Роль имплантатов в современном зубопротезировании.
Человеку, слабо знакомому со стоматологией, может показаться, что арсенал средств зубопротезирования разнообразен и неисчерпаем. Увы, это далеко не так. До недавнего времени, потеряв зуб (или несколько), в лучшем случае можно было выбрать одну из двух «классических» протезных конструкций: несъемную либо съемную. В худшем - отсутствовал и такой выбор.
Несъемный мостовидный протез (в народе – «мост») жестко крепится к уцелевшим зубам, расположенным рядом с отсутствующими. Это весьма удачная конструкция, проверенная временем. «Мост» компактен, эргономичен, эффективно восстанавливает жевание и дикцию. Как правило, привыкнуть к протезу удается быстро и без особых проблем. В дальнейшем он воспринимается своим владельцем не как инородное тело, а как часть собственного зубного ряда. Этому способствует и внешний вид «моста»: современные материалы (металлокерамика, диоксид-цирконий-керамика, метало-полимерные композиции) обеспечивают почти идеальное сходство протеза с натуральными зубами.
Казалось бы, чего же еще желать? Однако, есть два «НО». Первое. При создании опор для «моста» травмируются оставшиеся зубы, часто – абсолютно здоровые. Более того, строение и углы наклона многих зубов таковы, что обработать их под современный мостовидный протез, не затрагивая пульпу («нерв»), более чем проблематично. Это вынуждает заранее депульпировать такие зубы (удалять из них «нервы»). В противном случае, пульпа, скорее всего, будет травмирована при шлифовке зубов и погибнет. Причем, как вариант - тихо и незаметно для владельца (до поры). Но рано или поздно эта «бомба замедленного действия» проявит себя…
С другой стороны, и депульпирование – процедура, далеко не безвредная. Разумеется, удаленная пульпа уже не воспалится. Однако, зуб становится хрупким, хуже противостоит нагрузкам и инфекциям (а кариес способен развиться и под коронкой). В итоге «мертвые» зубы (в среднем) служат существенно меньше «живых».
Кроме того, эндодонтия – лечение зуба с удалением пульпы – дело сложное и не дешевое. Особенно – в отношении многоканальных (коренных) зубов. Такая работа по стоимости сопоставима с протезированием, а в иных случаях - и дороже его…
Однако, травма зубов при протезировании «мостами» – еще не самая большая проблема. Значительно хуже дело обстоит в том случае, когда травмировать уже нечего: во рту пациента отсутствуют зубы, годные под опоры.
В подобных ситуациях до конца 80-х годов ХХ в. в российской поликлинике человеку могли предложить только съемный протез. Он- в определенном смысле - антипод «моста». Их достоинства и недостатки во многом полярны. Так, при изготовлении съемных протезов обычно не требуется травмировать уцелевшие зубы, закрывая их коронками. За зубы большинство съемных протезов лишь деликатно «придерживается», чтобы оставаться во рту. Основное жевательное давление передается на беззубые участки челюстей - протезное ложе. Оно-то главным образом и страдает в подобных случаях. Хроническое воспаление слизистой оболочки, аллергические реакции на полимеры, атрофия челюстной кости – типичные последствия ношения съемного протеза. Замена традиционных протезов с жесткой пластинкой (базисом) на «распиаренные» сегодня «гибкие» (нейлоновые и т.п.) конструкции не решает проблемы. Вообще, съемные протезы далеко не так безвредны для тканей полости рта и организма в целом, как многие считают. Применение съемного протеза вместо «моста» (когда есть возможность выбора) не гарантирует от осложнений и побочных эффектов. На место одних проблем приходят другие, и только.
Еще один серьезный недостаток съемных протезов – их габариты. Конструкциям этого типа требуется большая площадь опоры. Поэтому они намного более громоздки, чем «мосты». Адаптироваться к таким протезам намного сложнее и не все на это способны.
Отдельная проблема – удержание протеза на полностью беззубой челюсти. Особенно – если ее гребень сильно атрофирован. Фиксирующие гели типа «Протефикса» или «Корреги» не всегда способны справиться с этой задачей. К тому же они не лишены своих недостатков.
Несколько наособицу стоят бюгельные протезы. В отличие от других съемных протезов, они имеют металлический каркас (дугу). Это позволяет протезу не лежать полностью на десне, а частично опираться на уцелевшие зубы. Он компактнее обычного съемного, жестче фиксируется на челюсти и удобнее для пациента. Современные версии бюгельных протезов объединяют в своей конструкции съемные (сам бюгельный протез) и несъемные (коронки для его фиксации) элементы. По потребительским качествам (эстетичность плюс удобство пользования) такие протезы приближаются к «мостам». Однако, сочетая в себе оба вида «классических» протезов, бюгельные конструкции последнего поколения унаследовали и большинство их недостатков. В частности, от них страдают и опорные зубы, и ткани протезного ложа.
Несмотря на весь научно-технический прогресс, основные недостатки «классических» протезов – и несъемных, и съемных - не удалось устранить по сей день. Думаю, можно согласиться с теми специалистами, которые считают, что «классика» уже достигла пика своего развития. В обозримом будущем вряд ли удастся серьезно ее улучшить, поскольку идеи, на которых она основана, несовершенны. Выражаясь медицинским языком – не физиологичны. Подобные решения, по сути, морально устарели уже на момент своего рождения. Человечество длительное время довольствовалось ими просто за неимением лучшего.
Не удивительно, что стоматологи постоянно искали способы протезирования, свободные от указанных недостатков. И, как минимум, один такой способ нашелся. Сегодня, в век информационных технологий, о нем знает ( по меньшей мере, слышал) «и стар, и млад». Но еще 30 лет назад этот метод был знаком лишь единичным врачам в России и их немногочисленным (в ту пору) пациентам. Разумеется, речь идет об имплантации.
Любопытно, что идея «вживления» искусственного зуба на место утраченного стара, как само человечество. Примитивные зубные «имплантаты» - например, из обсидиана – антропологи обнаруживают уже в ископаемых черепах людей, живших не одно тысячелетие назад. Аналогичные попытки предпринимались лекарями на протяжении всей истории зубоврачевания – и в Средневековье, и в эпоху Возрождения, и в более близкие к нам времена. В книгах по стоматологии, изданных на рубеже ХIХ и ХХ веков, уже присутствуют описания имплантатов вполне современного (по сегодняшним меркам) дизайна и подробные протоколы их применения.
Однако, до второй половины ХХ в. сколько-нибудь широкого применения метод не находил. Главным образом, из-за частых отторжений имплантатов. Проблема заключалась в отсутствии приемлемых материалов. Специалисты использовали то, что им было доступно – от слоновой кости до нержавеющей стали. Между тем, для успешной службы имплантат должен прежде обладать таким редким качеством, как «биологическая инертность» - способность не вызывать в организме реакций иммунного ответа. Одновременно от него требуются механическая прочность, устойчивость к износу, оптимальный баланс твердости и упругости, стойкость к коррозии, низкая тепло- и электропроводность, технологичность… И все это – при достаточно демократичной цене. Найти материалы с подобным набором характеристик оказалось непросто. Стоматологи получили к ним доступ только после 2-й Мировой войны, когда военная промышленность поделилась с медициной некоторыми своими наработками.
По совокупности качеств наилучшими оказались изделия из титана и его сплавов. Из них сегодня производится подавляющее большинство имплантатов для стоматологии. А также – для челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии. Имплантации современных титановых конструкций, выполняемые опытными специалистами, успешны более чем в 90% случаев. При этом большинство установленных имплантатов успешно работает в организме долгие годы и даже десятилетия. Подобная статистика если и не снимает полностью проблему приживаемости имплантатов, то, по крайней мере, отодвигает ее на второй план.
Что же такое зубной (дентальный) имплантат? Это – опора для зубного протеза, вживляемая в ткани челюсти. Своего рода искусственный корень. Имплантат вкупе с закрепленной на нем коронкой являет собой действующую модель одиночного зуба. Если в челюсть введено два имплантата и более – они могут служить опорами для «моста» - различной протяженности, либо для балочной системы, стабилизирующей съемный протез.
На сегодняшний день имплантация позволяет решать зубопротезные задачи практически любого масштаба: от восстановления одного зуба до реконструкции жевательного аппарата при полной потере зубов. Протезы на имплантатах стали реальной альтернативой «классическим» и уже изрядно потеснили их.
Прежде всего, имплантаты позволили подавляющему большинству желающих избавиться от съемных протезов и связанных с ними проблем.
Одновременно теряют позиции традиционные «мосты». Все чаще пациенты отказываются обрабатывать под коронки оставшиеся зубы, предпочитая несъемные протезы на искусственных опорах.
Имплантаты способны серьезно облегчить жизнь и тем людям, которые не хотят или по различным причинам не могут обходиться без съемных протезов. С помощью креплений, установленных на имплантатах, можно заставить протез прекрасно держаться даже при полной потере зубов и неблагоприятном строении челюсти, о чем раньше можно было только мечтать. Базис (пластинка) такого протеза сильно уменьшена по сравнению с «классикой». Подобные конструкции намного удобнее и не вызывают рвотного рефлекса. Раньше множество людей, несмотря на формальное наличие съемных протезов, фактически оставалось беззубыми. Они не могли нормально пользоваться своими протезами и хранили их на полке или в кармане. Сегодня эти несчастные получили возможность полноценной медицинской и социальной реабилитации.
Наиболее распространены имплантаты в форме винта. Они настолько популярны, что даже часть врачей, не говоря уж о пациентах, уверена, что винтовой дизайн имплантата – единственно существующий. Но это не так. Предложено множество различных конструкций. Винтовые – одни самые простых, что облегчает как их изготовление, так и работу врачей и зубных техников. Это, разумеется, огромный плюс – особенно для специалистов, только начинающих осваивать имплантацию. Но есть и минусы. Так, для размещения винтового имплантата необходим изрядный объем кости. Однако, челюсти не монолитны. Верхняя содержит обширные воздухоносные полости: гайморовы пазухи и носовые ходы. В толще нижней проходит канал, содержащий сосуды и нервы (иногда этих каналов несколько). И далеко не в каждом беззубом участке челюсти имеется достаточно костной ткани для размещения винтов. Помимо количества кости, имеет значение ее качество. В мягкой, пористой кости – а именно такой она часто становится при длительном отсутствии зубов – не всегда удается надежно зафиксировать винтовой имплантат.
По отношению к конструкциям имплантатов сегодня существуют два подхода: «унитарный» и альтернативный ему «мультимодальный». Адепты «унитарного» подхода используют один вид имплантата (винт, разумеется) – «на все случаи жизни». В идеале – одну систему от одного производителя. Это позволяет работать по единому несложному алгоритму. Существуют четкие протоколы: хирургический, ортопедический, зуботехнический. Освоить азы имплантологии в рамках «унитарного» подхода несложно. Базовые профессиональные навыки формируются достаточно быстро. Однако, нехватка места для размещения имплантатов часто заставляет включать в план лечения разнообразные костно-пластические операции. А это уже – совсем иной уровень сложности и ответственности. В результате для многих пациентов лечение становится травматичным, рискованным, длительным и дорогостоящим.
Напротив, у сторонников «мультимодальной» концепции способ легендарного Прокруста – подгонять человека под готовое изделие – не в ходу. Под каждый участок челюсти подбирается оптимальная для него конструкция имплантата, лечение по-возможности выполняется в один этап. Хирургическое воздействие на «окружающий ландшафт» сведено к минимуму. Костно-пластические операции делаются только в крайних случаях. При этом нередки ситуации, когда в одной полости рта оказываются (и прекрасно там уживаются) имплантаты двух – трех и более систем. Помимо разнообразных винтовых имплантатов, используются решетчатые (укладываются на кость под десну), пластинчатые (незаменимы при установке в узкие гребни) и другие конструкции. Эта концепция имеет меньше сторонников, чем «унитарная». Освоить на высоком уровне многие типы и системы имплантатов – не просто, не быстро и не дешево. Однако, сугубо индивидуальный подход к каждому пациенту дает свои плоды, делая лечение рациональнее, легче, быстрее, надежнее и дешевле.
Один пример – для сравнения. Допустим, врач столкнулся с дефицитом костной ткани в беззубом участке челюсти. В рамках «унитарного» подхода установка имплантатов выполняется после костной пластики. Все лечение занимает, как правило, не менее года (а в сложных случаях может длиться до полутора лет и более). Требуется не менее 2-3 масштабных хирургических вмешательств. Часто после пластики приходится избегать ношения временного протеза и несколько недель, а то и месяцев, существовать без зубов. Число визитов в клинику, периоды нетрудоспособности, степень дискомфорта по ходу лечения, риск развития осложнений( включая возможность не приживления трансплантата) и стоимость работы – соответствующие.
При «мультимодальной» стратегии имплантаты обычно ставятся «в обход» анатомического препятствия. Костной пластики всячески стараются избежать. В большинстве ситуаций требуется одна, максимум – две операции. Лечение длится, за редкими исключениями, не более 3-5 месяцев. Временный протез (как правило, несъемный) устанавливается, самое позднее, на 7-8-е послеоперационные сутки. Нередко его фиксируют во рту пациента непосредственно по окончании операции. Основной риск – возможность не приживления одного – двух имплантатов. Большее количество при лечении у опытных врачей не приживается крайне редко – даже если в один рот имплантированы два десятка конструкций. Повторная имплантация обычно возможна через месяц – два. Касаемо стоимости. Пациенту предстоит потратиться на операцию (хирургическая санация плюс имплантация) и два протеза: временный и постоянный. Как правило, это – все. Ни дополнительные операции, ни пластические материалы, ни вспомогательные этапы лечения оплачивать не приходится. Что называется – почувствуйте разницу…
Такова, вкратце, ситуация с зубной имплантацией в современной России. Разумеется, профессионал может говорить о своей работе часами – и не исчерпает тему. А потому – продолжение следует…