Состояние дел в современной аддиктологии. Часть 2.⁠⁠

Автор обзора - доктор медицинских наук, профессор Егоров Алексей Юрьевич.

В отечественной литературе англоязычный термин аддиктивное поведение (addictive behavior) начал использоваться более двух десятков лет назад в том значении, которое давали его авторы: злоупотребление различными веществами, изменяющими психическое состояние, включая алкоголь и курение табака, до того, как от них сформировалась зависимость (Miller, 1984; Landry, 1987). На строгом разграничении аддиктиного поведения как форме девиантного поведения и аддикции как болезни настаивал А.Е. Личко (1983; 1985; 1991). Синонимом аддиктивному поведению стало понятие наркотизм, введенное И.Н. Пятницкой (1975).

Вскоре и за рубежом, и у нас в стране появились более широкие трактовки понятия аддиктивного поведения. Так Г. Марлатт с коллегами (Marlatt et al., 1988, p. 224) характеризует его как «повторяющуюся привычку, которая повышает риск заболевания и/или связана с личными и социальными проблемами». Субъективно аддиктивное поведение часто проявляется как «потеря контроля» - несмотря на усилия воздерживаться или контролировать поведенческие паттерны в полной мере проявляются вновь и вновь. Эти паттерны обычно характеризуются получением немедленного удовольствия («кратковременная награда») и часто сопровождается отставленными отрицательными последствиями («долговременные издержки»). Попытки изменить аддиктивное поведения с помощью лечения или самосовершенствования сопряжены с высоким процентом рецидива.

По Ц.П. Короленко (1991), аддиктивное поведение - это одна из форм деструктивного поведения, которая выражается в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определенных предметах или активных видах деятельности, что сопровождается развитием интенсивных эмоций. По существу, в этом определении стираются грани между аддикцией и аддиктивным поведением.

А.Е. Личко и В.С Битенский (1991), утверждают, что для подростков термин аддиктивное поведение представляется наиболее адекватным, поскольку указывает на то, что речь идет не о болезни, а о нарушениях поведения. Авторы выделяют два пути, по которым развивается аддиктивное поведение. В первом случае подростки пробуют различные психоактивные вещества (ПАВ): бензин, клей, затем алкогольные напитки, не гнушаясь при этом предложенных таблеток или сигарет с марихуаной. Последовательность употребления может быть различной, экспериментирование продолжается до того момента, пока не будет окончательно выбрано наиболее предпочитаемое вещество. Иногда злоупотребление обрывается раньше. Во втором - наблюдается злоупотребление только одним каким-нибудь ПАВ (бензин, алкоголь и др.). Ранее сосредоточение на одном наркотике обычно связано с недоступностью других, реже происходит произвольный выбор. Особенностью аддиктивного поведения является то, что оно по существу не является заболеванием. Медикаментозное лечение в этих случаях может быть направлено на детоксикацию, если в этом есть необходимость, а психотерапевтические приемы используются с целью психопрофилактики. Главным же при аддиктивном поведении авторы считают не медицинские, а воспитательные меры.

По степени прогредиентности развития А.В. Худяков (2003) выделяет два типа течения аддиктивного поведения: благоприятный (тразиторный) и неблагоприятный (прогредиентный) варианты. При благоприятном (транзиторном) типе течения ведущим критерием является социальный критерий частоты группового употребления ПАВ. При этом спиртное или иное психоактивное вещество выступают осознанным средством достижения прагматических целей несовершеннолетнего, поэтому АП выступает как копинг-поведение. При обучении другим (альтернативным) способам достижения цели потребность в ПАВ отпадает и транзиторный вариант АП редуцируется. При прогредиентном течении АП определяющим признаком является совокупность нарастающих по степени тяжести социальных, психологических и клинических критериев. При этом алкоголь или иное ПАВ становится ведущим мотивом потребления и отрывается от начальной мотивации. Социально-психологическими факторами, влияющими на формирование прогредиенткого типа течения аддиктивного поведения, являются: неполная семья; нарушенные отношения между ее членами, включая дефицит родительской эмпатии, отсутствие доверительных отношений с ребенком, воспитание по типу гипоопеки или противоречивой направленности родительских установок; преобладающий круг общении подростка с потребителями ПАВ в сочетании с различными формами девиаитного или криминального поведения; невозможность удовлетворить свои актуальные потребности в сочетании с отсутствием устойчивых позитивных увлечений, склонностью к азартным играм и неспособностью к организации досуга; ранние половые связи, негативное отношение к учебе.

Дискуссии по поводу феноменологии патологического влечения к ПАВ ведутся и за рубежом. «Концептуальным хаосом» называет область изучения зависимостей – аддиктологию Г. Шаффер (Shaffer, 1997). Как показали недавние исследования, часть специалистов (преимущественно более старшего возраста) понимают под аддикцией исключительно физическую зависимость от психоактивных веществ (ПАВ), в то время как более молодые специалисты рассматривают аддикцию более широко: как компульсивно-зависимое поведение (compulsive-habitual behavior) (Walters, Gilbert, 2000).

Сущность аддикции заключается в компульсивном поиске и приеме наркотика даже перед лицом негативных медицинских и социальных последствий, а не в синдроме отмены, настаивает A. Лешнер (Leshner, 1997). Из отечественных авторов такая точка зрения на аддикцию как на обсессивно-компульсивный феномен разделяется А.А. Портновым (2004) и И.Н. Пятницкой (2003). Психиатр психоаналитического направления Л. Вермсер (2000; С. 69) пишет, что «понятие «аддиктивное поведение» синонимично понятию тяжелой «компульсивности», в том смысле, что оно связано с внешними факторами и приводит к тяжелым и разрушительным для больного последствиям».

В.Б. Альтшулер (1994) рассматривает патологическое влечение к ПАВ как психопродуктивное расстройство. М.В. Винникова (2003), также трактует патологическое влечение к наркотику как психопатологический феномен, включающий идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты. В.В. Чирко и М.В. Демина (2002) рассматривают патологическое влечение к наркотику как психопатологический феномен сходный с паранояльным бредом. Мы отмечали феноменологическое сходство патологического влечения при химических и нехимических аддикциях со сверхценной идеей (Егоров, 2004; 2006).

Ю.П. Сиволап (2006), признавая достаточную убедительность точек зрения на аддикцию как обсессивно-компульсивное расстройство и сверхценную идею, высказывает где-то компромиссное мнение, что аддиктивные расстройства представляют собой отдельный – аддиктивный – психопатологический регистр, принадлежат к сфере мотивационных расстройств и формируют особую нозологическую группу, которая включает зависимость от различных ПАВ и нехимические виды зависимости.

Основным диагностическим критерием всех видов аддикций («расстройств зависимого поведения») В.Д. Mенделевич (2003).считает наличие измененных состояний сознания в период реализации патологического влечения, которые феноменологически сопоставимы с «особыми состояниями сознания» и «сумеречным расстройством».

Короткое по форме, но слишком расширенное по сути определение аддикции дает A. Шаев (Shaef, 1987; Р. 18): "аддикция – это любой процесс, над которым мы не властны». Под это определение можно подвести большую часть психических и поведенческих расстройств. Автор поделила аддикции на две категории: субстанциональные аддикции (алкоголизм, наркомании, табакокурение, пищевые) и аддикции процесса (накопление денег, гемблинг, секс, работа, беспокойство и религия).

Д. Альтман с сотр. (Altman et al., 1996) вообще разводят понятия аддикции (addiction) и зависимости (dependence), определяя их следующим образом: аддикция ограничивается экстремальным или психопатологическим состоянием когда потерян контроль над употреблением ПАВ. Зависимость отражает состояние нужды в ПАВ, чтобы функционировать нормальным образом. Зависимость часто ассоциируется с толерантностью и симптомами отмены и с аддикцией, как она определена выше. Толерантность, возбуждение, синдром отмены и тяга являются симптомами, которые могут сопровождать зависимость.

В.В. Шабалина (2006) обращает внимание, что у наркозависимых отмечаются спонтанные речевые паттерны, имеющие смысл управления со стороны. На этом основании автор делает вывод, что ощущение управляемости со стороны является одним из признаков психической зависимости, личностно-поведенческим компонентом ее когнитивной структуры. При этом в статье не проводится никаких параллелей (хотя бы терминологических) с феноменом психических автоматизмов Г.Г. Клерамбо. Кроме личностно-поведенческого компонента зависимости автор выделяет также личностно мотивационно-ценностный компонент, который заключается в представлении об объекте зависимости как ценности, и личностный эмоционально-волевой компонент, выражающийся в представлении о непреодолимости влечения к объекту зависимости.

Не остались в стороне от попыток понять сущность аддиктивных расстройств и представители психоаналитического направления. Следует отметить, что работы психоаналитиков в области аддиктологии внесли существенный вклад в понимание психологических причин возникновения и становления зависимости. (см. Психопатология..., 2000; Шайдукова, 2004).Современный психоанализ по отношению к аддиктивным расстройствам имеет определенную позицию, которую попытался сформулировать Э. Сэбшин (2000, С. 18): «Выдвинутое ранними исследователями-психоаналитиками предположение о том, что все случаи злоупотребления химическими веществами представляют собой регрессию на оральную стадию психосексуального развития, уступило место иной концепции, согласно которой большинство таких случаев имеет защитную и адаптивную функции. Использование химических веществ может временно ... изменить регрессивное состояние, усиливая защиты Эго, направленное против мощных аффектов, таких как гнев, стыд и депрессия». Иными словами, зависимость от ПАВ можно рассматривать как адаптивное поведение, направленное на то, чтобы боль, вызванную аффектами, и на некоторое время повысить способность владеть собой и функционировать. Таким образом, именно психоаналитики первыми высказали идею о своеобразном «самолечении» аддиктивных пациентов с помощью ПАВ.

Источник

Егоров А.Ю. Перспективы лечения аддиктивных расстройств: теоретические предпосылки