Особенности национальной медицины
Данный пост навеян этим постом (уже удалён, был посвящен "принуждению" врачей в специализированном отделении лечить больных с Рассеяным склерозом, как можно дешевле)
Конечно, то, о чём я пишу сейчас, больше относится к ситуации, которая была лет 7-8 назад. Написать решил как из-за прочтённого поста, так потому что недавно нашел текст соглашения департамента здравоохранения Москвы со страховыми по расценкам. Они изменились, но не сильно (об этом ниже) Я искренне полагал, что сейчас ситуация иная, но я ошибался. Возможно тот, кто сейчас работает в этой системе, сможет подкорректировать. Буду рад обновить свои знания.
Предполагаю набег охранителей и "специалистов во всём", но это неизбежное зло.
Короче - как было раньше.
Введение в тему
В 90-е у нас была введена страховая медицина - ОМС. Как способ довести деньги до больниц, поликлиник. Но т.к. медицина вещь социально значимая, в отличие от зарплат врачей, то в ОМС внесли абсолютно всё, но денег нет, поэтому вместо одной настоящей шапки сделали кучу маленьких
Решили вопрос просто - крайне низкие расценки, которые категорически не соответствовали реальным затратам. Разница - частично компенсировалась из бюджета. Вот подобную систему лет 7-8 назад и изменили, якобы - сделали финансирование ТОЛЬКО через страховые. Логично было бы предположить, что при одноканальной системе финансирования, расценки должны полостью покрывать расходы. Но не всё так просто.
Но это только первая сложность.
Есть и вторая - стационары получали оплату сразу за программу... кейс, если хотите. Т.е. выставил диагноз - лечение и обследование по нему стоит Х денег. Вот их больница и получит, вне зависимости от реального объёма лечения/обследования.
Бог троицу любит, третья сложность - проверки страховых и штрафы. Страховая тупо проверяет бумажки. "Эксперт", который возможно никогда не работал как врач, решил, что не выполнен стандарт - наложили штраф. Всё бы ничего, но штрафы заоблачные, сотни тысяч, а сами стандарты в десятки раз меньше. Таким образом больницы дополнительно вгонялись в минус.
1 Финансовая составляющая
Расценки
Незадолго до ухода из больницы, когда знал точно все расценки, любил вводить людей в ступор вопросом: сколько стоит приём терапевта по ОМС?.. Угадаете? Тогда это стоило 9р. Прописью - девять рублей
Самый дорогой приём, если память не изменяет, был у офтальмолога - рублей 19
Некоторое время назад нашел документ в сети, где указывали расценки страховых, действующие в настоящее время (консультации и некоторые обследования). Ситуация изменилась, сейчас консультация терапевта стоит около 178
Кому надо пруфов - их есть у меня
Т.е. введение приницпа одноканальности финансирования (если конечно она была введена окончательно) кардинально ничего не изменило в в адекватности тарификации.
Актуальные расценки на обследования, лечения я не нашёл. Поэтому буду оперировать теми, которые действовали тогда.
МРТ исследование 450р Да, когда по Москве МРТ стоило 3000-3500, по ОМС это стоило 450р
ЭЭГ - 112р
Анализы и иные исследования - примерное такая же степень адекватности
Оплата идёт за диагноз в целом, так если выставил диагноз Дорсопатия (боль в спине) - то за 21 день пребывания в стационаре, с лечением, обследованием, питанием, больница получала от 9.000 до 15.000
Инсульт? 30 дней - около 30.000
Движение денег
Когда хочешь что-то уничтожить, то нельзя полагаться на один механизм, поэтому есть у такой системы ещё один - то, на что можно тратить деньги ОМС. Деньги ОМС можно было тратить на три вещи:
мягкий перевязочный материал
лекарства
зарплата
2 Стандарты
Стандарты лечения носят хоть и рекомендательный характер, но чтоб получить деньги за лечение - надо их выполнять. При этом, стандарты у нас НЕ ступенчатые и в единственную ступень внесено абсолютно всё. В стандартах указывается как "вероятность" применения того или иного вида лечения, препарата, обследования, так и кратность, и предполагаемая длительность госпитализации. Некоторые виды обследования предполагают повтор. Некоторые отделения допускают ежедневный контроль параметров, да не по одному разу (реанимация например). Сейчас точно не помню, но один день в реанимации стоит несколько тысяч, а почти все пациенты с инсультами сначала госпитализируются в реанимацию.
В 2004 нашему кормчему пришла в голову гениальная мысль - назначить Зурабова министром здравоохранения. Т.е. страховщика назначили министром. Изменения не заставили себя долго ждать. Одно из них - сократить время госпитализации на манер США. Так инсульт предлагалось лечить неделю. Ситуацию более менее быстро замяли, Зурабова убрали, вместо него поставили Голикову, которая сделала примерно тоже самое, но умнее.
Схема развода глав.врачей (кому интересно)
На первом этапе было предложено больницам выполнять некий минимум обследования от всего стандарта и тогда можно выписать пациента, получив стоимость всего стандарта. После чего в стационарах началась форменная истерика - выписывание пациентов через неделю, или раньше. Ладно хоть инсультников держали дольше.
Второй этап. Через год - страховые и министерство сказали: ну раз вы и так всех выписываете раньше, тогда значит сделаем новые стандарты с новыми сроками и новым минимумом лечения и обследования. Таким образом, через год больницы получили эти же сроки, но уже в качество обязаловки
Дополнительно было введено понятие - высокотехнологичные виды лечения (ВТЛ); за это платили намного щедрее. На 95% это были методы хирургического лечения.
3 Результат
Итак, к чему в итоге привело всё то, про что написано ранее?
1 Выдавливание из стационаров терапевтических отделений. Хирургическая помощь, особенно если её подвести под ВТЛ, намного выгоднее. Сроки госпитализации сократили, оборот коек увеличили, значит отделений, коек и больниц надо намного меньше! Здравствуй оптимизация медицины и дефицит коек в ковид.
2 Выдавливание терапевтов. Оклады мизерные. При этом, в отличии от хирургов, у терапевта нет, условно законного, метода дополнительного заработка! Так, за каждую конструкцию, которую использует нейрохирург, травматолог, ангиохирург, направивший специалист получает 20-30% её стоимости. Поэтому хороших конструкций в системе ОМС нет, титановые - только покупать за свои деньги, АКШ оплачивается только на один сосуд, а надо делать два. Логика такая. Терапевт же остаётся со своим окладом 25.000р
3 Помните на что можно тратить деньги ОМС? Хирургам, лет 10 назад, иногда было просто плевать на свою официальную зарплату, поэтому мягкий перевязочный материал они не экономят, к счастью на самом деле. Перед терапевтом встаёт дилемма - хороший и дорогой препарат, или дешёвый и не факт что хороший. Ибо это прямо сказывается на фонде заработной платы. Иезуитское прям таки решение. Собственно тут мы и имеем тот пост, прочтя который я решил сделать этот
4 Примерно тогда же, глав.врачам было дано право дополнительно стимулировать отдельные направления, специальности... Но в большинстве случаев это проявлялось в зарплатах администрации от 200.000р, повышении зарплат реаниматологам и.... хирургам. Мой опыт говорит. что терапевтам крайне редко кто повышал зарплату. Видел, как щедро повысили специалистам УЗИ, на 10.000.
5 Минимизация сроков госпитализации. Если за больного с болью в спине заплатят 10.000, а за инсульт 30.000, то кого будут стремиться класть в больницу? Правильно! Поэтому и пошла волна, когда в больницы практически перестали класть больных с болью в спине, предпочитая им больных с сосудистой патологией, при этом стараясь выписать как можно раньше.
6 Любая больница хочет заполучить аппарат МРТ и затем тут же ограничивают его применение. Почему? Потому что оплата по ОМС - совершенно не покрывает себестоимость исследования. А обслуживание, тем более ремонт, стоят больших денег. Ещё до 16 декабря 2014г стоимость ремонта начиналась от 1 миллиона рублей. Поэтому администрация больницы всячески старается ограничить применение дорогостоящих методов исследования, которые не получают адекватную оплату. Это приводит к временным затратам врача, т.к. много времени приходится тратить на согласования и получения одобрения на исследования.
7 Каждая общебольничная еженедельная конференция включала в себя увещевания, что надо ограничить применение методов диагностики до минимума, т.к. никто за это ничего дополнительно не заплатит, а деньги тратятся. Мало ли, что больному с сахарным диабетом надо контролировать сахар крови ежедневно... экономьте. Про реанимацию вообще молчу. Соответственно, если упускали пациента из-за подобной "экономии", то администрация уже встаёт в позу - у вас же есть всё необходимое и т.д.
8 Реально оказываемый объём помощи и объём помощи который возможен по действующему стандарту, может сильно отличаться. Ни больница, ни врач, НИКАК не заинтересованы увеличивать вам объём помощи. Интерес один - выполнить необходимый минимум и выписать.
9 Учитывая пункт 8, разбор жалоб на сроки и объёмы лечения, практически всегда решается в пользу пациента. Все строят из себя святош - уверяя что всегда были готовы и рады пролечить вас 3 недели, а не 5 дней. Зачастую и жалоба не нужна, достаточно упомянуть возможность написать её.
P.S.
Никого не оправдываю, просто хочу, чтоб люди не имеющие прямого отношения к медицине, понимали немного лучше действующую систему.
P.P.S.
Если вы сейчас работаете в гос.системе и можете дополнить или исправить - буду рад.
P.P.P.S.
Пока писал, пост по ссылке был удалён.