Альтернативы (4) Cell Saver⁠⁠

В комментариях к предыдущему посту (Альтернативы (3) - при акушерских кровотечениях) читатели обратили внимание, что я ни разу не специалист в медицине. Так и есть, я не специалист. Поэтому значительный объем моих постов составляют цитаты от специалистов. Кстати, когда читатели оценивают мои посты, они фактически ставят оценку не только мне, но и тем специалистам, которых я цитирую.

В прошлом посте я писал о том, какие есть альтернативы применению донорской крови в акушерской практике. И один из комментаторов высказался в том смысле, что  "Основной причиной кровопотери как при ЕР, так и при КС является отслойка плаценты, при котором может случиться критическая кровопотеря за считанные минуты. И тогда будь то США, Россия или любая другая страна, необходимо переливание крови"

Я не буду ничего в ответ говорить от себя, дам слово специалистам:

ФГБУ «Северо-западный Федеральный Медицинско исследовательский центр», г. Санкт-Петербург Интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов в акушерстве и гинекологии Таюрская М.О. Врач акушер-гинеколог Высшей категории КДО ПЦ
В нашем центре с 6 июня 2012 года в алгоритм ведения родов и в план гинекологических операций включена и успешно применяется интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов.

И дальше специалист приводит реальные случаи из практики:

Полное предлежание плаценты с признаками врастания по данным МРТ Пациентка 44 года. Роды 3 срочные в 39 недель 3 дня. Рубец на матке после кесарева сечения в 2006 г. Полное предлежание плаценты. Объем кровопотери 1450,0, объем реинфузии 700мл (Ht 50%) выписана на 4 сутки с Hb 104г/л. Трансфузионная терапия не проводилась.
Множественная миома матки Пациентка 32 года, удаленно 13 интрамурально субсерозных узлов, общая кровопотеря 1200,0, объем реинфузии 750мл (Ht 31%) выписана на 6 сутки с Hb 95г/л. Трансфузионная терапия не проводилась.
Гигантская миома матки Пациентка 26 лет, объем кровопотери 1300,0, объем реинфузии 750мл (Ht 47%) выписана на 7 сутки с Hb 122г/л. Трансфузионная терапия не проводилась.

Я воздержусь от выводов, ведь я не специалист. Пусть выводы делают профессионалы (цитата с сокращениями):

Выводы Значительно сокращена трансфузионная терапия в послеоперационном периоде. Улучшено течение послеоперационного периода, уменьшено время пребывания в отделении реанимации и длительность пребывания в стационаре. Необходимо шире использовать интраоперационную реинфузию в экстренных случаях, в частности при ПОНРП. Для этого необходимо иметь в каждой дежурной бригаде обученного специалиста. Ни у одной из 90 пациенток не потребовалось расширения объёма операции до экстирпации матки даже при массивной и сверхмассивной кровопотерях. Возможно это связано с более спокойной и комфортной работой оперирующей бригады, неограниченной временем и объемом кровопотери.
Заключение Таким образом, включение интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов в алгоритм ведения родов и в план гинекологических операций у женщин с миомой матки, предлежанием плаценты, врастанием плаценты в рубец на матке является обоснованным и высоко эффективным при кровопотере любого объема.

Только ли в акушерстве и гинекологии? Конечно же, нет. Вот, навскидку, из другой области:

В Центре травматологии и ортопедии ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» МО РФ с декабря 2009 г. при эндопротезировании коленного и тазобедренного сустава используются системы для реинфузии дренажной крови в послеоперационном периоде. Проведено 930 аутогемотрансфузий. Гемотрансфузионных осложнений при реинфузии дренажной крови не отмечено, в то время как при переливании донорской крови их количество по нашим данным составляло до 5,7 %.
Заключение: реинфузия дренажной крови позволяет практически полностью отказаться от использования донорских компонентов крови при эндопротезировании крупных суставов, тем самым значительно уменьшая посттрансфузионные реакции и осложнения и обеспечивая существенную экономию денежных средств медицинского учреждения

Что же это за "аппаратная реинфузия"? Снова отвечают специалисты (цитата с сокращениями):

С сайта «Российская ассоциация трансфузиологов» 
Уважаемые Господа!
Аппараты каких производителей можно использовать для проведения аппаратной реинфузии при кесаревых сечениях, послеродовых кровотечениях в родильных домах?
Ответ:
В последнее десятилетие накапливается опыт использования для реинфузии при операции кесарева сечения аппаратов «сell saver», который позволяет собрать излившуюся кровь, отмыть и концентрировать эритроциты. .
Автор ответа: Е.Жибурт Дата ответа: 09.03.2005

Пятнадцать лет назад в России уже знали про Cell Saver. И про то, что его успешно применяют в том числе и при кесаревом сечении. Судя по реакции читателей на мои посты об альтернативах донорской крови, могу предположить, что это какое-то узкое знание, только для специалистов. Не для широких масс, глубоко уверенных, что именно кровь донора спасет жизнь.

История развития интраоперационной реинфузии

В 1818 г Джемс Бланделл (James Blundell)  провел серию опытов по реинфузии на собаках и рекомендовал ее использовать у больных. В России в 1865 г Василий Васильевич Сутугин высказал идею о возвращении крови в сосудистое русло больному. В 1874 г Вильям Хеймор (Highmore) предложил собирать и дефибринизировать кровь, излившеюся после родов, затем согревать ее до температуры тела и переливать пациентке при помощи шприца Хиггинсона. В 1914 г немецкий гинеколог Иоганнас Тисс (J. Thiess) провел первую успешную реинфузию при операции по поводу внематочной беременности. В России первую реинфузию больной с внутрибрюшным кровотечением при нарушенной внематочной беременности произвел А.Н Филатов в 1918 г. После чего этот метод стал широко использоваться в гинекологической практике.

Однако после внедрения в 1935 г техники консервирования донорской крови практика реинфузии сошла на нет. До 1968 г в литературе описаны единичные случаи применения реинфузии. Возобновление развития реинфузии начинается с 1968 г, когда американский военный хирург Джеральд Клебанов (Gerald Klebanoff) предложил использовать кардиотомный резервуар и роликовый насос для сбора, антикоагуляции, фильтрации и реинфузии интраоперационно излившийся крови. Клебанов участвовал в разработке первого промышленного аппарата для реинфузии Bentley ATS 100, который успешно применялся во время вьетнамской войны. Этот аппарат был далек от совершенства, имел низкую степень отчистки крови, что вызывало расстройство гемокоагуляции, воздушную эмболию и почечную недостаточность.

В 1975 г М.Орр (M.Orr) и Р.Гилчер (R.Gilcher) применили технику «отмывания» крови в аппарате с металлической центрифугой, работающей в прерывистом режиме. Так появились первые аппараты Cell Saver - «спасатель клеток» - выпушенные фирмой Haemonetics в 1976 г. С тех пор наименование Cell-Saver стало нарицательным, как "ксерокс".

Более 20 лет фирма Haemonetics имела патент на выпуск этих аппаратов и лишь с конца 90-х годов стали появляться аналогичные аппараты, работающие по принципу «перевернутой чаши» или т.н. «колокола». Особенностью этих аппаратов является то, что они работают по принципу «шаг за шагом», то есть заполнение, концентрирование и отмывка происходят поэтапно один за другим. В 90-х годах компания Fresenius разработала проточную непрерывную систему для реинфузии C.A.T.S. (Continuous AutoTransfusion System). Особенность этого аппарата в том, что в нем установлены три насоса, которые работают одновременно. Первый подает кровь из резервуара для очистки, второй подаёт промывочный раствор, а третий транспортирует очищенную кровь в мешок для реинфузии.

Как видишь, мой дорогой читатель, реинфузия имеет весьма давнюю историю.

Принципиальное устройство большинства современных селл-сейверов схематично представлено на рисунке и мало чем отличается у различных производителей (сейчас такое оборудование производят не менее пяти фирм).

Основными компонентами любого селл-сейвера являются:

- отсосная двухпросветная линия и кардиотомный резервуар; 

- центрифуга с магистралями;

- роликовый насос (насосы), обеспечивающий движение всех жидкостей в контуре селл-сейвера; 

- емкость для сбора отмытых эритроцитов.

И снова пусть высказываются специалисты:

Кровесберегающие технологии 2018
А.Ю. Лубнин, В.В. Громова НМИЦ  нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, М3 РФ Москва 2018
Аппаратная реинфузия: Метод безопасен и эффективен, в особенности при массивных кровопотерях. Это единственный метод, эффективность которого возрастает по мере увеличения объема кровопотери. Коррекция нарушений гемостаза - специфическая, но решаемая проблема аппаратной реинфузии. При планируемой кровопотере более 1 ОЦК без аппаратной реинфузии оперировать больных нельзя!
Заключение:
1. Операционная кровопотеря была и остается серьезной клинической проблемой во всех областях хирургии.
2. Компенсация операционной кровопотери с помощью донорских компонентов не является адекватным решением проблемы.
3. Клиническое применение комплекса кровесберегающих методик, при их разумной комбинации (методики с различным механизмом кровесбережения - например ИВГД + АРЭ, ПАД + АРЭ или эмболизация + ИВГД) позволяют добиться сокращения фактического объема кровопотери и отказаться от применения донорских компонентов крови.

Реинфузия крови в хирургии. Современное состояние проблемы
А.Ю. Лубнин, В.В. Громова
Как и любой методике, РК присущи определенные осложнения, хотя в огромном исследовании, приводимом DeAndrade et al. (более 43 000 пациентов), общая частота осложнений аппаратной РК оказалась экстремально низкой — от 0 до 0,0006 %.
Идея компенсации операционной кровопотери при хирургических вмешательствах с помощью возврата излившейся раневой крови оперируемому больному, возникшая много десятилетий назад, прошла сложный путь и в настоящее время реализована в эффективную медицинскую технологию. Реинфузия крови позволяет существенно снизить трансфузионную нагрузку на больного донорскими компонентами крови, а в ряде случаев, при успешном сочетании с другими кровесберегающими методиками, полностью отказаться от применения донорских компонентов. Методика РК не только развивается технически, но и получает все большее клиническое распространение.

Многие читатели меня спрашивают: что я хотел сказать своим материалом. Отвечу повторением одной из приведенных выше цитат: "Компенсация операционной кровопотери с помощью донорских компонентов не является адекватным решением проблемы".

Читатели могли бы сделать и другой вывод из всех этих материалов: есть мировой заговор, в который входят (1) - производители селл-сейверов, (2) - директора клиник, которые закупают селл-сейверы, (3) - врачи, которые пишут статьи про сел-сейверы, (4) - врачи, которые применяют селл-сейверы. В общем, сплошное антинаучное мракобесие, хуже антипрививичников и плоскоземельщиков. А страдают от этого заговора бедные пациенты, которым вместо животворящей донорской крови делают реинфузию.