогут. Суть кроется в названии. Экстракорпоральное оплодотворение - extra - вне, corpus - тела. Берутся половые клетки женщины, они же яйцеклетки, они же ооциты и оплодотворяются спермой партнера или супруга. В условиях, имитирующих естественные условия в теле женщины, растет эмбрион. Эмбрион переносится в матку. Дело сделано.
А теперь подробнее.
Для того, чтобы понимать смысл дальнейшего повествования пару слов о менструальном цикле.
Это классическая схема менструального цикла с точки зрения яичника.
Как вы видите - один фолликул растет, в нем яйцеклетка. Происходит овуляция и яйцеклетка выходит к маточной трубе. А фолликул превращается в желтое тело, которое вырабатывает прогестерон. Если произошла беременность, то прогестерон её поддерживает. Если нет - прогестерон падает и наступают месячные. Но в картинке неточность. На самом деле яичник выглядит так:
Эти черные кружки - фолликулы. И за один менструальный цикл тратится не один фолликул. А десятки. Один фолликул становится доминантным, остальные исчезают.
В начале программы ЭКО я даю половые гормоны. С их помощью происходит рост не одного, а многих фолликулов (Один из мифов - "ЭКО приближает климакс" - нет не приближает, используются яйцеклетки, которые должны были исчезнуть). Таким образом можно получить много яйцеклеток для оплодотворения и соответственно эмбрионов. А это увеличивает шансы на беременность.
Гормональной стимуляции боятся не стоит. Нет, рака не будет. У половых гормонов есть точки действия, гормоны не действуют на все подряд. Препараты действуют только на фолликулы. Фолликулы вырабатывают эстрогены. Эстрогены действуют на грудь и эндометрий в матке. Перед протоколом ЭКО проводится УЗИ молочных желез и УЗИ малого таза. С образованиями в протокол не берут до выяснения того, что это. Про ЭКО и рак я писал в посте в своем телеграмм-канале
Подробнее о гормональный стимуляции в этом посте на пикабу
Яичник во время стимуляции выглядит примерно так:
Стимуляция занимает в среднем 10 дней. В конце ставится финальный укол, который приводит к созреванию ооцитов (яйцеклеток) и через 35-37 часов нужно провести пункцию.
Пункция выполняется под УЗИ контролем, с помощью очень тонкой иглы. Женщина под наркозом. По времени - минут 15. Это безопасно, осложнения - уж крайне редко, меньше 1%.
Видео с аппарата УЗИ во время пункции
Собранные яйцеклетки передаются эмбриологу и он их оплодотворяет. Вопреки стереотипу, оплодотворение происходит не в пробирке, а в чашке.
Про эмбриологию рассказывать не буду, это целая волшебная вселенная. Упомяну лишь, что условия оптимальные и приближены к естественным.
Развитие эмбриона происходит так:
Биопсия и замораживание эмбриона происходит на 5 день, на стадии бластоцисты
Обычно на 5 сутки мы видим бластоцисту. Можно оценить её внешнее качество. Можно провести генетическое тестирование.
На 5 сутки ( а можно и на 3, и на 2) происходит перенос эмбриона в полость матки с помощью специального катетера. Безболезненно и быстро.
Пузырьки воздуха вводятся в катетер перед и после жидкости с эмбрионом, это нужно, чтобы видеть место переноса на УЗИ. Эмбрион плавает в жидкости между пузырьками и в дальнейшем имплантируется (Или не имплантируется) в ткань эндометрия и развивается беременность.
После пункции назначаются препараты прогестерона для поддержки. Оставшиеся эмбрионы криоконсервируются, то есть сверхбыстро замораживаются. Дело сделано. Ждем беременность.
Звучит просто. Если не углубляться. Можно обойтись и без стимуляции. Можно проводить стимуляцию без уколов. Проводить во 2 фазу цикла. Двойные стимуляции. Но это уже компетенция врача, не будем усложнять.
Почему же у кого-то получается ЭКО, а у кого-то нет?
Дьявол кроется в деталях.
Программа ЭКО это математика, вероятности и естественный отбор.
Начнем с естественного отбора и дальше подойдем к сути. После получения ооцитов происходит их оплодотворение. Небольшой процент не оплодотворится. Из оплодотворенных - часть не дорастет до 5 суток и остановится в развитии. Из полученных бластоцист - часть будет с неправильным хромосомным набором. И из эмбрионов с правильным хромосомным набором часть не имплантируется и беременности не будет. Так работает природа и с этим никто не в силах ничего сделать. Если вам говорят про 90% эффективность в клинике - вам нагло врут.
Что можно сделать?
Есть вещи которые увеличивают вероятность беременности, есть которые снижают.
Факторы на которые мы можем повлиять, например: -Курение (курящим нужно в 2 раза больше попыток) -Вес (Индекс массы тела больше 30 и ниже 18 снижает вероятность забеременеть на 30%) -Алкоголь -Хронический эндометрит, гиперплазия эндометрия и маточные факторы. И так далее.
Факторы на которые мы не можем повлиять: -Генетические особенности -Количество фолликулов и уровень АМГ. -Возраст
На возрасте остановлюсь подробнее и завершу свой рассказ.
Качество и % эмбрионов с правильным хромосомным набором напрямую зависят от возраста. Репродуктологи всего мира, в том числе и я, кричат во весь голос - не затягивайте! Чем старше, тем труднее! В качестве примера - Исследования оценивающие вероятность получения эмбриона с правильным хромосомным набором в зависимости от возраста:
А вот результаты исследования о наступлении беременности на 1 перенесенный, генетически не проверенный эмбрион в зависимости от возраста: 1) до 35 лет – от 30,5 % до 40% 2) 35-37 лет – от 24.6% до 31.6% 3) 38-40 лет – от 17.8% до 21.5% 4) 41-42 года – от 10% до 11% 5) Старше 42 лет – 4%
На этом и закончим..
Меня зовут Дворцов Кирилл Олегович, гинеколог-репродуктолог.
Подписывайся на мой телеграмм-канал, в нем больше информации, ответы на вопросы, случаи из практики и запись на прием: t.me/ReproductologDvortsov
Порой учёные бывают большими шутниками и троллями. Например, в 2017 году в одном научном журнале вышла статья «Концептуальный пенис как социальный конструкт». Авторы публикации доказывали, что именно так нужно воспринимать мужской половой орган — кроме того, они утверждали, что такое понимание пениса важно для борьбы с глобальным потеплением. Позже учёные признались, что их статья была провокацией: с её помощью они хотели подчеркнуть, что с рецензированием публикаций о социальных науках всё не очень гладко.
А в 2003 году в журнале British Medical Journal вышла научная работа «Использование парашюта для предотвращения смерти и серьёзных травм, связанных с вызовом гравитации: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований». Согласно авторам работы, никаких качественных рандомизированных исследований по эффективности парашютов не проводилось — а значит, нельзя сказать, что парашюты помогают выживанию при падениях. Учёные иронично отметили, что ярые сторонники доказательной медицины критикуют методы лечения, основанные исключительно на наблюдениях — но при этом не выступают против использования парашютов. Хотя выводы о том, что парашюты спасают жизни людей, основаны исключительно на наблюдениях! В конце статьи учёные посоветовали сторонникам докмеда провести двойные слепые рандомизированные исследования парашютов — а также принять в них участие. И не забыть, что некоторые парашюты должны оказаться плацебо.
15 лет спустя, в 2018 году, вышла ещё одна тематическая статья. Она называлась «Использование парашюта для предотвращения смерти и серьёзных травм при прыжке с самолёта: рандомизированное контролируемое исследование». Авторы новой статьи писали, что всё-таки провели эксперимент с парашютом и выяснили: «Использование парашюта не привело к значительному снижению смертности или серьёзных травм (0% для парашюта против 0% для контроля)». Правда, был нюанс: участники эксперимента, прыгавшие без парашюта, прыгали из самолёта, который стоял на земле.
В общем, тема сегодняшнего поста — доброжелательная критика доказательной медицины (если что, сам я — сторонник докмеда). И начну вот с чего: на западе некоторые учёные оперируют сразу двумя терминами — доказательная медицина и научная медицина. Эти два термина — способ подискутировать о том, как правильно доказывать эффективность того или иного метода лечения. На что мы должны опираться — только на клинические исследования? Или ещё и на знания в области биологии и других наук? Я не зря начал статью с парашютов — ведь мы в курсе об их эффективности не благодаря опытам, а благодаря своим знаниям о гравитации и так далее. Нам не нужны никакие исследования, чтобы понять: парашюты работают.
Докмед говорит: не важно, как работает то или иное лекарство — главное, что оно работает — и мы видим это в клинических испытаниях. Но такой подход нужен не всегда: так, мы и безо всяких испытаний понимаем, что прыжок с парашютом полезнее прыжка с гирей. И если чьё-то исследование покажет, что гиря лучше спасает от смерти, то очень вероятно, что проблема в исследовании, а не в «недоизученности парашютов».
Научная медицина же говорит, что клинические испытания — лишь часть доказательной базы: никто не отменял накопленных знаний человечества в области физики, химии и физиологии человека. Если мы поняли и научно объяснили механизм действия препарата — это явный плюс, к нему надо стремиться. А вот если вся информация говорит о том, что перед нами медицинский аналог «вечного двигателя», что лекарство нарушает все законы физики и химии — надо подумать, стоит ли тратить деньги и время на дальнейшие клинические исследования.
А теперь представьте, что вы изобрели прибор, который проверяет, не взорвалось ли Солнце. Этот прибор очень надёжен — если Солнце взорвётся, то в 99 случаях из 100 он это засечёт. И вот вы просыпаетесь утром, а устройство пишет: ужас, Солнца больше нет! Вас прошибает холодный пот — ведь есть лишь небольшой шанс, что устройство ошибается. К счастью, вы можете просто выглянуть в окно, чтобы убедиться: всё окей, Солнце на месте, взрыва не не было. И вообще, вероятность взрыва звезды такого класса явно меньше, чем вероятность ошибки прибора. Получается, вероятность, что прибор накосячил, условно в миллиарды раз выше вероятности спонтанного взрыва. Карл Саган говорит: «Невероятные заявления требуют невероятных доказательств». Заявление «Солнце взорвалось» требует гораздо более весомых пруфов, чем заявление типа «Человек прыгнул без парашюта и разбился».
То же самое и в медицине — одно дело, если работает препарат, чей механизм действия известен и чья эффективность подтверждена в исследованиях на животных и людях. И совсем другое — если речь идёт о якобы эффективности гомеопатии или наложения рук. Невероятные заверения — например, о том, что сахарные шарики помогают при кашле — требуют дополнительных проверок и подтверждений. Если исследование показало, что гомеопатия реально помогает — скорее всего, его авторы допустили ошибку, а исследование нужно провести ещё раз.
Научная медицина — пока что не очень расхожий термин. Это понятие придумали врач-невролог Стивен Новелла и онколог Дэвид Горски. У них даже есть одноименный сайт (Science Based Medicine), где можно подробнее узнать об отличии научной медицины от доказательной. По мнению врачей, у доказательной медицины есть огромное количество преимуществ, но имеются и существенные недостатки. Главный недостаток — это фокус на доказательствах без проверки научной правдоподобности. Самое главное, что имеет значение в докмеде — результаты клинических исследований. Обычно доказательность работает отлично — но она проваливается, когда проверяемое лежит за пределами адекватной науки, когда правдоподобность исходной гипотезы стремится к нулю, когда в медицину лезут шарлатаны вроде упомянутых гомеопатов.
Поэтому Новелла и Горски считают, что надо полагаться не только на экспериментальные данные, но и на всю науку в целом. Так и получилась «научная медицина». Которая, к слову, тоже не лишена недостатков. Так, иногда случается, что теоретические данные не подтверждаются экспериментально. Например, одно время учёные полагали, что гормон лептин, который борется с ожирением у мышей, решит проблему лишнего веса и у людей. Всё оказалось не так просто: выяснилось, что в человеческом организме, кроме редких случаев генетических заболеваний, и так достаточно лептина. Исследование показало, что этот гормон в похудении большинству из нас не поможет.
Ещё один пример — ионы Скулачёва. Бывший декан моего факультета, замечательный учёный, придумал гениальную идею. У нас в клетках есть митохондрии. Они производят активные формы кислорода, которые повреждают ДНК. Значит, надо доставить антиоксиданты в митохондрии, чтобы эти оксиданты устранять. А как их туда доставить? Скулачёв придумал, что надо найти молекулы, которые одновременно антиоксиданты и при этом положительно заряжены — Скулачёв-ионы. Тогда эти ионы притянутся к отрицательно заряженным митохондриям, и там будут скапливаться антиоксиданты. Это замедлит старение и продлит жизнь. Идея была очень хорошая, элегантная, научно красивая — но на практике она не сработала. То есть наука может говорить, что всё окей, лекарство сработает — но на практике всё окажется совсем не так.
При этом «научная медицина» — не про то, что исследования не нужны. Она про то, что можно отличить правду от заведомой лжи. При этом иногда простой эксперимент может опровергнуть всю теорию — это тоже нормально. Это принцип науки: она всегда готова пересмотреть свою позицию в свете новых данных, опровергнуть свои теории и принять новые. А вдруг неправдоподобное лекарство раз за разом будет показывать хорошие результаты? А вдруг аура существует и работает — и её можно лечить наложением рук? Для этого мы и придумали Премию Гудини — ставили публичные эксперименты по проверке самых невероятных гипотез. Правда, ни один маг и экстрасенс в честном эксперименте так и не смог доказать, что обладает экстраординарными способностями.
Согласно научной медицине, невероятные заявления требуют более качественных доказательств. Результаты должны много раз повторяться и быть качественными. А ещё их нужно примирить с научной картиной мира прежде, чем начать продавать своё лекарство или курс в социальных сетях. При этом научная медицина годится не только для отбраковки заведомой ерунды. Она может «принести» в науку правдоподобные методики, которые при этом не прошли проверку по «золотому стандарту» клинических исследований.
Так, некоторые вещи чисто практически невозможно проверить в исследованиях «золотого стандарта». Например, никто не проводил двойных слепых рандомизированных исследований о вреде курения. О нём говорили и до сих пор говорят только эпидемиологические исследования — то есть изучение данных о жизни людей, свободно выбравших курить или нет. И, надо сказать, в своё время этим активно пользовались защитники табака. Вернее, врачи-то и тогда не сомневались, что курение убивает. Но сторонники табака утверждали, что, например, не курение вызывает рак лёгких, а наоборот: курить хочется от першения в горле, вызванного раком. Этот аргумент в уважаемых научных журналах всерьёз приводил один из самых известных специалистов в области статистики, сэр Рональд Фишер — и ему за это, видимо, никто не платил, он правда так думал. Фишер находил и другие возможные объяснения связи между раком и курением: например, что и то, и другое — генетическая предрасположенность.
Позже учёные нашли кучу научных доказательств вреда курения: связь количества сигарет с вероятностью рака, конкретные канцерогены в сигаретах и так далее. Но у нас всё ещё нет никаких надёжных клинических исследований вреда курения по «золотому стандарту».
Или вот ещё один пример — маски и вакцинация во время пандемии коронавируса. Вот что говорит по этому поводу научная медицина:
SARS-CoV2 передаётся воздушно-капельным путём;
Известно, что при правильном ношении маски снижается количество капель в выдохе;
Мы знаем из опытов на животных, что тяжесть ОРВИ зависит от количества полученных вирусов;
Соответственно, во время пандемии нужно носить защитные маски!
А вот что говорит по той же теме доказательная медицина:
Рандомизированный эксперимент с плацебо с масками поставить нельзя, поэтому однозначного ответа мы, вероятно, не узнаем;
Так и быть, можно сравнить регионы, человеческие популяции разных стран, штатов, социальных групп. Такие, где по-разному носят маски — с учётом разных факторов;
В итоге получаем вывод, что маски снижают распространение вируса, хоть и продолжаем сомневаться.
Как видим, в целом в случае с пандемией доказательной и научной медицинам удалось «договориться»! Правда, формулировки получились разные: в одном случае рекомендация носить маски последовала незамедлительно, в другом — лишь после некоторых исследований и с оговорками. Получается, докмеду потребовалось время, чтобы оповестить население о пользе медицинских масок. А в условиях эпидемии время — это самый ценный ресурс.
А что в ситуации с вакцинами? Тут получился интересный «диалог» между подходами научной и доказательной медицины. Вот что «говорит» научная медицина:
Учёные знают, как работает приобретённый иммунитет. Организм вырабатывает иммунные клетки, которые наиболее точно «узнают» характерные молекулы на поверхности патогена и убивают его;
Мы умеем делать вакцины, которые вызывают этот иммунный ответ — «показывают» организму эти характерные молекулы. Эти вакцины могут иногда вызвать недомогание, но гораздо меньшее, чем сама болезнь;
Получается, привиться и получить антитела против вируса до того, как им заразился, выгоднее, чем переболеть. Так что, скорее всего, лучше вакцинироваться, чем нет.
Да, некоторые вакцины оказываются неэффективными. Поэтому нужно провести исследование на большой группе людей — часть привить, часть — нет. И посмотреть, какие побочки есть у вакцины, как будет протекать болезнь, как часто привитые и непривитые будут заражаться. То есть на помощь научной медицине всё-таки приходит медицина доказательная — без клинических испытаний выяснить эффективность вакцин не получилось бы. И опять мы видим разницу в скорости реагирования.
Хорошо, допустим, что общими усилиями мы выяснили, что большинство вакцин от коронавируса снижают и вероятность заразиться, и тяжесть болезни. А вот снижают ли они заразность привитого? Тут научная и доказательная медицины дают разные ответы. С точки зрения научной медицины, если вакцина защищает от заражения, да ещё и снижает дозу вируса в выдохе, значит, сильно заразных людей точно будет меньше. А значит, и эпидемия замедлится. А вот с точки зрения докмеда, нет доказательств того, что вся эта логическая цепочка работает для привитых популяций.
Конечно, можно рассуждать как Фишер и придумать причину, по которой вышеописанная логика ошибочна. Можно сказать, что привитые, защищённые от заразы и от тяжёлых симптомов, станут более беспечны, побегут тусоваться. А значит, вакцина даже поможет распространению эпидемии. Но, может, в данном случае бремя доказательства уже лежит не на создателях вакцин?
Так или иначе, эту конкретную гипотезу учёные проверили! Например, они исследовали семьи, где один человек заразился ковидом. Выяснилось, что заражённые привитые стабильно менее заразны, чем заражённые непривитые. А те, кто заразился дома от непривитого, имели в несколько раз большую вирусную нагрузку, чем заражённые от привитых.
Что мы имеем в сухом остатке? Докмед и научная медицина часто дополняют друг друга и в конце сходятся. Но знать различие между ними очень полезно, чтобы анализировать споры, особенно самые горячие и бесконечные — тогда видно, какая иерархия доказательств у спорщиков. Одним важнее вся совокупность научных знаний, а клинические исследования для них — лишь часть большого целостного пазла, куда эти результаты должны вписаться. Для других важнее какая-то одна окончательная проверка, которая всё должна расставить на свои места — невзирая на предположения или ожидания.
А теперь давайте посмотрим, кто и почему возражает против идеи научной медицины. А ещё — почему она является важным оружием борьбы против антинаучности. Итак, мы знаем, что доказательная медицина — это однозначный «апгрейд» обычной медицины, который принёс огромное количество пользы. История показала, что интуиция и личный опыт врачей и пациентов — это очень плохой и ненадёжный способ понять, какое лечение работает, а какое нет (привет, кровопускание). Нужно проверять лечение в ходе экспериментов, исключив любые предубеждения благодаря ослеплению, контролю, рандомизации и так далее. Нужна доказательность: поэтому в современном мире evidence-based medicine и является золотым стандартом и доминирующим подходом.
Но есть место, где докмед сталкивается с проблемами — это альтернативная медицина. Как опасный вирус приспособился обходить иммунную систему, так и шарлатаны научились обходить некоторые системы защиты науки: они наловчились пользоваться приёмами докмеда, чтобы обосновать свою «правоту». А порой мракобесы и вовсе используют докмед, чтобы заткнуть своих критиков, которые отсылают к фундаментальной науке и приводят общепризнанную, проверенную информацию. Адепты антинауки находят исследования, подтверждающие их гипотезу, и говорят: «Вы хотели, чтобы исследование было царицей доказательств? Вы отвергали любые аргументы, кроме результатов исследований? Вот вам результаты: признайте нашу правоту». А на возражения отвечают: «Вообще-то никто не доказал в исследованиях, что мы неправы. Проведите дорогостоящий клинический эксперимент по опровержению — а потом поговорим». Тут надо отметить, что опровержение даже самых мусорных и низкокачественных исследований — это часто большой труд, которым мало кто любит заниматься. Вот и получается, что формально правила науку соблюдены, а на деле за качественную работу выдаётся имитация познавательной деятельности.
Наверняка вы слышали про оциллококцинум — это такой популярный гомеопатический препарат. Это экстракт печени утки, разведённый в 10 в двухсотой степени раз (дружеское напоминание, что во Вселенной порядка 10 в восьмидесятой степени атомов). Команда авторов решила провести метаанализ исследований этого препарата — и пришла к очень туманным выводам. С одной стороны, специалисты считают, что «недостаточно убедительных доказательств, чтобы сделать надёжные выводы» о пользе оциллококцинума против гриппа. При этом авторы «не исключают возможности» того, что оциллококцинум может как-то действовать. И просят «больше исследований».
А вот что говорит об этом препарате научная медицина:
Оциллококцинум не содержит ни одной молекулы действующего вещества, поэтому едва ли может быть эффективным;
При этом мы видим, что клинические исследования препарата либо плохие, либо не показывают его эффективность (либо всё вместе);
Значит, дальше испытывать оцикллококцинум на людях неэтично и бессмысленно. Лечение этим препаратом не может быть рекомендовано никому.
Теперь понимаете, почему шарлатаны больше любят докмед, чем научную медицину? Ведь сторонники докмеда обязаны исследовать и биорезонанс, и гомеопатию, и иглоукалывание, и новую германскую медицину. Нельзя просто взять и сказать: «Ну, пиявками рак не вылечить!» А ещё можно провести исследование низкого качества и заявить: «О, пиявки лечат онкологию! Теперь никакая химиотерапия не нужна». Правда, потом могут прийти нормальные учёные, повторить эксперимент и выяснить, что ничего пиявки не лечат. Но на это уйдут время, силы и деньги. А пока этого не произойдет, получается, людей будут лечить какой-то фигней.
В общем, докмед, как ни парадоксально, открывает двери тем же гомеопатам, которые провели ряд сомнительных исследований, доказывающих пользу их продукции. Да, качество этих исследований часто просто ужасное — там есть и подтасовки, и мизерная выборка, и много чего ещё, что можно опровергнуть. Но на опровержение уходят время и деньги. И пока нормальные учёные возятся с проверкой «гомеопатических» результатов, альтернативщики улыбаются, дают интервью, всячески пиарят свои шарики и неплохо зарабатывают. В итоге мы имеем дело с псевдодоказательной медициной. Она придаёт внешнюю легитимность странным идеям — например, лечению рака содой.
Эта идея коснулась даже ВОЗ, которую недавно обвинили в заигрывании с народной медициной и всякой альтернативщиной. Это произошло после публикации документа «Ориентиры ВОЗ для обучения антропософской медицине». В антропософской медицине рак лечат омелой, отрицают существование микробов, проверяют прошлые жизни пациентов и считают, что сердце не качает кровь. Отец этого движения — ясновидящий и оккультист Рудольф Штейнер.
Зачем ВОЗ опубликовала свои «ориентиры»? Специалисты организации заявили, что, во-первых, надо всё проверить и не отмахиваться от возможных полезных терапий. Во-вторых, всё равно куча людей пользуется альтернативной медициной — лучше уж не пускать дело на самотёк. К слову, ВОЗ не называет альтернативную медицину тем, чем она является — то есть чушью. И, по сути, говорит о ней с точки зрения... доказательной медицины.
Вы можете спросить: «А в чём тут проблема? Давайте изучать всё — и гомеопатию, и родологию! Чем больше клинических исследований — тем лучше». Но вы не представляете, сколько денег и времени мы тратим, отвлекая учёных на проверку очень низкокачественных и слабых идей. Вот есть классная клиника со специалистами с мировыми именами. И чем они занимаются? Проверяют в рандомизированных качественных исследованиях эффективность сахара или ароматерапии. Не ищут лекарство от деменции, а изучают остеопатию. Поэтому Новелла и Горски говорят: хватит исследовать терапию втыкания острой палки в глаз, это безумие! Перестаньте тратить деньги налогоплательщиков на эту фигню! Есть серьёзные исследования, которым нужны финансирование и время.
Один противник научной медицины однажды сказал: «В своё время научная медицина отстаивала бы кровопускание — ведь у него был признанный тогдашней наукой подход и механизм действия». Но на самом деле кровопускание всегда было псевдонаукой. Просто, когда его практиковали, научный метод и доказательность ещё не были сформулированы. Кроме того, научная медицина — не противница медицины доказательной. Это скорее её «апгрейд».
Научная медицина и докмед не соревнуются друг с другом. Первая помогает второй — и прежде всего в двух случаях: когда строгое рандомизированное исследование провести или нельзя — как в случае с курением, или невозможно. И когда шарлатаны злоупотребляют докмедом, чтобы продать свои шарики и прочую ерунду, тем самым отвлекая учёных от по-настоящему серьёзных вещей вроде борьбы со старением.
Закончить статью я хочу уже упомянутой цитатой Карла Сагана: «Невероятные заявления требуют невероятных доказательств». Думаю, эту цитату нужно писать везде — в том числе в учебниках по медицине. Может, тогда у ВОЗ и других серьёзных организаций будет меньше соблазна рекламировать странные вещи, основанные на очень и очень сомнительных пруфах.
Какой бы ни была хорошей и известной клиника, если ее не продвигать — очереди из пациентов не будет! В статье расскажу: как продвигаться врачам, медицинским клиникам и центрам, чтобы заполнить запись в клинику на неделю вперед. Видео разбор мед сайта в конце.
Лет 10-20 назад, главным инструментом продвижения любого медицинского центра была: наружная реклама и сарафанное радио. СЕГОДНЯ, ЭТОГО НЕ ЭФФЕКТИВНО!
Всем привет. Меня зовут Толстенко Александр. Я специалист по комплексному маркетингу с опытом работы с экспертами, врачами, медицинским клиниками и центрами 💉 Помогаю привлекать увеличить запись в медцентр и продажи за счет рекламы, экспертного контента и грамотной стратегии продвижения marketing-digital.ru
Для успешного продвижения медицинской клиники нужен удобный и красивый сайт + задействовать разные маркетинговые стратегии, причем комплексно (об этом ниже).
Ниже расскажу про маркетинговые стратегии, которые подойдут для продвижения:
Медицинских клиник по коррекции зрения;
Центров стоматологии;
Клиник пластической хирургии;
Медцентров репродуктивной медицины (ЭКО);
Наркологических центров и реабилитационных диспансеров;
Пансионатов для престарелых и оздоровительных домов отдыха;
Многопрофильных диагностических центров (УЗИ, МТР, КТ) и узко специализирующихся учреждений;
Лабораторий, фармкомпаний, ветеринарных клиник;
Личного бренда врача или поликлиники;
Кабинетов косметологии и эстетики тела (массаж, маникюр, педикюр) и других многопрофильных.
Конкуренция в медицине высокая. Поэтому, для привлечения стабильного потока новых пациентов в центр, нужна эффективная маркетинговая стратегия продвижения, в которой сайт играет очень важную роль.
ТОП 5 Проблем роста медицинских центров
1.) ПРОДВИГАЕТСЯ ТОЛЬКО ЧЕРЕЗ САРАФАННОЕ РАДИО
Сарафанное радио считается успешным в условиях низкой конкуренции. В рамках жесткой конкуренции использовать его означает — отсутствие плотной записи к врачам. Вы не сможете конкурировать и развиваться как ваши конкуренты.
2.) ВАШ САЙТ НЕ ГОТОВ К РЕКЛАМЕ
Большинство сайтов НЕ продающие! С точки зрения посетителя, сайт неудобный, плохо отображается на телефоне, на нем сложно записаться на прием, недостаточно информации по услуги, нет важных блоков для принять решение о записи и т.д.
Плохой и неудобный сайт — зря потраченные деньги на рекламу (дорогая стоимость привлечения клиентов). У каждого свой набор ошибок. По статистике консультаций: из 10 сайтов, только 2-3 сделаны хорошо и есть нужные страницы для продвижения в Яндекс/Google.
Пример экспресс аудита сайта пансионата для пожилых
3.) НЕ АНАЛИЗИРУЮТСЯ СТРАТЕГИИ ПРОДВИЖЕНИЯ КОНКУРЕНТОВ
Анализ стратегий продвижения конкурентов помогает понять их сильные и слабые стороны, правильно подобрать рабочие инструменты, настроить эффективную рекламу для нужной аудитории и найти быстрые точки клиентов из результатов Яндекс/Google.
Для продвижения врача, федеральной клиники или небольшой частной стоматологии используются разные методы. Хаотическое использования и неверно подобранные инструменты продвижения, не позволят вам создать очередь в клинику. Нужно подходить индивидуально к разным специализациям.
5.) ЗАПИСЬ В КЛИНИКУ ПРОИЗВОДИТСЯ ПО СТАРИНКЕ ВРУЧНУЮ, А НЕ В ЦРМ
Нет системы регистрации и ведения клиента. Поэтому:
- Теряются звонки и их записи к врачам,
- Администраторы звонят через день, два, неделю.
- Данные сложно оцифровать, не понятно на каком этапе возникает проблема, нет возможности повлиять на доход клиники и т.д.
Если еще нет медицинской информационной системы по работе с клиентами, рекомендую задуматься о ее внедрении.
Что важно для продвижения медицинской ниши
1.) Главным инструментом продвижения — ЯВЛЯЕТСЯ САЙТ. Хороший сайт повышает доверие пациентов.
Считайте, что сайт — это стойка администратора клиники, которую видит пациент, когда приходит на запись к врачу. Будет сайт сложным и непонятным, посетитель не найдет нужной информации и уйдет к конкурентам.
К тому же, если сайта не будет, вы не сможете использовать инструменты онлайн-рекламы, поэтому о его создании нужно подумать в первую очередь.
2.) Согласно ФЗ № 323 от 21.11.2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» граждане имеют право получать информацию о враче и медорганизации в доступной для них форме, в том числе через интернет.
3.) Должна быть лицензия, подтверждающая вашу деятельность. Без нее, не будет возможности запустить платные рекламные каналы.
Как эффективно привлекать клиентов в клинику через сайт
При разработке медицинского сайта рекомендую учесть следующие требования (если сайт есть проверьте наличие):
Сайт должен быть современным, красивым, привлекательным (должен продавать, посмотрите на конкурентов)
Сайт должен хорошо отображаться всех устройствах, не допускается не читаемой информации
Сайт должен быстро загружаться на мобильных телефонах и ПК.
В шапке должны быть: ссылки на услуги, телефон, кнопка записи в клинику и график работы и т.д.
На сайте должна быть простая и удобная форма записи на прием! В идеале два поля: Имя, телефон — больше полей, меньше обращений.
На первом экране услуги, посетитель должен понять, что вы ему предлагаете и сколько это может стоить (УТП с преимуществами).
На сайте должны быть лицензии, награды, документы о включении организации в госреестр и т.д.
Должны быть отзывы о клиники и врачах пациентов
О каждом враче должна быть информация на сайте (карточка врача, похожа на вакансию сайте работы hh.ru)
Надежная и гибкая CMS с возможностью доработки нужного функционала (WordPress, Modx, 1с-битрикс и т.д. Для большинства решений подойдет WordPress).
CMS должна быть гибкой для SEO продвижения (конструкторы типа Tilda — не подойдут)
Запустив сайт клиники, можно будет продвигать ее услуги в интернете задействовав другие маркетинговые инструменты.
Медицинский маркетинг
Разработка маркетинговой стратегии продвижения и удобный сайт играют большую роль в успешном продвижении. Перед началом, рекомендую:
1.) ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ НА КЛИЕНТСКИЙ СЕРВИС
Ни один из перечисленных инструментов ниже не будет эффективным, если администраторы не будут отвечать на звонки, будут хамить пациентам, будет видна антисанитария… Не к чему, хорошему — это не приведет.
Вы должны быть клиентоориентированными. Тогда сарафанное радио станет самым лучшим и бесплатным инструментом продвижения медцентра.
2.) ДОБАВИТЬ КЛИНИКУ В ГЕОСЕРВИСЫ И КАТАЛОГИ
Потенциальные пациенты, очень часто ищут клинику на разных площадках вблизи от дома. Рекомендую, добавить информацию о компании (пользоваться или нет услугами раскрутки — это уже отдельный вопрос, но присутствовать рекомендую) в:
Работа с отзывами клиентов – важная часть формирования репутации мед центра.
Просите ваших пациентов оставлять отзыв на геосервисах, сайтах отзовиках и вашем сайте за небольшую скидку или бонус — отзывы играют большую роль по выбору поликлиники для потенциальных клиентов.
Самые популярные порталы и сервисы, где можно оставить отзывы*:
* - Для работы с обратной связью с пациентами, заведите на порталах профили вашей клиники.
Как продвигать медицинские сайты сегодня
Согласно исследованиям сервиса сквозной аналитики Calltouch, ТОП-3 каналов привлечения пациентов — это геосервисы, Яндекс Директ, SEO-продвижение в Яндекс/Google и другие платные каналы привлечения клиентов.
Для построения эффективной системы привлечения клиентов в медицинских тематиках, можно использовать:
— Рекламу в Яндекс.Бизнес
— Рекламу в Яндекс.Директ (контекстная реклама)
— SEO-ПРОДВИЖЕНИЕ В ЯНДЕКС/GOOGLE
— Реклама в медицинских агрегаторах
— Таргетированную рекламу в соц сетях
— Рассылки e-mail, SMS, WhatsApp, Telegram и т.д.
— ЯНДЕКС.ДЗЕНЕ
— Социальные сети (SMM)
1.) РЕКЛАМА В ЯНДЕКС.БИЗНЕС НА КАРТАХ И ПОИСКЕ
Из платных инструментов, рекомендую начинать именно с него. Отлично работает для локальных бизнесов, имеющих географическую привязку. Трафик идет приоритетно с Яндекс Карт. Многие ищут клиники поближе к дому.
Кому подходит: Начинающим клиникам, врачам и специалистам с отсутствующей клиентской базой, у которых нет даже сайта.
2.) РЕКЛАМА В ЯНДЕКС.ДИРЕКТ (КОНТЕКСТНАЯ РЕКЛАМА)
Продвижения медицинской клиники с помощью контекстной рекламы является самым быстрым способом создать очередь из пациентов. Получить первого клиента можно сразу же после запуска рекламной компании. Минус только — нет денег на балансе, нет новых клиентов.
С платной рекламы в результатах поисковой выдачи на сайт приходят посетители, которые срочно хотят решить свою проблему.
Как можно сэкономить на рекламе
Чтобы получить только горячих клиентов, подбор фраз рекомендуем делать по принципу: Название услуги + географическая привязка, а также ключи:
прием;
консультация;
лечение;
вылечить;
инъекции, вакцины;
уход;
диагностика;
реабилитация
и другие фразы по вашему направлению, которые могут побудить оставить заявку на сайте.
Если позволяет бюджет, можно расширить рекламу на целевую аудиторию по менее горячим фразам. Мы обычно тестируем разные стратегии запуска с разными ключами, минусуем мусорные слова (фото, видео и т.д.), а нерабочие запросы — отключаем, чтобы не тратить рекламный бюджет.
Кому подходит: Яндекс пропускает лишь несколько медицинских тематик для рекламы
пищевые добавки, витамины, пребиотики;
лекарственные препараты;
медицинская диагностика;
стоматологические услуги;
гастроэнтерология;
флебология;
общая терапия;
педиатрия;
ортопедия;
ветеринарные услуги и препараты;
оториноларингология;
офтальмология.
Что потребуется для запуска рекламы в Яндексе.Директе
Отправить модераторам копию лицензии, приложение с адресом и перечнем видов медицинской деятельности. Адрес оказания медицинских услуг должен совпадать с адресом в лицензии и на странице перехода по объявлению.
Другие документы, которые потребует модератор Яндекс.Директа
После одобрения, можно запустить рекламу на поиске и в Рекламной сети Яндекса (РСЯ, картинки которые догоняют вас неделями).
3.) SEO-ПРОДВИЖЕНИЕ САЙТА В ЯНДЕКС/GOOGLE
Продвижение клиники с помощью SEO-оптимизации — это самый эффективный и выгодный канал продвижения для медицинских центров, экспертов, врачей, фармацевтических компаний и не только, если его рассматривать в долгосрочной перспективе.
Простыми словами SEO-продвижение — это инвестиция в будущее, которая в отличие от платной рекламы, позволит из месяца в месяц получать стабильный поток клиентов, даже если работы по раскрутке по какой-то причине будут приостановлены.
Для продвижения в результатах поисковой выдачи, нужно будет:
Создать отдельные страницы под направления услуг — нет страниц, нет новых посетителей (например запрос: «МРТ» и «МРТ спины» — должны подвигаться на разных страницах);
Написать много статей в блог (ниша информационная, можно получать более 1.000.000 посетителей в месяц!);
Сделать оптимизацию написанных текстов;
Внедрить элементы, которые увеличат количество обращений с сайта;
Проработать E-E-A-T факторы доверия (информация о врачах, клиники, лицензии и т.д.)
Написать тексты в блог (ниша информационная, люди ищут, а потом обращаются в клинику)
т.д.
Поисковым роботам нужно время учесть изменения на сайте, обычно рост позиций и посетителей начинается уже через 2-3 месяца.
Блог на сайте медицинского центра
Наверняка, не один раз вы видели сайты конкурентов по разным интересующим вас запросам. Это не спроста:
Помогает увеличить количество пациентов за счет увеличения посещаемости сайта. Люди сначала ищут информацию, потом идут в клинику;
Для поисковых роботов, есть несколько типов запросов: коммерческие, информационные и назовем их прочие. Нельзя продвигаться с одной страницей сразу по всем типам запросов. Нужно создать на сайте разные страницы для продвижения.
Помогает сформировать положительное мнение, показать экспертизу и увеличить узнаваемости клиники;
Помощь пациенту в принятии решения, записаться в клинику именно к вам.
Кому подходит: Всем, если рассматриваете раскрутку в долгосрочной перспективе. Поможет сэкономить инвестиционный бюджет в будущем, инвестировав сейчас.
4.) РЕКЛАМА В МЕДИЦИНСКИХ АГРЕГАТОРАХ
Медицинские агрегаторы — это сайты-сервисы, на которых представлена информация о клиники и врачах определенного профиля.
Цель агрегаторов — облегчить процесс поиска и выбора специалиста, с возможностью сразу записаться на прием к врачу и оплатить услуги онлайн. В России самые известные:
Источник: Kontakt InterSearch Russia - Агрегаторы, с которыми клиники работали или работают сейчас
Кому подходит: Медицинским центрам, врачам и частным специалистам, которые только начинают свою работу.
5.) ТАРГЕТИРОВАННАЯ РЕКЛАМА
Продвижения медицинского центра с помощью таргетированной рекламы — хороший инструмент рекламы. С помощью определенных метрик, можно показывать рекламные объявления определенной аудитории по возрасту, полу, интересам и месту проживания / нахождения ваших потенциальных клиентов.
Существуют разные инструменты таргетинга: VK Реклама, Яндекс Директ (Яндекс Аудитории), MyTarget и другие. В зависимости от выбранного инструмента, для более эффективного сбора и обработки аудитории специалисты используют разные инструменты: парсинг, ретаргетинг и look-alike, в Яндекс Директ — Яндекс аудитории, для таргета на поиске и РСЯ.
Кому подходит: Всем, кто готов работать с целевыми клиентами, которые возможно не готовы заказать услуги в моменте. Для эффективности работы рекламы, лучше создавать чат ботов с серией отложенных публикаций после подписки.
6.) РАССЫЛКИ E-MAIL, SMS, WhatsApp, TELEGRAM и т.д.
Рассылка позволяют напомнить о себе, «подтолкнуть» сомневающихся на запись в медклинику, привлечь клиентов для повторной записи к врачу в больницу, напоминать о записях на прием или плановом приеме. Продать услуги действующему клиенту выгоднее, чем привлечь нового.
Рекомендация:
Для рассылки, лучше использовать информацию о скидках, акциях и новых услугах.
Продумайте заранее работу с программой лояльности. Например: накопительная система скидок или бонусов для постоянных клиентов (работайте с LTV - вся прибыль от клиента за период, пока вы с ним работаете).
Желательно, чтобы содержание рассылки было максимально персонализировано, а частота информирования не носила навязчивый характер.
Важно: Чтобы рассылки сработали, их нужно делать регулярно, количество обращений не будет сильно большим, но в голове клиента будет отпечатываться информация о вас (в случае чего, вы будете первыми в его списке).
Так же, мессенджеры WhatsApp, Viber или Telegram помогают коммуницировать не только в формате «человек-человек», но и «человек-бизнес». Не всегда бывает удобно набрать по телефону в моменте, проще написать в чат и получить ответ позже. Разместив кнопки мессенджеров на сайте, вы покажете свою клиентоориентированность, готовность быстро проконсультировать и прийти на помощь. Чтобы сократить время работы консультанта, можно внедрить чат бот, который будет отвечать на самые популярные вопросы и собирать контакты новых клиентов для ответов.
Кому подходит: Всем, у кого есть большая база пациентов. На маленьких объемах плохо работает.
7.) ПРОДВИЖЕНИЕ В ЯНДЕКС.ДЗЕНЕ
Яндекс.Дзен — это сервис персональных рекомендаций. Zen создает ленту контента, которая автоматически подстраивается под интересы пользователя. Выбор контента основан на анализе истории посещенных страниц, пользовательских предпочтений, местоположения, времени суток и других факторов. Обычно, запускают самостоятельно или возвращаются к продвижению канала позже, когда задействованы другие маркетинговые инструменты.
На этой площадке можно бесплатно создать личный канал клиники или бренд врача. На площадке разрешено публиковать: статьи, посты, видео.
Яндекс.Дзен дает хороший органический охват целевых посетителей, не требует больших вложений и легко масштабируется: для продвижения, не нужны уникальные тексты. Если у вас есть блог или паблик в соцсетях — можно брать тексты и фото оттуда.
Кому подходит: Всем, кто хочет развивать личный бренд и увеличить охваты целевых посетителей.
Бюджет продвижения: Не требуется если вести канал самостоятельно. Бюджет на рекламу рассчитывается индивидуально.
8.) ПРОДВИЖЕНИЕ В СОЦИАЛЬНЫХ СЕТЯХ (SMM)
Ведение группы в социальных сетях позволяет вести неформальное общение и производить дополнительное касание с целевой аудиторией, а также информировать подписчиков об акциях, полезных статьях, делиться полезными видео и т.д. Чем больше касаний, тем больше доверия к центру.
Кому подходит: Всем, кто хочет развивать личный бренд и увеличить охваты целевых посетителей в социальных сетях (ВК, Одноклассники и т.д.).
Какую стратегию продвижения выбрать медицинскому центру
В каждой ситуации должен быть индивидуальный подход. Стратегии продвижения врача, частной клиники и федерального медицинского центра будут отличаться кардинально в подходе. Какие методы можно применять и какой примерно бюджет готовить, написал выше.
Примеры распределения бюджетов на рекламу в медицинских центрах, приложил в скринах ниже с опроса в блоге НаПоправку.
📍 Что нужно знать о рекламе и маркетинге медицинских услуг в 2024 году
Частная медицина является успешным бизнеса. Филиалы открываются в разных городах, как грибы. В центрах работают профессиональные специалисты, используется новейшее оборудование, но из-за отсутствия рекламы и продвижения в интернете — поток клиентов будет мал.
Продвижение медицинских центров ничем не отличается от рекламы любого другого бизнеса, но есть ограничения со стороны закона о рекламе медицинских препаратов и услуг в интернете, о которых нужно знать:
Запрещается рекламировать запрещенные препараты, средства прерывания беременности, психотропные вещества и наркотики
Запрещается гарантировать положительный результат лечения
В рекламе запрещается упоминание конкретных заболеваний и симптомов
В любой PR-рекламе должен быть дисклеймер – предупреждение: «Имеются противопоказания. Необходима консультация со специалистом».
Перед началом продвижения медицинских услуг, рекомендую изучить актуальные нормативно-правовые акты.
📕 Документы регулирующие рекламу медицинских услуг
Ст. 24 Федерального закона № 38 «О рекламе» от 13 марта 2006 г. с поправками от 2013 г.
Письмо Федеральной антимонопольной службы (ФАС) от 17 декабря 2013 г. № АД/51199/13 «О внесении изменений в статью 24 Федерального закона «О рекламе».
Письмо ФАС от 21 июня 2017 г. № АД/41673/17 «О применении ст. 14.3 КоАП РФ».
Письмо ФАС от 25 сентября 2017 г. № АК/65861/17 «О рекламе методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации».
Письмо Федеральной антимонопольной службы от 14 июня 2018 г. № АК/43550/18 «Об использовании образов медицинских работников в рекламе учебных заведений для медицинских работников».
Рекомендации по соблюдению законодательства о рекламе безрецептурных лекарственных средств, утв. 7 ноября 2018 г.
На этом все, спасибо за внимание. Есть чем дополнить или поделиться, пишите в комменты или в личные сообщения.
Всё больше людей обращают внимание не только на то, что они едят, но и что пьют. Для многих удивительно, но вода является для нас даже более важным продуктом поддержания здоровья и жизнедеятельности, нежели обычная еда.
Слово о стандартах: чистота — понятие растяжимое
Поскольку в природе нет ничего абсолютно чистого, то и питьевая вода — раствор с примесями. Среди них: условно полезные, вредные, безобидные и даже «безобидные, но неприятные». Содержание примесей в водопроводах мира регулируют национальные законодательства, иногда ориентируясь на рекомендации ВОЗ. Уровни допустимых концентраций веществ, однако, не едины.
Разница обусловлена геологическими особенностями стран и разумной рациональностью. В условиях мегаполиса нецелесообразно отказываться от стальных труб для удаления ржавчины, экономически невыгодно снижать жесткость, невозможно обеспечивать бактериологическую безопасность без хлорирования (в большинстве водопроводов). Если в воде постоянно присутствуют высокие концентрации токсичных примесей из-за геологии на территории или промышленности, местные стандарты «подгоняются» под ситуацию.
В 1980 году Всемирная Организация Здоровья (далее - WHO) опубликовала неофициальный документ под названием "О влиянии питьевой воды на здоровье", основанный на публикациях Российских авторов. В документе говорилось о том, что питьевая вода должна содержать не менее 100 мг/л TDS для избегания выщелачивания минералов.
Что аргентинцу — ПДК, то немцу — превышение норм ВОЗ
Рассмотрим отличия стандартов на примере такой вредной примеси как мышьяк. Рекомендация Всемирной организации здравоохранения: содержание этого элемента в питьевой воде не должно превышать 0,01 мг/литр. Хотя лучше, чтобы его не было в воде совсем, ведь несколько лет назад мышьяк был официально признан ВОЗ канцерогеном.
ВОЗ: «Мышьяк в высоких концентрациях естественным образом присутствует в грунтовых водах целого ряда стран».
Еще в 1990-х гг. в Бангладеш было зафиксировано повсеместное присутствие мышьяка в колодезной воде. Национальный стандарт на мышьяк сейчас поднят до отметки 0,05 мг/литр. Тем не менее, и сегодня десятки миллионов жителей страны подвергаются риску воздействия мышьяка в концентрациях, значительно превышающих 0,05 мг/литр.
Похожую природную аномалию ВОЗ отмечает в Аргентине, Камбодже, Чили, Китае, Венгрии, Мексике, Румынии, Таиланде, США и Вьетнаме. В частности, власти Аргентины даже по итогам жарких дебатов и пятилетних поисков решения, увы, так и не нашли способ обеспечить снижение национального стандарта на мышьяк с 0,05 мг/литр до рекомендуемых ВОЗ 0,01 мг/литр.
Стандарты российского СанПиН на мышьяк в сравнении со стандартами ВОЗ, ЕС и США
Но и ВОЗ не всегда права. Некоторые регионы мира страдают от избыточного содержания меди. Следствием активного использования меди и ее сплавов в водопроводном деле стали высокие национальные ПДК на медь в нашей стране, в США (1 мг/л) и в Германии (2 мг/л). Рекомендация ВОЗ, тем не менее, лояльна и не снижает эту планку, несмотря на то, что и 1 и 2 мг/л — это очень, очень много.
Стандарты российского СанПиН на медь в сравнении со стандартами ВОЗ, ЕС и США
Похожая ситуация с алюминием. Рекомендации не очень строги: соли алюминия используют для коагуляции в процессе муниципальной очистки воды, поэтому превышение ПДК наблюдается повсеместно. И отказаться нельзя, и присутствие вредно. За последнее десятилетие ПДК на алюминий снизилась, но актуальные цифры могут показаться дикими нашим внукам.
Стандарты российского СанПиН на алюминий в сравнении со стандартами ВОЗ, ЕС и США
Санитарные нормы несовершенны, постоянно ужесточаются, и не стоит относиться к ним, как к истине в последней инстанции. Просто помните: свинец, мышьяк и алюминий не становятся менее токсичными от того, что присутствуют в пределах ПДК.
Муниципальная подготовка воды нигде в мире не имеет задачи подать в кран «максимально чистую» воду. Это оправдано тем, что большая часть воды сливается в канализацию, минуя наши желудки. В водопровод подается безопасная и разумно дешевая вода, которая не отравит, если ее случайно проглотить в душе или выпить от безысходности после бурной вечеринки. Поэтому держим в уме:
Вода, соответствующая СанПиН, — «питьевая». Однако, положа тестовый образец в анализатор руку на сердце, не такая уж и чистая для длительного использования в качестве питьевой. Это первая ступень в «рейтинге питьевых вод», ниже которой находятся жидкости, которые пить без доочистки опасно.
Часть веществ не мешают ей оставаться безвредной, ухудшая при этом её органолептические свойства. Так ведут себя карбонаты кальция, магния, хлорид натрия, фосфаты, сульфаты. Правда, они проявляют свой характер, когда концентрации достаточно велики.
Часть веществ — ксенобиотики, яды в любой своей форме и при любой концентрации. Это свинец, ртуть, хром, мышьяк, хлорорганические соединения и многие другие вещества. Как мы уже выяснили, их концентрация в водопроводной воде определяется как нашими возможностями в очистке, так и внешними факторами. Они опасны, портят жизнь не сразу, но делают это эффективно, например, провоцируя возникновение и развитие раковых опухолей.
Применение TDS-метра, безусловно, поможет «экспериментатору» провести оценку этих значений.
TDS (общая минерализация воды).
(Total Dissolved Solids) — это параметр, используемый для определения общего количества растворенных веществ в воде. Он измеряется в миллиграммах на литр (мг/л) или в частях на миллион (ppm). Включает в себя минералы, соли, металлы, кислоты, газы и другие растворенные вещества.
Измерение TDS может быть важным для различных целей:
Качество питьевой воды: TDS может служить показателем качества воды для питья. Высокий уровень TDS может указывать на наличие минералов, что может быть полезным с питательной точки зрения. Однако слишком высокий TDS может также привести к необычному или неприятному вкусу, и его следует контролировать, чтобы гарантировать безопасность питьевой воды.
Качество воды для производства пищи и напитков: В различных отраслях пищевой промышленности, таких как производство напитков, пивоварение или приготовление пищи, уровень TDS может влиять на вкус и качество продукции. Поэтому его контролируют и регулируют в соответствии с требованиями.
Например, если уровень TDS в питьевой воде составляет 100 ppm, это означает, что в одном миллионе частей воды содержится 100 частей растворенных веществ.
Значения TDS (Total Dissolved Solids) в воде могут варьировать в зависимости от её источника и предназначения. Нормы для TDS определяются в соответствии с различными стандартами и рекомендациями, установленными организациями по охране здоровья и качества питьевой воды.
Общепринятой нормой для качества питьевой воды считается диапазон TDS от 50 до 500 мг/л (или ppm). В ряде стран, таких как США, Европейский союз и другие, рекомендуется, чтобы питьевая вода имела TDS в пределах 500 мг/л или менее.
Важно отметить, что некоторые источники воды, такие как артезианские и минеральные источники, могут иметь гораздо более высокий уровень TDS, иногда даже более 1000 мг/л. В таких случаях, высокий уровень TDS не является плохим качеством воды. Наоборот, это может указывать на естественное присутствие полезных минералов, которые делают воду ценной с питательной точки зрения.
Однако воды с очень высоким уровнем TDS (например, свыше 1000 мг/л) могут иметь странный или неприятный вкус, что может сделать их менее пригодными для питья.
Важно отметить, что TDS является лишь одним из параметров качества воды, и необходимо учитывать и другие факторы, такие как наличие определенных химических веществ, pH, наличие тех или иных минералов или микробиологическая чистота, чтобы оценить общую пригодность воды для питья или других целей.
Является ли минерализация загрязнением и критерием качества?
Выше мы обсудили, что нет единых мировых стандартов на примеси в питьевой воде. В этом свете измерительные шкалы, которые мы наблюдаем в многочисленных роликах о TDS-метрах, тем более кажутся красочной маркетинговой абстракцией. Пример типичной иллюстрации:
Похожие иллюстрации путешествуют из ролика в ролик, сообщая, что образцы с пометкой “от 400” уже непригодны для питья. Любопытно, что автора типичного теста на youtube не удивляет цифра 4500 в стакане весьма полезной минеральной воды уважаемого российского бренда.
Минерализация — физико-химический параметр водного раствора, такой же, как, например, его температура. Конечно, даже температуру можно считать параметром качества воды, когда отпуск короткий, а вода в море прохладная. Или когда очень хочется пить, но вода только что вскипела. С минерализацией тоже все относительно и зависит от конкретных условий.
Минерализация — такой же «критерий» качества воды, как и её температура. Этот показатель для пресной воды не относится к токсическим и не является загрязнением.
Использование воды разной минерализации — вопрос привычки. Жители меловых холмов или те, кто вырос у берега моря, где подземные воды тоже соленые (привет, Евпатория!), пьют такую воду каждый день. СанПиН и ВОЗ допускают общую минерализацию (по сухому остатку) не выше 1 г на литр (1000 ppm). Сакрального же смысла в знании того, что общая минерализация вашей воды это 100 или 1000 единиц по TDS-метру нет. С точки зрения бытовых неудобств — это неэстетичный осадок в чайнике, порча дорогих водонагревающих приборов (бойлер), невкусный чай и сухая кожа. Но это очевидно и без гаджета.
Почему качество воды после умягчающих проточных фильтров бессмысленно измерять TDS-метром
Максимально эффективен в борьбе с растворенными примесями только обратноосмотический фильтр. Принцип его устройства отличается от проточного фильтра благодаря присутствию специальной мембраны. Именно она разделяет водопроводную воду на очищенную и концентрат примесей, который сливается в дренаж.
Сорбционный (то есть проточный) водоочиститель не сможет «удалить» из воды соли, в том числе и ионы кальция или магния. Умягчающий вариант проточного фильтра имеет ионообменный модуль, который обеспечивает замену ионов кальция и магния на ионы натрия (реже — водорода), которые не выпадают в осадок при кипячении.
Изменение показаний TDS-метра после прохода воды через ионообменный модуль проточного фильтра непредсказуемо. Одни ионы меняются на другие, как при этом изменится электропроводность, рассчитать очень сложно. Колебания происходят как в большую, так и в меньшую сторону.
Причин может быть множество. В частности, в процессе ионного обмена кальций и магний меняются на натрий. Кальций — это двухзарядный ион, натрий — однозарядный. Так на место одного кальция выходит два иона натрия.
А также:
важна не только зарядность, но и подвижность ионов, она у элементов также разная;
подвижность ионов и скорость переноса заряда сильно зависит от качественного окружения, например, от того какие вокруг анионы;
концентрация примесей также важна и влияет на конечное изменение электропроводности;
даже температура образцов воды способна повлиять на разницу показаний, обеспечив разницу до сотни единиц.
Без количественного и качественного анализа воды до ионного обмена невозможно предсказать, как изменится истинное значение TDS и электропроводность. А значит, идея измерять TDS после сорбционного фильтра — бессмысленна.
Вода без примесей (чистая):
A. имеет высокое сопротивление и низкую проводимость; B. в ней мало ионов (носителей электрического заряда); C. когда в неё попадают электролиты (чистую воду посолили), образуются носители заряда — ионы, которые повышают её электропроводность, так как являются переносчиками электрического заряда.
Достоинства и недостатки обратного осмоса
Фильтры на основе обратного осмоса удаляют из воды ионы хлора, железа, тяжелых металлов, инсектициды, удобрения, мышьяк, но также магний, калий, кальций и прочие жизненно необходимые микроэлементы. Получаемая обратным осмосом вода имеет степень очистки от примесей до 98% (в промышленных агрегатах — до 100%). По своим свойствам она приближается к технической («мертвой») воде. Следует иметь в виду, что вода, очищенная и опресненная методом обратного осмоса, совсем не содержит минеральных солей, столь необходимых организму.
По поводу пользы или вреда такой воды для здоровья нет однозначного мнения. Часть врачей считают, что ее систематическое употребление негативно сказывается на работе сердечно-сосудистой системы, нормальное функционирование которой напрямую зависит от поступления в организм достаточного количества калия и магния. Решить проблему пытаются при помощи дополнительных картриджей, устанавливаемых на выходе из системы очистки для обеспечения принудительной минерализации воды. На практике оказалось, что большинство полезных макро- и микроэлементов, помещенных в обратноосмотическую воду для минерализации, отдают свои ионы в такую воду только на 7-е, 12-е и даже на 30-е сутки в зависимости от конкретного минерала. Соответственно, систематическая минерализация в проточном режиме просто невозможна. Исключение составляет лишь один минерал — натрий (как правило, это обычная соль NaCl). Являясь электролитом, она изменяет показания измерительного прибора (TDS-метра) в более щелочную сторону до pH 6, создавая иллюзию минерализации.
Минералов в воде недостаточно.
Как правило, речь идёт про кальций и магний. Действительно, суточная потребность человека в этих веществах довольно большая, недостаток приводит к неприятным последствиям. Всё так. Но при чем тут вода? По разным оценкам и в зависимости от минерализации самой воды, с водой мы можем получить(!) примерно 5-15% суточной потребности в минералах. А можем и не получить, т.к. оценивается лишь содержание этих минералов в воде, но не их усвояемость. Т.е., даже если предположить, что весь кальций и магний из воды усваивается, то с водой мы получим процентов десять от суточной потребности в этих микроэлементах. На самом деле, речь может идти лишь о считанных процентах от суточной нормы.
Если вам не хватает кальция и магния, то ни один врач не посоветует пить больше воды. Разве что минеральной, но это совсем другая история. А вот подналечь на творог, сухофрукты, орехи, зелень — это да, разумный совет. Так ли важны эти жалкие проценты, получаемые из воды, если в стакане молока содержится около 50% суточной нормы кальция, а несколько штучек кураги обеспечат вас суточной нормой калия, железа, каротина и т.д. и т.п.?
Суть в том, что все питательные вещества, минералы, витамины мы получаем из продуктов питания, где они содержатся в более чем достаточных количествах, а вода лишь необходимый растворитель.
Вода вымывает минералы из организма!
Да, это так. Но это одна из основных функций воды. Что тут ужасного? Естественный процесс, при котором из организма выводятся «отходы производства» и минералы. Это происходит с любой водой — и после осмоса, и из-под крана, и из колодца. Но тут вопрос в количестве воды. Врачи и тренеры крайне отрицательно относятся к бесконтрольному питью, т.к. слишком большое количество воды тоже вредно. При этом никто не делает оговорок, дескать, это только воды после осмоса касается, а из-под крана можете пить сколько угодно. Любая воды вымывает соли из организма. И надо сказать, что за миллиарды лет эволюции живые организмы научились справляться с этим и выживать. А совсем недавно некоторые из выживших организмов начали понимать, в чем тут дело и придумали красивое слово «гомеостаз». Суть в том, что окружающая среда норовит нас убить, а мы сопротивляемся. Это и есть жизнь. В биологическом смысле.
Водопровод или осмос?
Наконец самое главное — что делать? Какой выбор? Нужно четко понимать, что когда речь заходит про осмос, тоне стоит вопрос выбора между водой после фильтра и некой мифической «чистой, живой, природной» водой. Да, возможно, что «натуральная вода из горного ручья/колодца» может быть полезнее воды после фильтра. Особенно, если в том ручье никто не сдох за последнее время или соседская кошка, которая пропала неделю назад, не свалилась в тот колодец. Но такого выбора нет! Есть выбор между водопроводной водой и водой после осмоса. Вот тут уже становится понятнее, что на одной чаше весов чистая вода без примесей, а на другой — дурно пахнущая, хлорированная, с кучей вредных примесей.