Tatoc

Здравствуй уважаемый читатель. Давно не было от меня вестей, но вот подходит к концу высокий сезон и продолжается серия постов.

Сегодня побеседуем о связочном аппарате позвоночника.

Рисунки схожи, но дополняют друг друга. Так же функцию эластического крепления выполняет фиброзное кольцо. (рассматривали ранее)

Итак, по сути связочный аппарат позвоночника не представляет ничего сложного и видимо поэтому о нем  очень любят забывать. Эпизодически в описаниях МРТ можно встретить пару слов о том, что грыжа сдвигает желтую связку. И это почти правильно, мало что может произойти со связками, если не травма/онкопатология/туберкулез/дисплазия и т.д. Но эта тема заслуживает внимания из-за 2 нюансов. А точнее, поведения этих самых образований в шейном и поясничном отделах позвоночника. Начнем сверху вниз.

Наверняка многие испытывали чувство укачивания при езде в автотранспорте, чаще в качестве пассажира (речь не о засыпании, а об ухудшении самочувствия вплоть до тошноты и рвоты). Частично (по моему мнению это ведущий фактор) это связано с многократным разнонаправленным воздействием сил на наше тело, и в частности на голову, которая покоится на шее. Шее и шейному отделу позвоночника приходится компенсировать эти самые динамические моменты и если связки недостаточно прочны могут проявится кратковременные сдвиги позвонков относительно друг друга. Эта ситуация называется нестабильностью. Прошу запомнить, к этому еще вернемся. Баллотирование позвонков будет приводить в механическому раздражению позвоночной артерии и её рефлекторному спазму.Как следствие, к гипоксии структур ЗЧЯ в том числе элементов вестибулярного аппарата. Если вас преследует подобная проблема, можно например использовать препараты на основе дименгидрината до поездки. Если вы столкнулись с этим неожиданно, то на помощь можно призвать ноотропы и специфичные сосудорасширяющие, например пирацетам\циннаризин (не буду писать названий, чтоб не посчитали рекламой). После оказания самопомощи ОБЯЗАТЕЛЬНО ОБРАТИТЕСЬ К ВРАЧУ. Ибо подобные симптомы могут быть проявлением более грозных заболеваний.

Нестабильность в шейном отделе позвоночника – это функциональное отклонение, вызванное патологической мобильностью в шейном отделе позвоночника, которая проявляется локальным увеличением амплитуды движений, смещением тел позвонков относительно суставной оси и появлением избыточной свободы.

Вот достаточно неплохое определение. При переводе на общечеловеский язык получается, что нестабильность - это некоторое болтание одного позвонка (вышележащего) относительно другого (нижележащего) с возвращением позвонка в своё штатное место.

Откуда же берется эта гадость? Выделяют несколько видов:

дегенеративная - развивается на фоне нарастания объема дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночном столбе;

диспластическая - связанная с неправильным формированием соединительной ткани.

посттавматическая - тут итак все понятно, приобретаемая после травм шейного отдела позвоночника.

Так же встречается постоперационная нестабильность, соответственно после операций на шейном отделе позвоночника. Но это ятрогения и мы её рассматривать не будем.

Выраженность нестабильности может быть разной.

От такой:

Самые внимательные могут заметить, что с 7 шейным позвонком случилась неприятность похожая на компрессионный перелом, поэтому можно предположить, что в данном случае нестабильность травматическая.

До такой:

Вообще-то на картинке изображен поясничный отдел, но она покорила меня наглядностью.

И если с ситуацией на последнем рисунке вы мимо врача точно не пройдете, то менее выраженные проблемы могут достаточно долго и упорно отравлять жизнь.

Листез или спондилолистез – это смещение структур позвоночника, а именно вышележащего позвонка относительно нижележащего.

Из определения следует, что это состояние в отличие от нестабильности носит постоянный характер.

Этот рисунок я выбрал не случайно. Обратите внимание, что суставным отростком позвонка и дужкой может компремироваться спинно-мозговой корешок и будет ситуация очень похожая на радикулопатию при грыже м\п диска, но стандартное лечение будет малоэффективным.

Для удобства и краткости будем называть это состояние просто - листез.

Бывает АНТЕлистез - сие есть смещение вперед вышележащего позвонка относительно нижележащего.

РЕТРОлистез - тоже самое, только смещение назад.

ЛАТЕРОлистез - боковые смещения вышележащего позвонка относительно нижележащего.

Так же разделяют по степени смещения:

Собственно, причины формирования у спондилолистеза такие же как у нестабильности, добавляется только смещение позвонка в результате патологического разрушения нижележащего (опухолевый рост, туберкулез и т.д.).

Небольшая, но очень важная ремарка. Мы очень много времени проводим сидя (не все), и это приводит к некоторому привычному перераспределению динамических векторов на на передние и задние отделы позвоночника, что в свою очередь является достаточно выраженным стрессом. По разным данным у 30-50% людей в популяции надостистая связка (см рис.1) не прикрепляется к первому крестцовому позвонку S1, а заканчивается на пятом поясничном L5, что приводит к ослаблению конструкции пояснично-крестцового перехода. И это, в купе, с сидячим образом жизни приводит к частому формированию нестабильности и листеза именно в этом месте. Ситуацию усугубляет мешкообразный живот и беременность (потому как живот...)

Диагностика проблемы проста и бесславна. В любой участковой поликлинике по месту жительства, снабженной работающей рентген-установкой, вы можете пройти рентгенографию шейного и/или поясничного отделов позвоночника с функциональными пробами по направлению вашего терапевта или другого врача. Это всегда 4 снимка, например: прямая шея в прямой проекции, прямая шея в боковой проекции, сгибание шеи в боковой проекции, разгибание шеи в боковой проекции. Поясница аналогично.

Упреждая вопросы: ничего подобного никогда не видел в грудном отдел позвоночника. Логично предположить, что подобные проблемы там не часты или вообще не случаются за счет фиксационной способности ребер и мышц грудной клетки (не претендую на истину).

Подводя резюме по сегодняшней теме: болит/ноет/тянет поясница в положении лежа на спине или на животе - на рентген, укачивает в транспорте - на рентген, шумит в ухе/ушах при наклонах головы - на рентген и т.д. Очень часто нестабильность сопровождает грыжу м/п диска. Забирайте снимки обследований в любой форме (диски, флешки) и показывайте толковому врачу. Снимки на пленке, по идее, вам отдавать не должны, но жалостливые глаза и шоколадка многое решают)). Не хочу сказать ничего плохого о коллегах, но некоторым проще написать короткое заключение, чем всё в нем расписывать, увы.

Этой теме уделяется не оправдано мало внимания, поэтому будьте бдительны. От вас не убудет сходить на рентген, а это может здорово прояснить ситуацию.

Здоровья вам и вашим близким. Берегите себя.

И снова здравствуйте, друзья.

Сегодня я отойду от плана и поговорим на животрепещащую тему - протрузии и грыжи м/п дисков.

О, как много в этой фразе: " а что ж вы хотели, у вас же грыжа диска. Привыкайте, будет болеть". Такую или несколько измененную фразу наверняка слышали некоторые из вас от терапевта/невролога. Но это БРЕД.

Итак разберемся, что же такое эта самая грыжа? – разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска с полным или частичным выходом пульпозного ядра наружу. Именно так гласит определение. А тогда чем же она отличается от протрузии? - Протрузия м/п диска – это выбухание диска за пределы тел позвонков за счет растяжения фиброзного кольца без существенных его разрывов или разрывов выраженных минимально (мне больше нравится формулировка - без сквозного нарушения целостности ФК). Таким образом - протрузия - это "недогрыжа" т.е. эти 2 феномена неразрывно связаны между собой и стоит их рассматривать в одном контексте.

Теперь рассмотрим механизм формирования этой "беды". (сразу оговорюсь: здесь будет рассказан только биомеханический механизм формирования, варианты с нарушением геометрии позвоночника, остеохондропатиями, коллагенопатиями и т.д. не рассматриваются). Сегодня уделим внимание поясничному отделу, как наиболее часто встречаемому.

Как мы выяснили из постов выше, м/п диск обладает особенностями и некоторые из них сегодня будут нас интересовать. Взглянув на рис 3 (поста 3) вспоминаем, что вектор внутридискового давления направлен вперед и это состояние является физиологичным несложно умозаключить, что при сгибании позвоночника вперед будет происходить обратная картина.

Диск будет травмироваться, точнее ПЯ будет стремится сдвинутся назад при этом оказывая деструктивное влияние на ткани ФК в направлении изнутри наружу. Так же, как видно из рисунка 5 (пост 3): задние края позвонков стремятся отдалится друг от друг, тем самым натягивая заднюю полуокружность ФК. Схематично это выглядит так:

где синим задняя стенка, F1 - внутридисковое давление (вектор смещения ПЯ), F2 - осевое растяжение задней полуокружности диска. Соответственно такие нагрузки нельзя назвать физиологичными, но ситуация может усугубляться при отягощении и повороте позвоночника по вертикальной оси.

Далее происходит следующее: в первую очередь травмируются внутренние слой ФК по типу радиального разрыва:

Вид изнутри м/п диска на заднюю полуокружность. Прошу прощения за художества, но патологически мало хороших рисунков.

Затем прослабленная задняя полуокружность начинает смещаться назад и в сторону.

Это объясняется тем, что посередине проходит задняя продольная связка позвоночника (к связочному аппарату мы еще вернемся), которая укрепляет ФК в центре задней полуокружности (в Харьковской государственной академии физической культуры в исследованиях 2012г получены данные о дорсолатеральном (задне-боковом) расположении ПЯ в ~22,5% и подтверждены данные о срединно-заднем стоянии ПЯ в большинстве случаев. Хоть выборка малорепрезентативна, всего 84 участника, но есть пища для размышлений). И еще нюанс в том, что внутренние слои ФК не иннервируются и при ситуации показанной на рисунке №2 человек, как правило не испытывает дискомфорта. Нервное обеспечение начинается внешним и 2ым в глубину слоями, соответственно: боль будет возникать тогда, когда иннервируемые слои начнут получать механическое воздействие из центра диска непосредственно ПЯ или растяжением.

На этом месте начинаются интересности. Протрузия, как и грыжа может проявлять себе по-разному. От локальной боли в спине до полновесной радикулопатии (радикулита) и т.д. 

На данном рисунке видно (2и 3 часть), что ткани м/п диска приближаются к спинно-мозговым нервам (корешкам) и при увеличении внутридискового давления может как нарушится целостность ФК, так и произойти контакт между вытянувшимся ФК, сохранившим целостность и спинно-мозговым нервами.

Вот пример:

Отлично видно уцелевшее ФК и сдавление заднего корешка о костные структуры в межпозвонковом отверстии.

М/п грыжа в сущности - осложнённая протрузия.

Механизм её формирования схож и протрузией, формирование дискогенных нарушений происходит по тому же механизму.

Но и грыжа может осложняться секвестрованием. В данном случае секвестр - это фрагмент ПЯ потерявший связь с м/п диском.

Стоит помнить о том, что кроме непосредственного сдавления частями диска спинно-мозгового нерва существует такая штука, как диск-радикулярный конфликт. Если коротко, то в норме диск и корешок не должны встречаться. В каждом из них есть компоненты иммунной системы. Когда происходит касание (встреча, искра, буря...)) запускается иммунный каскад, что приводит к формированию асептического ("безмикробного") воспаления. Это в свою очередь провоцирует спинно-мозговой нерв к отеку и самозажатию в межпозвонковом отверстии.

Пример: строитель Василий жил не тужил, таскал мешки с цементом по 50 кг и все было в порядке. Иногда побаливала спина, вечером намазывал, утром вставал здоровым. Но в один не прекрасный день прострелило Васю с поясницы да в правую ногу. Отпросился он у бригадира и еле-еле добрел домой. Как водится намазал спину и лег отдыхать. Лежа лучше - боль по-меньше. На утро наш герой вообще не смог подняться, выл от боли в трубку диспетчера скорой помощи, чтоб спасли его скорей. Примчались на зов раненого бизона  Василия доктора белохалатные, красножилеточные и укольчик со странным названием вкатили, да в то место, где спина теряет своё благородное название. И полегчало Васе, минут через 20. Ну потом он в поликлинику ходил, обследования всякие делал, лечения разные получал и ушла боль. Перестала нога болеть, а вот спина иногда побаливала.

К чему эта история спросите вы? Все просто, у Василия была/есть протрузия либо грыжа, которая не имеет прямого сдавливающего действия на корешок, но при неудачном рывке мешка с цементом возросло давления внутри диска и произошел диск-радикулярный конфликт. Пока наш герой добирался домой аутоиммунный каскад набирал силу и корешок отекал, хотя непосредственного давления на него уже не было, ибо протрузия/грыжа вернулась к своим прежним размерам. К утру отек вырос настолько, что спинно-мозговой нерв сам себя зажал между диском и костью (смотри 5ый рисунок). Полечили его противовоспалительным препаратом коих великое множество и отек стал уменьшаться и как следствие боль проходить. А лежа легче становилось потому, что уменьшалась осевая нагрузка на позвоночник, он немного удлинялся и размер межпозвонкового отверстия становился больше, тем самым освобождая корешок.

Но ситуация могла случится печальнее. Если б ПЯ порвало ФК и содержимое мигрировало на спинно-мозговой нерв, то тут бы без нейрохирурга, скорее всего, не обошлись. К счастью такая жесть встречается не часто и, как правило сценарий боли развивается по первому пути.

Мрачные выводы: В подавляющем большинстве проблемы дискового характера - это проблемы с социальным подтекстом. Это и неумение пользоваться собственным телом, и отсутствие адекватного количества и КАЧЕСТВА физической нагрузки, и отсутствие гигиены опорно-двигательного аппарата и т.д. и т.п Но самое главное - это лень. Лень пойти на прогулку, лень пойти в фитнесс зал, лень пойти в бассейн. только вот об этом мы поговорим в другой раз.

Светлые выводы: Грыжа - не приговор. Помните обсуждали, что в м/п диске в зависимости от ткани содержится 70-77% жидкости. Так вот, с течением времени это количество уменьшается, сам диск становится меньше и уменьшаются абсолютные размеры выпячивания. Грыжа "усыхает". Не провоцируйте грыжу, как Вася, если не хотите боли. В большинстве случаев имеет место реактивное воспаление с отеком, а не стойкая компрессия спинно-мозгового корешка.

Друзья, приходя к доктору, не говорите, "у меня защемление" не показывайте свою неграмотность. Оно-то может и так, но "защемление" которое пришло само на прием - это пациенты мануального терапевта. Объясняйте русским языком: где, как и сколько болит. Поверьте - это намного информативнее.

Ну вот, опять не получилось покороче, но вроде не сложно. Спасибо тем, кто дочитал. Огромное спасибо тем, кто понял. И низкий поклон тем, кто кому-нибудь рассказал, как формируется грыжа. До новых постов.

Здравствуйте, друзья.

Первый пост произвел неожиданный фурор и поэтому надо  сделать несколько замечаний.

1) Цель этого проекта - повышение грамотности населения в вопросах профилактики, диагностики, и лечения (если возможно) заболеваний и патологических состояний опорно-двигательного аппарата.

2) Дистанционное лечение - это плохо. Хоть сейчас эта тема активно муссируется в медицинских кругах и некоторые мед.учрежнения активно внедряют, я считаю, что лечить можно только на приеме. Хотя проконсультировать и направить пациента по нужному пути можно и с помощью удаленных консультаций. Именно поэтому я прошу вас - не пишите в комментах у кого какие болячки и как их решать. Если вы хотите мое мнение по вашей проблеме, описывайте ситуацию в личку (жалобы, характер труда, давность проблемы, исследования, занимаетесь ли спортом и каким?)

3) У меня нет клиентов. Только пациенты! В расширении базы пациентов не нуждаюсь, ибо и так хватает. (Жуткий дефицит кадров, а толковых и подавно).

4) Спасибо http://pikabu.ru/profile/mgeli за участие. Буду рад вашим ремаркам и видению проблемы.

5) Стараюсь писать гражданским языком, чтоб было максимально понятно. (Если возникли вопросы, не стесняйтесь).

И немного добавлений к первом посту. (почему-то не прикрепились 2 картинки)

Синим отмечены поперечно-отростчатые суставы (они же фасеточные). Сверху - препарированный сустав. Снизу в капсуле.

А так выглядит ПДС.

И теперь продолжим то, на чем остановились.

Межпозвонковый диск (далее м/п диск) - это некое амортизирующее образование, состоящее из фиброзго кольца (далее ФК) и пульпозного ядра(далее ПЯ), сверху и снизу ограничено гиалиновыми хрящами, которые в свою очередь примыкают к контактным пластинкам вышележащего и нижележащего позвонков.

Как видно из рисунка ФК и ПЯ это сложные образования с достаточно высоким содержанием воды (это важно!) и рассмотрим их по-отдельности.

ПЯ - это гелеобразная субстанция которая находится внутри ФК и выступает в роли шок-абсорбера за счет увеличения внутридискового давления. С возрастом содержание воды в ПЯ уменьшается меняя его структуру и приближаю по составу к гиалиновым пластинкам. При этом из-за сверхпороговых осевых нагрузок обезвоженное ПЯ начинает трескаться и раскалываться. Считается, что в положении стоя внутридисковое давление составляет 2-3 кг/см2 (обязательно следует учитывать расположение диска. Чем выше, тем меньше) и может повышаться (без ущерба для здоровья, кратковременно) до 10 кг/см2.

Вот неплохая картинка с относительными показателями (этот рисунок следует рассматривать применительно к поясничному отделу). Обратите внимание, что любое сгибание вперед резко повышает внутридисковое давление (к этой особенности мы вернемся позже).

ФК - это структура, которая окружает ПЯ по краям, а сверху и снизу прилежит к гиалиновым хрящам и телам позвонков. Имеет сложное строение из пластинок переплетенных коллагеновых волокон. В свою очередь волокна могут быть циркулярными, диагональными и поперечными. Некоторые авторы выделяют 12 пластинок, я не совсем с этим согласен и попробую объяснить почему. М/п диски имеют разный размер (см. первый пост) и немного разное строение. Логично предположить, что количество пластинок так же будет варьировать в зависимости от места диска. М/п диск так имеет некоторые особенности строения и сейчас о них.

Как можно увидеть на этом рисунке в задней части окружности м/п диск несколько тоньше, чем в передней (это применительно к поясничному отделу позвоночника и, видимо, к шейному. Достоверных данных об особенностях строения м\п дисков в шейном отделе я не нашел, но методом логических умозаключений можно установить, что в шее будет такая же ситуация, по крайней мере это объяснит частоту встречаемости задних грыж и протрузий м/п дисков в шейном и поясничном отделах).

Вот как об этом пишет господин Торчинов И.А.: "Межпозвонковые поясничные диски также имеют характерные особенности. Задняя полуокружность фиброзного кольца более рыхлая и слабее передней. А желатинозное ядро в поясничном отделе смещено кзади в межпозвонковом диске и расположено на границе задней и средней трети диска."

Вроде это все необходимые особенности, что будут помогать нам разбираться в следующем посте о силах действующих на м/п диски и позвоночник в целом.

Спасибо, что дочитали.

Здравствуйте, сообщники)) Я врач-невролог, вертебролог, мануальный терапевт. Для тех, кто не знает что это - я занимаюсь лечением позвоночника и иже с ним. Более 2ух лет тружусь в санаторно-курортном звене и принимаю пациентов со всей матушки-России, реже из-за бугра. Постепенно накопился некоторый статистический материал о проблемах заболеваний позвоночника и методах их диагности и лечения. Мое резюме - все ОЧЕНЬ плохо. И менно поэтому решил запилить ряд постов посвященных этой теме. И первый из них будет: Что такое позвоночник,занимательная биомеханика позвоночного двигательного сегмента (далее ПДС). Приступим.

Прошу любить и жаловать - его величество Позвночник. Первый, кто вас поддерживает))

Вкрацте об анатомии: имеет 5 отделов, 32-34 позвонока (количество позвонков в копчиковом отделе (далее Со)  может разниться от 3 до 5) и межпозвонковые диски. С 3его шейного позвонка (далее шейный отдел - С) по 5ый поясничный позвонок (далее поясничный отдел - L) позвонки имеют приблизительно похожее строение. В крестцовом отделе 5 позвонков имеют монолитную конструкцию и являются сросшимися между собой. (В норме, но бывают исключения, о них позже). Так же существуют 3 физиологических изгиба: 2 лордоза (выпуклостью вперед в шейном и поясничном отделах) и 1 кифоз (выпуклость назад в грудном отделе) их можно увидеть на правом изображении.

Еще нас будут интересовать поперечно-отростчатые суставы. Они располагаются здесь.

Разумеется существует так же огромное количество паравертебральных (околопозвоночных)образований, но пока мы не будем их затрагивать.

Основной функциональной единицей позвоночника является - позвоночный двигательный сегмент (далее ПДС).

ПДС - это любые 2 позвонка и диск между ними.

Любое движение позвоночника осуществляется в каждом отдельно взятом ПДСе.

Приблизительная схема распределения нагрузрок по позвоночнику следующая:

Шейный отдел: 70% зад, 30% перед.

Грудной отдел: 30-40% зад, 60-70% перед.

Поясничный отдел: 70% зад, 30% перед.

Это связано с особенностями строения межпозвоновых дисков, которые мы рассмотрим в следующий раз.

За сим откланиваюсь. Спасибо, что дочитали.